Item 219 UE VIII

1 - Connaître les manifestations articulaires et osseuses de l'hémochromatose génétique HFE

Le tableau typique de l'hémochromatose associant une mélanodermie, un diabète sucré, une cirrhose, une cardiomyopathie est rare. En effet, avec la diffusion du dépistage familial et le développement des dosages biologiques et des bilans de santé, la maladie est généralement dépistée avant les complications viscérales. Néanmoins, les manifestations ostéoarticulaires ont la particularité d'être fréquemment révélatrices de la maladie, notamment les douleurs articulaires qui sont parmi les manifestations cliniques les plus fréquentes et les plus invalidantes après l'asthénie.

1.1 - Manifestations articulaires

Les manifestations articulaires de l'hémochromatose génétique (HG) sont fréquentes (deux tiers des patients) et font souvent partie, avec l'asthénie inexpliquée, des premières manifestations de l'affection.
Elles sont inaugurales dans près d'un tiers des cas, mais très souvent négligées, entraînant un retard de diagnostic de plusieurs années. La raison de ce retard diagnostique tient au fait que les manifestations articulaires de l'HG peuvent apparaître assez communes puisque, globalement, la maladie entraîne des lésions d'arthrose et/ou un rhumatisme à pyrophosphate de calcium (PPC).
Néanmoins, certaines particularités doivent faire évoquer le diagnostic d'HG et notamment la survenue d'arthrose ou d'un rhumatisme à PPC plus précocement qu'à l'accoutumée.
Il est important de les reconnaître car poser le diagnostic aboutit à la mise en place d'un traitement par saignées qui prévient les complications viscérales graves de la maladie (cirrhose et carcinome hépatocellulaire, diabète, insuffisance cardiaque).

1.1.1 - Quand doit-on penser à une arthropathie hémochromatosique ?

Arthrose ou rhumatisme à PPC à un âge plus jeune qu'à l'accoutumée (moins de 50 ans).
Arthrose à des sites habituellement préservés par l'arthrose " primitive ", sans contexte post-traumatique
– articulations métacarpophalangiennes (notamment MCP 2 et 3) (+++) ;
– chevilles ;
– poignets ;
– épaules (omarthrose centrée, sans rupture de la coiffe des rotateurs).

1.1.2 - Formes cliniques

Formes localisées : classique signe de la " douleur à la poignée de main " (atteinte des MCP 2 et 3).
Plutôt arthralgies d'effort, raideur douloureuse limitant les mouvements. Aspect peu inflammatoire tant cliniquement qu'en échographie.
Les épanchements articulaires sont plus rares que dans le rhumatisme à PPC classique et le liquide généralement peu inflammatoire sauf en cas de réelle poussée microcristalline avec mise en évidence intra-articulaire des microcristaux de pyrophosphate de calcium.
En plus des articulations suscitées, il existe fréquemment (comme dans les formes classiques d'arthrose ou de rhumatisme à PPC) une atteinte des hanches et des genoux.
Le retentissement est grave puisque le risque d'avoir une prothèse articulaire est multiplié par 9 à la hanche par rapport à la population générale et dans une moindre mesure au genou et à la cheville. Leur mise en place est aussi plus précoce.
Dans un certain nombre de cas, le tableau est celui d'une polyarthrite inflammatoire et destructrice, parfois difficile à différencier d'un autre rhumatisme inflammatoire et notamment d'une polyarthrite rhumatoïde. Il existe des associations des deux maladies.

1.1.3 - Imagerie

En radiologie conventionnelle, l'atteinte articulaire de l'HG est proche de celle du rhumatisme à cristaux de pyrophosphate de calcium avec ou sans CCA. L'association des rhumatologues européens (EULAR) signale bien l'HG comme cause de rhumatisme à PPC.
Les signes les plus caractéristiques concernent tout particulièrement l'atteinte des MCP 2 et 3 : ostéophyte très particulier en " hameçon " au niveau de la tête métacarpienne, pincement articulaire.
Signes d'arthropathie chondrale et sous-chondrale sur des articulations peu touchées par l'arthrose, avec des géodes cerclées par une condensation et disposées en " chapelet " dans la zone osseuse sous-chondrale, des ostéophytes à extrémité arrondie.
Chondrocalcinose articulaire (fig. 24.1).

