Vascularites systémiques
Le terme vascularite regroupe un ensemble de pathologies hétérogènes caractérisées par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires ou veineux conduisant à une altération de la paroi vasculaire, entraînant souvent une nécrose des tissus irrigués. Il s’agit donc d’affections dont la symptomatologie dépend directement du type et du nombre de vaisseaux atteints par la maladie. On peut décrire les maladies selon la taille des vaisseaux, la pathogénie de la maladie ou l’histologie.
Établir une classification universelle est complexe et plusieurs critères peuvent être pris en compte :
Les vascularites secondaires peuvent avoir une cause infectieuse ou médicamenteuse (tableau 14.1). Elles peuvent aussi être secondaires à une autre maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, autres connectivites) ou à une néoplasie.
Tableau 14.1. 
Vascularites secondaires : principaux agents infectieux, toxiques et médicamenteux en cause (liste non exhaustive).
| Agents infectieux | Médicaments | |
|---|---|---|
| Bactéries | Streptocoque | AINS |
| Staphylocoque | β-lactamines | |
| Méningocoque | Minocycline | |
| Gonocoque | Sulfamides anti-infectieux et hypoglycémiants | |
| Haemophilus | Allopurinol | |
| Rickettsia | Hydantoïne | |
| Borrelia | Diurétiques (thiazidiques, furosémide, spironolactone) | |
| Mycobactéries | Sulfasalazine | |
| Virus | Hépatites A, B, C | Anti-TNFα |
| VIH | Hydroxyurée | |
| CMV | Méthotrexate | |
| EBV | Phénothiazine | |
| Parasites | Plasmodium | Diltiazem Aténolo Captopril |
| Toxiques | ||
| Cocaïne (liées au lévamisole associé +++) | ||
La nomenclature de Chapel Hill, révisée en 2012, s’est imposée comme le système de classification de référence. Les vascularites sont classées en fonction de la taille des vaisseaux atteints (tableau 14.2 et fig. 14.1).
Tableau 14.2. Nomenclature des vascularites adoptée par la conférence de consensus de Chapel Hill de 2012.
| Calibre de vaisseaux | Dénomination CCCH 2012 | Autre dénomination | |
|---|---|---|---|
| Gros calibre | Artérite à cellules géantes | Maladie de Horton | |
| Artérite de Takayasu | |||
| Moyen calibre | Périartérite noueuse | ||
| Maladie de Kawasaki | |||
| Petit calibre | Liées aux ANCA | Polyangéite microscopique | |
| Granulomatose avec polyangéite | Maladie de Wegener | ||
| Granulomatose éosinophilique avec polyangéite | Syndrome de Churg et Strauss | ||
| Liées aux dépôts de complexes immuns | Anticorps anti-membrane basale glomérulaire | Maladie de Goodpasture | |
| Vascularite cryoglobulinémique | |||
| Vascularite à IgA | Purpura rhumatoïde ou vascularite de Henoch-Schönlein | ||
| Petit calibre | Liées aux dépôts de complexes immuns | Vascularite urticarienne hypocomplémentémique (anti-C1q) | Syndrome de Mac Duffie |
| Calibre variable | Maladie de Behçet | ||
| Syndrome de Cogan | |||
| Touchant un organe | Le nom du système affecté est dans le nom de la maladie | Exemple : vascularite cutanée leucocytoclasique… | |
| Associées à une maladie systémique | Exemple : vascularite lupique, vascularite rhumatoïde… | ||
| D’étiologie probablement identifiée | Exemple : cryoglobulinémique liée au VHC, aortite syphilitique… | ||
| CCCH : conférence de consensus de Chapel Hill. | |||
Fig. 14.1. Description topographique en fonction du type de vaisseaux atteint des principales vascularites.
Les signes cliniques de vascularite sont polymorphes et dépendent du type de vaisseaux touchés. Cependant, les signes généraux, les signes musculosquelettiques, les lésions cutanées sont observées dans la plupart des vascularites. Un argument majeur pour évoquer un diagnostic de vascularite systémique est l’atteinte de plusieurs organes (maladies multisystémiques) dans un contexte de syndrome inflammatoire.
