Item 118 UE 5

1 - Rôles et compétences des différents professionnels de santé dans un projet de rééducation et de réadaptation

1.1 - Médecins

Le médecin a la responsabilité de prescrire ou de ne pas prescrire la rééducation. Il doit donc en connaître les indications, les contre-indications et les objectifs. La prescription suppose un diagnostic médical précis et des objectifs clairement énoncés. La réalisation de la rééducation a pour préalable l'établissement d'un programme.

1.2 - Auxiliaires médicaux

La législation distingue sept métiers de rééducation représentés par les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes, les psychomotriciens, les orthoptistes, les pédicures-podologues et les diététiciens. Toutefois, les psychologues, les assistants socio-éducatifs, les orthoprothésistes, les podo-orthésistes, les infirmiers et les aides-soignants sont d'autres auxiliaires médicaux susceptibles d'intervenir dans un programme de rééducation.

1.3 - Programmes de rééducation

Un programme de rééducation est adapté à chaque patient. Il est constitué de séances dont il faut définir le type, le nombre total et la fréquence. Ces paramètres confèrent au programme de rééducation son intensité et sa durée. Un programme de rééducation doit être suivi d'évaluation des résultats impliquant le médecin et les auxiliaires médicaux, s'adapter à l'évolution et à la survenue d'éventuelles complications.
Les programmes de rééducation simples impliquent la collaboration du médecin et d'un auxiliaire médical, kinésithérapeute ou orthophoniste essentiellement. Les programmes de rééducation simples sont réalisés en ambulatoire. L'encadré 7.1 Indications courantes d'un programme de rééducation simple (kinésithérapie ou orthophonie)

La rééducation des problèmes simples et courants d'orthopédie, de traumatologie, et de rhumatologie comme les conséquences de l'arthrose des membres, la pathologie rachidienne chronique, les pathologies périarticulaires, les entorses de cheville.
La lutte contre les conséquences de l'immobilité et du décubitus chez les personnes âgées.
L'utilisation de traitements physiques dans les pathologies bronchiques comme les bronchopneumopathies chroniques obstructives et bronchiolites.
Le suivi de pathologies neurologiques et de leurs séquelles dont celles des accidents vasculaires cérébraux.
Le traitement d'une incontinence urinaire de la femme.
La réalisation d'un bilan et la rééducation d'un bégaiement ou de troubles de l'articulation de l'enfant voire des troubles du développement plus complexes dans le cadre éventuel d'un retard scolaire.

regroupe les indications les plus courantes d'un programme de rééducation simple.
Les programmes de rééducation complexes nécessitent l'implication conjointe et la collaboration d'un médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation (MPR) et de plusieurs auxiliaires de rééducation. Les rôles du médecin spécialiste en MPR sont indiqués dans l'encadré 7.2 Rôles du médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation

Diagnostic, suivi médical et traitement des diverses conséquences et complications d'affections pourvoyeuses de handicap chronique.
Évaluation des éléments constitutifs du handicap (déficiences, limitations d'activités, restrictions de participation) pour prescription de rééducation complexe ou expertise.
Évaluation du pronostic et de la place de la rééducation.
Prescription et coordination d'actes complexes de rééducation.
Aide à l'orientation et à la réinsertion.
Coordination et suivi de la réadaptation.
Suivi médical au long cours des personnes handicapées.

Les auxiliaires de rééducation interviennent de façon coordonnée et collaborent aux soins de rééducation ainsi qu'à l'évaluation du patient dans le cadre du programme.

2 - Objectifs de rééducation et principales techniques mises en oeuvre par les professionnels de rééducation et de réadaptation

Les objectifs globaux de la rééducation peuvent être des objectifs de récupération anatomique ou fonctionnelle, d'entretien ou de compensation d'un handicap. Ils nécessitent d'aborder les différents déterminants du handicap - déficiences, limitation d'activités, défaut de participation - pour un patient donné, ainsi que les facteurs contextuels, environnementaux ou individuels aggravants. La rééducation peut avoir pour objectif de :

réduire des déficiences : la rééducation contribue à la guérison dans de très nombreuses situations : douleurs, déficit moteur, encombrement bronchique, troubles de déglutition… ; mais aussi à la récupération d'une désadaptation cardiaque ou d'une lésion neurologique limitée ;
réduire les conséquences des déficiences, limitations d'activité et restrictions de participation : lorsqu'une déficience n'est plus réductible, la fonction peut être améliorée ou même totalement restaurée grâce à la rééducation par l'entraînement de compensations et d'éventuels appareillages (par exemple, l'appareillage d'un amputé de membre inférieur permettant la marche et la course à pied).