Fig. 24.1. Hémochromatose.
Arthropathie des articulations métacarpophalangiennes d'allure mixte, destructrice (pincement de l'interligne articulaire et géodes sous-chondrales) et constructrice (condensation osseuse et ostéophytose périphérique). A. Radiographie de la main de face. B. Cliché centré sur les articulations métacarpophalangiennes.

1.2 - Manifestations osseuses

Les surcharges en fer sont responsables d'une perte osseuse. C'est le cas de l'HG mais également des thalassémies.
Dans l'HG, les études les plus récentes montrent une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et une augmentation du risque fracturaire.
Les facteurs classiques d'ostéoporose ne sont pas retrouvés dans cette population plutôt jeune et les hypothèses anciennes la reliant à un hypogonadisme n'ont plus lieu d'être puisque l'hypogonadisme est à l'heure actuelle inexistant dans la plupart des cas, la maladie étant détectée plus tôt.
La prévalence de l'ostéoporose dans l'HG est estimée à environ 30 % et la prévalence des fractures à 20 % (bien que ce dernier chiffre soit moins bien étayé).
La recherche de l'HG comme cause d'ostéoporose en l'absence d'autre étiologie évidente est justifiée, particulièrement chez les sujets jeunes, femme ou homme.

2 - Diagnostic de l'hémochromatose génétique

2.1 - Recherche de signes de surcharge en fer en dehors des manifestations ostéoarticulaires

Fatigue chronique (+++).
Signes hépatiques (hépatomégalie, cytolyse).
Mélanodermie.
Signes pancréatiques (y compris diabète), cardiaques.
Insuffisance hypophysaire, gonadique.

2.2 - Dosage de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine

Toute surcharge en fer entraîne une hyperferritinémie, mais toutes les hyperferritinémies ne correspondent pas à des surcharges en fer.

Il faut éliminer les causes classiques d'hyperferritinémie sans surcharge viscérale :

syndrome métabolique, complet ou non (hors hépatosidérose dysmétabolique) ;
consommation régulière d'alcool, excessive ou non ;
inflammation ;
cytolyse.

Le dosage du coefficient de saturation de la transferrine (Cs) est indispensable au diagnostic, couplé à celui de la ferritine. Dosé le matin à jeun et si possible en s'abstenant de boissons alcoolisées plusieurs jours avant, il peut être renouvelé une deuxième fois en cas de doute :

hyperferritinémie : ferritine > 300 µg/l chez l'homme et > 200 µg/l chez la femme ;
Cs = 45 % : écarte une l'hémochromatose HFE : avant tout, le syndrome métabolique, cause la plus fréquente d'hyperferritinémie, qui peut s'accompagner soit de l'absence de surcharge en fer soit d'une surcharge très modérée (dite hépatosidérose dysmétabolique) ; éliminer aussi un syndrome inflammatoire (CRP) ;
Cs > 45 % et le plus souvent > 60 % : envisager l'hémochromatose HFE, la recherche génétique est indiquée.
Ne pas oublier que l'augmentation peut être atténuée voire masquée chez la femme non ménopausée en raison des pertes sanguines mensuelles.

3 - IRM hépatique

Elle permet d'authentifier et de quantifier la surcharge viscérale en fer (au niveau du foie dans le cadre de l'HG) sans avoir à réaliser une ponction-biopsie hépatique (PBH). Elle n'est cependant indiquée pour estimer la surcharge que dans les situations ou le diagnostic reste incertain, ou lors de l'intrication de plusieurs facteurs confondants (patient homozygote C282Y HFE présentant un syndrome métabolique et une consommation excessive d'alcool...).

4 - Recherche du variant C282Y du gène HFE

À réaliser, après accord signé du patient en cas d'augmentation (confirmée sur un deuxième prélèvement sanguin) du Cs et, a fortiori, en cas d'augmentation conjointe du Cs et de la ferritinémie.

Seuls les patients homozygotes pour le variant C282Y sont susceptibles de développer une surcharge en fer significative dans le cadre de l'HG HFE.