Les diagnostics différentiels principaux sont :
Les vascularites des petits et moyens vaisseaux s’accompagnent volontiers d’un purpura vasculaire.
Le purpura vasculaire aigu peut être :
Les principales caractéristiques cliniques, histologiques et biologiques par vascularite sont résumées dans le tableau 14.3.
Tableau 14.3. Principales caractéristiques des vascularites.
| Vascularite | Histologie | Terrain | Localisation | Atteintes caractéristiques, organes cibles | Anomalies biologiques |
|---|---|---|---|---|---|
| Vascularites des vaisseaux de gros calibre | |||||
| Artérite à cellules géantes | – Cellules géantes – Granulomes |
– Sujet âgé (> 50 ans) – 1 H/2 F |
– Territoire céphalique (+++) | – Céphalées bitemporales – Hyperesthésie du cuir chevelu – Claudication de la mâchoire – Pseudopolyarthrite rhizomélique associée – Œil : artérite oblitérante de l’artère ophtalmique ou de ses branches |
– Syndrome inflammatoire |
| Artérite de Takayasu | – Cellules géantes – Granulomes |
– Femme jeune (< 40 ans) – Surtout Asie du Sud-Est |
– Aorte | – Crosse aortique : • rétinopathie ischémique • complications neurologiques • atteinte axillo?subclavière (claudication et abolition des pouls aux membres supérieurs) – Aorte thoraco?abdominale : HTA rénovasculaire |
– Syndrome inflammatoire |
| Vascularites des vaisseaux de moyen calibre | |||||
| Périartérite noueuse | – Inflammation – Nécrose |
– Adulte (40–60 ans) – 1 H/1 F |
– Artères de moyen calibre, parfois artérioles – Anévrismes |
– Peau : livedo – Musculo?squelettique : arthromyalgies – Neurologique : mono? ou polyneuropathie – Rein : insuffisance rénale, HTA – Digestif |
– Syndrome inflammatoire – Marqueurs sériques de l’hépatite B |
| Maladie de Kawasaki | – Inflammation | – Enfant (+++) (< 5 ans) | – Artères de moyen calibre (coronaires +++) | – Syndrome adéno?cutanéo?muqueux fébrile – Cœur : coronarite (anévrismes coronaires), risque de mort subite |
– Syndrome inflammatoire |
| Vascularites des vaisseaux de petit calibre à ANCA | |||||
| Polyangéite microscopique | – Inflammation – Nécrose |
– Adulte (30–60 ans) – 1 H/1 F |
– Artérioles, veinules et capillaires disséminés | – Rein : glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire – Poumon : hémorragie alvéolaire – Musculo?squelettique – Digestif |
– Syndrome inflammatoire – ANCA anti?MPO (60 %) |
| Granulomatose avec polyangéite | – Granulome – Nécrose |
– Adulte (40–60 ans) – 1,5 H/1 F |
– Artérioles, veinules, capillaires et artères disséminés | – Rein : glomérulonéphrite nécrosante pauci?immune segmentaire et focale associée à une prolifération extracapillaire | – Syndrome inflammatoire – ANCA anti?PR3 (80 %) |
| Granulomatose éosinophilique avec polyangéite | – Inflammation (éosinophiles) – Nécrose – Granulome |
– Adulte (30–50 ans) – 1,5 H/1 F |
– Vaisseaux de petit calibre | – Poumon : asthme grave, infiltrats pulmonaires labiles – Rein : glomérulonéphrite – Vascularite systémique |
– Syndrome inflammatoire – Hyperéosinophilie sanguine – ANCA anti?MPO (30–40 %) |
| Vascularites des vaisseaux de petit calibre avec des complexes immuns | |||||
| Vascularite à IgA | – Inflammation – Dépôts d’IgA |
– Enfant (+++) – Adulte : 1,2 H/1 F |
– Artérioles, veinules, capillaires disséminés | – Peau : purpura vasculaire – Musculo?squelettique : arthralgies, arthrites – Digestif – Rein : néphropathie glomérulaire à dépôts mésangiaux d’IgA |
– Élévation des IgA sériques inconstante |
| Vascularite des cryoglobulinémies | – Inflammation – Absence de nécrose fibrinoïde dans la majorité des cas |
– Adulte | – Artérioles, veinules, capillaires disséminés | – Peau : purpura vasculaire – Rein : néphrite membrano?proliférative – Neurologique : neuropathie périphérique |
– Cryoglobulinémies mixtes type II (composant monoclonal) ou type III – Marqueurs sériques de l’hépatite C – Maladie auto?immune associée ou hémopathie lymphoïde B |
| Vascularites des vaisseaux de taille variable | |||||
| Maladie de Behçet | – Inflammation – Thrombose |
– Sujet jeune (20–40 ans) – 1 H/1 F – Méditerranéen, HLA?B5/B51 |
– Artères et veines de calibre variable, disséminées | – Aphtose bipolaire (orogénitale) – Thrombophlébites périphériques et/ou cérébrales – Peau : érythème noueux, pseudo?folliculite, phénomène de pathergie – Musculo?squelettique : arthromyalgies, arthrite – Neurologique : méningo?encéphalites, myélite |
– Syndrome inflammatoire très inconstant, présent surtout dans les formes vasculaires |
Devant une symptomatologie évocatrice d’une vascularite, il faut réaliser le bilan suivant plus ou moins complet selon les éléments cliniques d’orientation.