2.1 - Massokinésithérapie

2.1.1 - Indications

La douleur.
Les Sdèmes et troubles trophiques.
Les raideurs articulaires.
La faiblesse musculaire.
L'altération de la commande motrice.
Les troubles du tonus musculaire.
Les troubles sensitifs.
L'instabilité articulaire.
Les gênes aux déplacements.
L'intolérance à l'effort.
Les gênes à la préhension.
L'encombrement bronchique.
Les troubles vésicosphinctériens.

En outre, un décret paru en 2006 - (décret 2006-415 du 6 avril 2006) autorise les kinésithérapeutes à prescrire un certain nombre de dispositifs médicaux concernant notamment la prévention des escarres et la déambulation.

2.1.2 - Principales techniques

Les massages : on distingue les pressions glissées superficielles ou profondes, les pressions statiques utilisées dans les contractures musculaires, le massage transverse profond pour le traitement de certaines tendinites et le drainage lymphatique.
Les techniques d'entretien ou de récupération d'amplitudes articulaires : il s'agit de postures ou de mobilisations articulaires (à bien distinguer des manipulations articulaires non autorisées dans l'arsenal thérapeutique habituel, qui consistent à entraîner une articulation au-delà de son amplitude physiologique) :
- postures consistant au maintien d'une articulation dans une position prolongée ;
- mobilisations actives autant que possible par le patient en l'absence de troubles moteurs ;
- mobilisations passives : soit manuelles effectuées par le masseur-kinésithérapeute, soit mécanisées par des robots « arthromoteurs ».
L'entretien ou le renforcement musculaire : il nécessite évidemment une contraction musculaire active de la part du patient et doit se faire contre résistance (pesanteur, résistance manuelle ou mécanisée). Parmi les principales techniques, on distingue le renforcement isométrique qui se fait sans déplacement articulaire (très utilisé), le renforcement isotonique, contre charge constante, et le renforcement isocinétique, à vitesse constante (surtout en pathologie du sport).
Renforcement de la sensibilité proprioceptive : il fait appel à des exercices en contraintes articulaires sans le contrôle visuel.
Réentraînement à l'effort. il fait appel à différents exercices (principalement endurance) adaptés aux capacités du patient et évolutifs.
Techniques sensorimotrices et de contrôle des mouvements anormaux utilisées en neurologie centrale.
Techniques de drainage respiratoire.
Biofeedback : utilisation d'instrument permettant de renforcer la conscience du mouvement exercé par un signal sonore ou visuel.
Physiothérapie : il s'agit des traitements par les agents physiques :
- électrostimulation soit pour électrostimulation musculaire dans un but de renforcement ou dans un but fonctionnel, soit stimulation électrostimulation transcutanée (TENS) dans un but antalgique ;
- ultrasons ;
- chaleur et cryothérapie ;
- kinébalnéothérapie : rééducation en immersion qui, en allégeant le poids du corps, a un effet antalgique, permet une mise en charge partielle de fractures ou d'articulations instables et facilite le mouvement en cas de paralysie.

2.2 - Ergothérapie

2.2.1 - Indications

Pertes d'autonomie dans l'environnement quotidien, liées à des limitations d'activités physiques ou cognitives :

troubles de la préhension ;
troubles de la locomotion ;
troubles des fonctions supérieures (mémoire, praxie, fonctions exécutives, expression, communication).

2.2.2 - Principales techniques

Entraînement par activités diverses, professionnelles, domestiques, artisanales, ludiques (jeux sérieux), d'expression, de communication, proches de la vie quotidienne.
Appareillage transitoire à visée fonctionnelle.
Confection et mise à disposition d'aides techniques et d'assistances technologiques nécessaires notamment à la communication.
Aménagement de l'environnement. L'ergothérapeute a un rôle important dans les conseils pour l'aménagement de l'environnement, aussi bien domestique qu'urbain, d'une personne handicapée pour diminuer les restrictions de participation. Il peut s'agir de modifications d'emplacement ou de type de mobilier, de la réalisation de travaux (élargissement de porte, suppression de marche, changement de revêtements de sol…) et l'aménagement domotique pour des personnes lourdement handicapées.
Éducation.