4.1 - Stades de la maladie et conduite à tenir

4.1.1 - Classification

Stade 0 : absence d'expression clinique ou biologique.
Stade 1 : augmentation isolée du taux de Cs à 45 %. En pratique, il est le plus souvent supérieur à 60 % chez l'homme et 50 % chez la femme.
Stade 2 : stade 1 + augmentation de la ferritine au-delà de 300 µg/l chez l'homme et 200 µg/l chez la femme, mais sans aucun signe clinique.
Stade 3 : stade 2 + diminution de la qualité de vie liée à l'asthénie, l'hypogonadisme, les arthropathies.
Stade 4 : stade 2 + compromission du pronostic vital liée à une cirrhose (avec risque de carcinome hépatocellulaire), un diabète insulinodépendant, une cardiomyopathie.

4.1.2 - 2. Conduite à tenir

Stades 0 et 1

Il n'y a pas d'élévation de la ferritinémie. Aucun examen complémentaire systématique n'est recommandé en dehors de la mesure de la ferritinémie et du Cs. Un examen clinique soigneux est nécessaire à la recherche d'une asthénie, d'une mélanodermie, de douleurs articulaires, d'antécédents familiaux. Une simple surveillance est proposée (tous les 1 à 3 ans en fonction de l'âge et du sexe).

Stades 2, 3 et 4

En plus de l'examen clinique et du bilan martial, les explorations se focalisent sur quatre organes :

foie : transaminases et échographie hépatique en cas d'hépatomégalie clinique ou d'élévation des transaminases. S'il existe une hypertransaminasémie ou une hépatomégalie ou une ferritinémie supérieure à 1 000 µg/l, une ponction-biopsie hépatique est indiquée, non pas pour faire le diagnostic (établi sur l'élévation des paramètres martiaux et l'étude génétique) mais pour déceler une éventuelle fibrose ou cirrhose. Les tests non invasifs de fibrose peuvent être proposés ;
gonades : chez l'homme, il faut rechercher d'une part des signes cliniques d'hypogonadisme et, d'autre part, doser la testostéronémie ;
os : une ostéodensitométrie est recommandée par la HAS, notamment en cas d'existence de cofacteurs d'ostéoporose tels que l'hypogonadisme, la ménopause ou une cirrhose ;
coeur : une échocardiographie est indispensable ;
pancréas : glycémie à jeun.

5 - Prise en charge des manifestations ostéoarticulaires de l'hémochromatose

Le principal traitement de l'hémochromatose génétique est représenté par les saignées régulières de manière à normaliser le taux de ferritine autour de 50 µg/l. Elles permettent de prévenir les complications viscérales graves de la maladie.

Malheureusement, elles sont peu efficaces sur les manifestations articulaires, dont le traitement est donc essentiellement symptomatique.

Il est fondamental d'assurer un suivi rhumatologique régulier de ces patients pour s'assurer de l'observance de ce traitement certes symptomatique mais le plus souvent efficace s'il est bien conduit et combiné.

La première étape consiste à proposer des traitements antalgiques de palier I ou de palier II, de façon systématique et suffisamment prolongée.
Les AINS (ou la colchicine) peuvent être utilisés ponctuellement en cas de crise aiguë, de manière limitée dans le temps et en tenant compte des comorbidités, de la fonction rénale et des autres traitements des patients (interactions médicamenteuses).
Les infiltrations articulaires sont souvent très efficaces.
Il ne faut pas négliger les mesures de kinésithérapie, d'ergothérapie (orthèses), de podologie...
Le traitement de l'ostéoporose de l'hémochromatose génétique ne diffère pas du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique ou masculine.

Légende :

Dans le respect de la Réforme du deuxième cycle des études médicales (R2C), les connaissances rassemblées sur ce site sont hiérarchisées en rang A, rang B et rang C à l'aide de balises et d'un code couleur :
Connaissances fondamentales que tout étudiant doit connaître en fin de deuxième cycle.
Connaissances essentielles à la pratique mais relevant d'un savoir plus spécialisé que tout interne d'une spécialité doit connaître au premier jour de son DES.
Connaissances spécifiques à un DES donné (troisième cycle).