Il s’agit d’autoanticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Bien qu’ils aient été décrits au cours d’autres affections (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn…), leur spécificité pour le groupe des vascularites nécrosantes systémiques est très élevée, proche de 100 % (tableau 14.4).
Tableau 14.4. Cibles antigéniques et maladies associées aux ANCA.
| Aspect en IFI | Antigène cible | Maladies associées |
|---|---|---|
| c-ANCA | Protéinase 3 (PR3) | Granulomatose avec polyangéite Polyangéite microscopique |
| p-ANCA | Myéloperoxydase | Polyangéite microscopique Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Granulomatose avec polyangéite (environ 10 % des GPA) Glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immune Syndrome de Felty Lupus systémique |
| Cathepsine G | Rectocolite hémorragique Cholangite sclérosante primitive |
|
| Lactoferrine | Polyarthrite rhumatoïde Lupus systémique |
|
| IFI : immunofluorescence indirecte. | ||
La méthode initiale permettant la détection des ANCA est l’immunofluorescence indirecte sur des polynucléaires fixés dans l’alcool.
Deux types de fluorescence sont observés :
Dans un deuxième temps, l’identification des antigènes cibles des ANCA est pratiquée par des tests ELISA. Les deux principaux antigènes connus sont :
Bien qu’une positivité des anticorps puisse précéder une poussée de la maladie (surtout après une négativation sous traitement), il n’a jamais été montré de manière formelle que le titre d’ANCA était corrélé à l’activité clinique de la maladie.
Le bilan varie en fonction du type de vascularite suspecté ou diagnostiqué.
En cas de vascularite des gros vaisseaux, l’échographie des artères temporales est indiquée pour rechercher des signes compatibles avec une artérite à cellules géantes, sous la forme par exemple d’un halo hypoéchogène autour du vaisseau sur une portion de l’artère.
La tomographie par émission de positons, TEP-scan, semble prometteuse pour le diagnostic des vascularites des gros vaisseaux : dans l’artérite à cellules géantes, la TEP pourrait avoir une place dans le dépistage des atteintes des gros vaisseaux (aorte, artères des membres…) qui peuvent toucher jusqu’à 50 % des patients selon les séries. Néanmoins, l’artérite à cellules géantes pose en théorie le problème de la spécificité des images vasculaires chez des patients souvent âgés, les plaques athéromateuses pouvant capter le 18F-FDG. Par conséquent, cet examen ne doit pas être demandé systématiquement mais doit plutôt être réservé aux cas difficiles, notamment pour rechercher des signes d’artérite des gros troncs. Dans la maladie de Takayasu, l’âge précoce de survenue rend l’imagerie TEP plus spécifique. Les anomalies observées semblent plus précoces que celles du scanner ou de l’IRM, et diminuent sous traitement.
Pour le bilan des autres formes de vascularites et notamment les vascularites associées aux ANCA, le bilan de l’atteinte d’organes cibles comprend les explorations suivantes :
D’autres examens peuvent être indiqués en fonction de la présentation clinique (par exemple, examen ophtalmologique, endoscopies digestives en cas de signe d’appel).