2.3 - Orthophonie - Indications

Les principaux troubles nécessitant la rééducation orthophonique diffèrent selon l'âge. Ce sont :

les troubles de la voix (dysphonie) ;
les troubles de l'articulation (dysarthrie) ;
les troubles du langage qu'il soit parlé ou écrit ;
les troubles de la communication dans leurs aspects non langagiers ;
les difficultés d'intégration scolaire ;
les troubles de déglutition.

3 - Règles générales des modalités de prescription de la rééducation

3.1 - Objectifs thérapeutiques

Le besoin de rééducation ne repose pas sur un simple diagnostic mais sur l'évaluation des déficiences et de leur retentissement, limitations d'activité et restrictions de participation. Ainsi, l'évaluation des besoins conduit le médecin à :

établir les objectifs thérapeutiques avec le patient ;
prescrire une rééducation ;
choisir la modalité ou le champ sanitaire de prise en charge :
- rééducation externe le plus souvent pour la plupart des pathologies nécessitant une rééducation simple ou en relais de l'hospitalisation,
- hospitalisation spécialisée dans les situations les plus complexes (exemple après un AVC sévère) en MPR : soit hospitalisation complète soit hospitalisation de jour.

Le choix des objectifs prend en compte les besoins et les aspirations de la personne. Ainsi, un diagnostic d'arthrose de genou ne conduit pas nécessairement à la prescription de kinésithérapie. Ce sont la constatation clinique de certaines déficiences (flessum, amyotrophie, douleurs ou instabilité), la plainte du malade qui est souvent de l'ordre de la limitation d'activité (réduction du périmètre de marche, difficulté pour se relever d'un siège bas) ou des restrictions de participation (difficultés à assumer ses obligations professionnelles) et la réponse aux autres thérapeutiques qui conduiront à décider de la prescription de la rééducation et détermineront le choix des outils d'évaluation.

3.2 - Modalités de prescription

3.2.1 - Prescription de massokinésithérapie

La prescription de massokinésithérapie doit comporter :

les coordonnées complètes du prescripteur ;
la date ;
le nom et le prénom du patient ;
la nature de la prescription : « massokinésithérapie » ;
l'indication médicale de la massokinésithérapie
l'intitulé « kinébalnéothérapie » ou « rééducation en piscine » si cette technique est indiquée ;
les éventuelles contre-indications (par exemple électrostimulation) ;
la mention « À domicile » si nécessaire ou avec transport sanitaire assis ou couché le cas échéant ;
la mention « Accident de travail » si besoin (comme pour toute ordonnance).

Si le traitement est lié à une affection de longue durée (ALD), il faut utiliser la zone adéquate de l'ordonnance bizone.
Si la rééducation doit être effectuée tous les jours, c'est-à-dire pour des problèmes respiratoires, dimanche et jours fériés inclus, il faut le préciser.
Il est conseillé d'associer à l'ordonnance un courrier précisant le diagnostic et tous les éléments du contexte clinique nécessaires.
L'indication du nombre et de la fréquence des séances de massokinésithérapie sur l'ordonnance n'est pas obligatoire. Le nombre de séances de massokinésithérapie peut être établi par le masseur-kinésithérapeute.
Le masseur-kinésithérapeute adresse un bilan au prescripteur à la fin du programme de rééducation.

3.2.2 - Cas particulier de la rééducation massokinésithérapique couverte par un référentiel de la Haute Autorité de santé

Des référentiels validés par la HAS déterminent, pour quatorze indications de rééducation, le nombre de séances de massokinésithérapie prises en charge par l'assurance maladie au-delà duquel une demande d'accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement (tableau 7.1). Les autres situations ne sont pas soumises à une demande d'accord préalable.

Tableau 7.1 : Indications de massokinésithérapie couvertes par un référentiel de la Haute Autorité de santé (à titre indicatif).

Indications de rééducation	Nombre de séances avant accord préalable	Demande d'accord préalable
Entorse externe récente de la cheville	1 à 10 séances	À partir de la 11e séance
Arthroplastie de hanche par prothèse totale	1 à 15 séances	À partir de la 16e séance
Arthroplastie du genou par prothèse totale ou unicompartimentaire	1 à 25 séances	À partir de la 26e séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou	1 à 40 séances	À partir de la 41e séance
Libération du nerf médian au canal carpien	-	Dès la 1re séance
Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie	1 à 15 séances	À partir de la 16e séance
Réinsertion et/ou suture d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct	1 à 50 séances	À partir de la 51e séance
Prise en charge d'une lombalgie commune	1 à 15 séances pour une série d'actes	À partir de la 16e séance ou à partir de la 31e séance si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents
Prise en charge d'une cervicalgie commune	1 à 15 séances pour une série d'actes	À partir de la 16e séance Ou à partir de la 31e séance si 30 séances pour cervicalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents
Après fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras	1 à 25 séances	À partir de la 26e séance
Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adulte	1 à 30 séances pour une série d'actes	À partir de la 31e séance
Après fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus	1 à 30 séances	À partir de la 31e séance
Dans le cadre d'un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique	1 à 10 séances	À partir de la 11e séance
Dans le cadre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée	1 à 25 séances	À partir de la 26e séance

