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Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique
La douleur est définie comme « une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d'un tel dommage » (International Association for the Study of Pain [IASP]).
La douleur résulte de quatre composantes :
La douleur aiguë est une douleur évoluant depuis moins de trois mois. Elle déclenche une démarche diagnostique qui permettra de préciser la présence d'une lésion sous-jacente.
Elle est liée le plus souvent à un mécanisme de nociception, désignant le système physiologique qui permet de détecter les stimulations susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme (nocere en latin = nuire). Sa finalité est de déclencher un ensemble de réflexes et de comportements protecteurs (réflexe de retrait, immobilisation de la région lésée, comportement d'évitement…). La douleur aiguë est donc un signal d'alarme, parfois utile pour détecter une lésion, mais qui doit être traitée le plus rapidement possible.
Une douleur chronique par définition dépasse trois mois.
Elle correspond à la douleur maladie, c'est-à-dire à une pathologie complexe, biopsychosociale. Elle est considérée comme inutile, c'est-à-dire dénuée de sa valeur d'alarme, et destructrice, souvent plurifactorielle, susceptible d'entraîner une dépression, nécessitant, à l'inverse de la douleur aiguë, une approche pluridimensionnelle somatique, psychique et sociale (fig. 10.1).
Fig. 10-1 : Caractère pluridimensionnel d'une douleur chronique.
Source : Boureau F. Contrôlez votre douleur. Paris : Payot ; 2004.
Fig. 10-2 : Le cercle vicieux de la douleur.
Source : Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain : a state of the art. Pain 2000 ; 85 : 317-32.
Tableau 10.1 : Comparaison des douleurs nociceptives, neuropathiques et nociplastiques.
| Nociceptive | Neuropathique | Nociplastique | ||
|---|---|---|---|---|
| Origine | Nocicepteur | Lésion du SNC ou du SNP | Anomalie du mécanisme de la douleur : sensibilisation centrale ou perte des contrôles descendants Déconnexion corps-cerveau | |
| Début | Dès l'agression | Souvent retardé | Non identifié | |
| Caractéristiques | Variables Pulsatiles Lancinantes | Brûlure Décharges électriques Démangeaisons, picotements, sensations non douloureuses | Diffus Non systématisé Caractères neuropathiques possibles | |
| Signes associés | Anxiété, signes associés selon durée | Anxiété, signes associés selon durée | Troubles du sommeil, somnolence Fatigue, problème de concentration Anxiété, dépression | |
| Topographie | Locorégionale Site de l'agression | Systématisation neurologique (en aval de la lésion) | Diffuse (fibromyalgie) Centrée sur un organe (colopathie, cystalgie, précordialgies…) | |
| Rythmicité | Facteur déclenchant Horaire mécanique ou inflammatoire | Variable Spontanée ou déclenchée | Constante, avec poussées | |
| Examen neurologique | Normal | Troubles sensitifs Hypo-/hyperalgésie Dysesthésies, allodynie | Normal | |
| Évolution | Aiguë ou chronique | Chronique | Chronique | |
| Traitement | Antalgiques Traitement de la cause | Psychotrophes : antiépileptiques, antidépresseurs Prise en charge combinée (biopsychosociale) | Prise en charge globale, approche physique, modulateurs de la douleur |
Une douleur inflammatoire est souvent une douleur nocturne (mais une douleur nocturne peut être aussi d'origine mécanique, par exemple chez les lombalgiques). Une douleur d'horaire inflammatoire est une douleur qui s'installe en deuxième partie de la nuit, qui est responsable d'un dérouillage d'une durée prolongée le matin et qui tend à s'estomper dans la journée (tableau 10.2).
Tableau 10.2 : Comparaison des douleurs mécanique et inflammatoire.
| Douleur mécanique | Douleur inflammatoire |
|---|---|
| Le jour | La nuit Notion de réveil nocturne |
| Soir > matin | Matin au réveil > soir Notion de dérouillage matinal prolongé (> 45 min) |
| Survenue à l'activité Soulagement par le repos | Survenue au repos Amélioration à l'activité |
| Caractère positionnel | Non positionnel |
Le message nociceptif résulte de la mise en jeu de terminaisons libres amyéliniques constituant des arborisations dans les tissus cutanés, musculaires et articulaires ainsi que dans les parois des viscères. Les fibres transmettant les messages nociceptifs induits sont les fibres A´ et C. Ce sont des fibres fines, faiblement myélinisées. Elles gagnent les couches superficielles de la colonne dorsale de la moelle (couches 1 et 2) ; elles favorisent la libération de neurotransmetteurs de la douleur : substance P, CGRP (peptide relié au gène calcitonine), etc. (fig. 10.3).
Fig. 10-3 : Les voies de transmission du message nociceptif.
Pour évaluer la douleur, la démarche diagnostique repose sur la définition du type de douleur (aiguë ou chronique, nociceptive, neuropathique ou mixte), la connaissance des mécanismes générateurs de la douleur et sur l'intensité de la douleur.
Pour connaître l'intensité de la douleur, on utilise les échelles unidimensionnelles estimant la douleur de façon globale.