Elle est souvent nécessaire (sauf si le tableau clinico-biologique est typique) :
Les vascularites sont des urgences thérapeutiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital et le pronostic fonctionnel des organes touchés, avec un risque de séquelles irréversibles : insuffisance rénale terminale, insuffisance respiratoire, neuropathie motrice déficitaire…
Le traitement est adapté à la sévérité de la maladie : toutes les vascularites systémiques sont traitées par corticothérapie à forte dose, et les plus sévères sont également traitées par immunosuppresseurs.
Un score pronostique a été proposé pour juger de la sévérité des vascularites systémiques et prédire la mortalité : le Five Factor Score. Celui-ci est fondé sur cinq items (tableau 14.5).
Tableau 14.5. Five Factor Score.
Un score à 0 est associé à un meilleur pronostic à long terme qu’un score > 0.
| Âge > 65 ans | (1 point) |
|---|---|
| Créatinine (sang) > 150 µmol/l dans un contexte d’atteinte rénale aiguë Si insuffisance rénale chronique préexistante, correspond à une élévation significative de la créatinine basale |
(1 point) |
| Atteinte digestive spécifique : atteinte digestive causée par la vascularite Douleurs abdominales importantes, angor mésentérique, ischémie mésentérique, hémorragie, perforation |
(1 point) |
| Cardiomyopathie : atteinte cardiaque causée par la vascularite | (1 point) |
| Absence d’atteinte ORL La présence d’une atteinte de la sphère ORL est paradoxalement un signe de bon pronostic et son absence, donc, un facteur de mauvais pronostic |
(1 point) |
| Source : Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, Mahr A, Mouthon L, Le Toumelin P; French Vasculitis Study Group (FVSG). The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore) 2011;90(1):19–27. |
|
Les objectifs du traitement sont :
La stratégie thérapeutique comprend les étapes suivantes :
la place d’une nouvelle classe thérapeutique, les bloqueurs du récepteur au C5a, qui ont démontré leur efficacité pour contrôler l’inflammation dans le cadre des vascularites associées aux ANCA et pouvant permettre une épargne cortisonique, reste encore à définir.Les mesures thérapeutiques complémentaires sont également un élément clé de la prise en charge :
Le cyclophosphamide ou le rituximab sont utilisés en traitement d’induction avec les corticoïdes avant un relais par un autre immunosuppresseur dans les formes sévères, notamment dans les granulomatoses avec polyangéite où la survie moyenne sans traitement est évaluée à 6 mois.
Rituximab (anti-CD20)
Le rituximab est validé comme traitement d’induction des vascularites à ANCA, pour lesquelles il représente une alternative au cyclophosphamide sans dispenser d’un traitement d’entretien. L’intérêt du rituximab en traitement d’entretien est aussi établi.
Le rituximab peut également être proposé dans les vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC, en cas d’échec du traitement antiviral ou de forme sévère. Le rituximab peut aussi être administré dans les cryoglobulinémies mixtes essentielles, sans que sa place en première intention ou en cas de maladie réfractaire ne soit parfaitement définie.
Tocilizumab (anticorps anti-récepteur à l’IL-6)
Cette biothérapie a une indication reconnue dans le traitement de l’artérite à cellules géantes, habituellement proposée chez les patients ayant présenté au moins une rechute de la maladie ou en cas de nécessité d’épargne cortisonique rapide.
Immunoglobulines intraveineuses
Les immunoglobulines peuvent être utiles comme traitement adjuvant, notamment en cas d’immunodépression sévère.
Les immunoglobulines intraveineuses sont indiquées dans la maladie de Kawasaki où elles diminuent l’incidence des anévrismes coronariens.
Échanges plasmatiques
Les échanges plasmatiques peuvent être proposés en cas d’insuffisance rénale sévère et en cas d’hémorragie alvéolaire sévère.
Dans la péri-artérite noueuse liée au VHB, l’association d’une brève corticothérapie, d’échanges plasmatiques et d’un traitement antiviral donne d’excellents résultats thérapeutiques.
Légende :
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