Source : HAS. Accord préalable et actes de massokinésithérapie (www.ameli.fr).Si nécessaire, il reste possible d'étendre le nombre de séances prises en charge par l'assurance maladie. Quelques séances avant d'atteindre la limite déterminée par le référentiel, le masseur-kinésithérapeute effectue un bilan. S'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire, il en informe le prescripteur.
À la suite de cette concertation, le masseur-kinésithérapeute peut faire une demande d'accord préalable auprès du service médical de l'assurance maladie, en joignant la prescription (ou sa copie) et l'argumentaire qu'il aura établi pour motiver cette demande de prise en charge des séances supplémentaires. Une non-réponse du contrôle médical à la demande d'accord préalable sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement. En cas de refus, celui-ci est notifié au patient par sa caisse d'assurance maladie. Le masseur-kinésithérapeute en est également informé.

3.2.3 - Prescription d'orthophonie

La prescription d'orthophonie débute par une demande de bilan. La prescription du bilan d'orthophonie est accompagnée si possible, des motivations de la demande et de tout élément susceptible d'orienter la recherche de l'orthophoniste.
Deux types de prescriptions de bilans peuvent être demandés : un bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire ; un bilan orthophonique d'investigation.

Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire : à l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur ; si des séances de rééducation sont nécessaires, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine ; sauf contre-indication médicale, l'orthophoniste établit une demande d'entente préalable.
Bilan orthophonique d'investigation : à l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l'orthophoniste ; le prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique ; l'orthophoniste établit une demande d'entente préalable.

À la fin du traitement, une note d'évolution est adressée au prescripteur.

3.3 - Arrêt de la rééducation

3.3.1 - Circonstances d'arrêt de la rééducation

L'arrêt de la rééducation comme tout traitement est un acte réfléchi. Lorsque les objectifs ont été clairement définis avec le patient et les auxiliaires de rééducation, l'arrêt de la rééducation ou la poursuite de celle-ci sont aisément prononcés.
L'arrêt est logique :

lorsque les objectifs sont atteints ou que le patient est devenu asymptomatique ;
lorsque les objectifs ne sont pas atteints parce que :
- la prescription n'était pas adaptée : la rééducation n'est pas solution,
- la rééducation est mal tolérée et n'est donc finalement pas adaptée, même bien faite,
- le patient n'est pas coopérant.

Parfois, les techniques de rééducation doivent être modifiées.

3.3.2 - Rééducation d'entretien

Dans certaines situations, une rééducation d'entretien par un professionnel est nécessaire. Il s'agit bien là de rééducation comme par exemple, en cas de forte spasticité d'un malade hémiplégique ou paraplégique. La rééducation d'entretien nécessite alors habituellement un rythme de deux séances par semaine.
Le plus souvent, il faut pouvoir proposer un auto-entretien plutôt qu'un entretien médicalisé. Le masseur-kinésithérapeute apprend au patient un programme d'exercices personnels pour pérenniser les résultats obtenus aussi bien dans les pathologies chroniques de l'appareil locomoteur que dans les pathologies neurologiques si celles-ci ne sont pas trop sévères ou que les troubles cognitifs ne l'empêchent pas. Il s'agit par exemple, de la lombalgie chronique ou de l'hémiplégie peu spastique.
Les programmes d'auto-rééducation doivent être simples et ne comprendre qu'un nombre limité d'exercices. L'intérêt de ces programmes doit être expliqué au patient avec conviction par le médecin et le masseur- kinésithérapeute au besoin à plusieurs reprises.
La prescription discontinue de courtes séries de séances (10 à 15) peut être justifiée :

pour retrouver un niveau fonctionnel précédent mais qui s'est détérioré au fil du temps ;
pour réviser la qualité technique des exercices effectués par un patient dans son programme d'auto-entretien.

Les activités physiques encadrées par un éducateur sportif spécialisé sont parfois proposées comme alternatives ou complément d'une rééducation d'entretien.