Échelle numérique (EN)
Il s'agit d'une règle permettant au patient de donner une note de 0 à 10 ou 100. La note 0 est définie par « Douleur absente » et la note maximale 10 ou 100 par « Douleur maximale imaginable ». C'est l'échelle qu'il faut privilégier.
Échelle visuelle analogique (EVA)
Il s'agit d'une règle formée d'une ligne horizontale de 100 mm orientée de gauche à droite, allant de « Douleur absente » ou « Pas de douleur » (extrémité gauche) à « Douleur maximale imaginable » (extrémité droite). Le patient répond en traçant une croix sur la ligne entre les deux extrémités.
La distance entre la position du trait et l'extrémité « Douleur absente » sert d'indice numérique pour le traitement des données. La mesure s'effectue au millimètre près. Ce type d'échelle est surtout utile en recherche, ou en postopératoire.
Échelle verbale simple (EVS)
L'échelle visuelle simple est constituée par cinq items, cotée : 0 : Absente ; 1 : Faible ; 2 : Modérée ; 3 : Intense ; 4 : Extrêmement intense.
Ces trois échelles sont reproductibles.
Les échelles multidimensionnelles font appel à des questionnaires.
Questionnaire douleur Saint-Antoine ou
C'est le plus communément utilisé en France. C'est l'adaptation française du questionnaire de la douleur de McGill (McGill Pain Questionnaire).
Échelles comportementales
Les échelles comportementales peuvent appréhender le retentissement de la douleur sur le comportement quotidien : échelle QCD ou questionnaire concis de la douleur.
Échelles psychométriques
Elles apprécient le retentissement psychologique, c'est-à-dire l'anxiété ou la dépression. Le plus utilisé est le questionnaire HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).
L'intérêt d'une consultation multidisciplinaire de la douleur est d'évaluer la douleur dans ses composantes somatique et émotionnelle mais aussi d'évaluer son retentissement. Pour ce faire, on peut envisager des consultations pluridisciplinaires où interviennent plusieurs acteurs (somaticiens, médecins de la douleur, psychiatres, psychologues, psychomotriciens…), afin de connaître et de prendre en charge toutes les dimensions de la douleur, notamment chronique en aidant le médecin traitant face à des difficultés diagnostiques ou thérapeutiques. Elle doit se faire en lien avec le médecin généraliste ou spécialiste du patient.
L'analyse des caractéristiques de la douleur (aiguë/chronique, excès de nociception/neuropathique, mécanique/inflammatoire, dysfonctionnelle) permet de dessiner une stratégie de prise en charge.
Les traitements non pharmacologiques peuvent se décomposer en trois grandes catégories :
Les traitements pharmacologiques peuvent se décomposer en deux catégories également :
Une proposition alternative, fondée sur le mécanisme d'action des traitements, a été faite en 2010 (tableau 10.3). Elle doit être considérée comme encore préliminaire mais permet cependant une classification plus fonctionnelle que la version antérieure de l'OMS.
Tableau 10.3 : Classification de Beaulieu des médicaments de la douleur.
| Mécanisme d'action | Catégorie d'antalgiques | Molécule | Indication |
|---|---|---|---|
| Antalgique antinociceptif | Non opioïdes | Paracétamol AINS | Douleurs nociceptives |
| Opioïdes | Codéine Morphiniques | ||
| Antalgique mixte antinociceptif et modulateur des contrôles descendants inhibiteurs | Tramadol | Tramadol (Topalgic®, Contramal®, Ixprim®, Zaldiar®, etc.) | Douleurs mixtes nociceptives et neuropathiques |
| Tapentadol | Tapentadol (Palexia®) | ||
| Antalgique modulant les contrôles descendants inhibiteurs | Antidépresseurs tricycliques | Amitriptyline (Laroxyl®) | Douleurs neuropathiques |
| Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénalise | Duloxétine (Cymbalta®) Venlafaxine (Effexor®) | ||
| Antalgique antihyperalgésique | Antagoniste NMDA | Kétamine | Douleurs neuropathiques centrales Situation d'hyperalgésie |
| Antiépileptique | Gabapentine (Neurontin®) Prégabaline (Lyrica®) Lamotrigine (Lamictal®) | ||
| Néfopam | Néfopam (Acupan®) | ||
| Antalgique modulant la transmission et la sensibilisation périphérique | Anesthésiques locaux | Xylocaïne | Douleurs neuropathiques périphériques |
| Antiépileptiques | Carbamazépine (Tégrétol®) Oxcarbazépine (Trileptal®) Topiramate (Epitomax®) | ||
| Capsaïcine | Capsaïcine (Qutenza®) |
Dans la douleur chronique, la prise en charge du symptôme douloureux nécessite une vision globale intégrant rééducation, prise en charge psychologique et évaluation de l'environnement professionnel, familial et social du patient. Cela permet de lutter contre le cercle vicieux de la douleur et aide à repositionner le patient dans ses objectifs de vie (fig. 10.4). Il est important de comprendre que la douleur est une expérience globale, notamment lorsqu'elle est chronique, et que les médicaments seuls ne peuvent être efficaces.
Fig. 10-4 : La prise en charge globale de la douleur.
