Infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte
Les infections ostéoarticulaires sont graves et leur prise en charge est urgente et hospitalière.
Ces éléments sont décrits dans le tableau 11.1.
Tableau 11.1. Principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires selon le terrain.
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Nouveau-né et enfant |
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, entérobactéries, Haemophilus influenzae, Kingella kingae |
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Toxicomanie intraveineuse et immunodépression |
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, anaérobies, BGN dont Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans |
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Drépanocytose |
Salmonella sp., Haemophilus influenzae, pneumocoque |
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Contact avec des animaux |
Pasteurellose, brucellose, staphylocoques, anaérobies, Streptobacillus, borréliose (Lyme) |
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Infection sur matériel* |
Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase négative, streptocoques, BGN, Streptococcus pyogenes, anaérobies (Cutibacterium acnes) |
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Infection après gestes locaux** |
Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase négative, BGN, streptocoques |
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Pied diabétique |
Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase négative, Streptocoques pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies, entérocoques, entérobactéries |
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* Prothèse articulaire, chirurgie du rachis. ** Injection rachidienne ou intra-articulaire de corticoïdes, cathéter veineux, hémodialyse, etc. BGN : bacilles à Gram négatif. |
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Des recommandations récentes de prise en charge sont disponibles pour l’arthrite septique (2020, SFR [Société française de rhumatologie], SPILF [Société de pathologie infectieuse de langue française], SOFCOT [Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique]) ainsi que pour les spondylodiscites infectieuses (2022, SPILF).
Une spondylodiscite est l’infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents. Le diagnostic est souvent retardé (délai moyen d’un mois par rapport au début des symptômes). La spondylodiscite infectieuse est une urgence diagnostique.
Tout doit être mis en œuvre pour isoler le germe afin de guider le choix de l’antibiothérapie.
Comme pour les infections articulaires, deux voies d’inoculation sont possibles :
Les spondylodiscites infectieuses à pyogènes représentent 20 % des infections ostéoarticulaires. Elles touchent le plus souvent des patients de sexe masculin (70 % des cas) après 50 ans (âge moyen de 60 ans) et ceux immunodéprimés (alcoolisme, diabète, néoplasie, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, rhumatisme inflammatoire chronique, infection par le VIH, thérapeutique immunosuppressive, etc.).
Les agents infectieux impliqués sont :
Candida albicans, une cause exceptionnelle sauf sur des terrains particuliers tels que les héroïnomanes ou chez des patients avec immunodépression profonde; En termes de localisation, la spondylodiscite est le plus souvent unifocale (90 % des cas) avec une large prédominance sur le rachis lombaire ou lombosacré (70 %), puis le rachis thoracique (20 %), puis le rachis cervical (10 %).
Douleurs vertébrales
Les douleurs vertébrales sont présentes dans la quasi-totalité des cas. Il s’agit de rachialgies inflammatoires, tenaces, sans facteur déclenchant et mal calmées par le repos.
Elles peuvent se compliquer de douleurs radiculaires, voire de signes d’atteinte médullaire (paraparésie, rétention d’urine) en cas d’abcès intracanalaire ou de destruction vertébrale avec compression médullaire.
Raideur vertébrale
Il s’agit d’une raideur majeure, multidirectionnelle, se traduisant par une contracture invincible des muscles paravertébraux.
Signes généraux
La fièvre est présente dans seulement 50 % des cas au diagnostic. Elle peut être rapportée, ainsi que des frissons, au début de l’histoire clinique.
Porte d’entrée infectieuse
Il faudra s’atteler à rechercher la porte d’entrée de l’infection, en particulier cutanée, endocardite, digestive ou iatrogène (voie veineuse, pacemaker, geste invasif, etc.). Sa recherche sera guidée par le type de germe mis en évidence.
Ils sont peu spécifiques. L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est inconstante. Un syndrome inflammatoire non spécifique avec élévation de la CRP est presque constant et d’intensité variable.
Radiographies
Compte tenu d’un décalage radioclinique de 3 à 4 semaines, les radiographies sont normales au début et peuvent le rester longtemps. Ces signes se manifestent sous la forme :
IRM
C’est l’examen de référence pour le diagnostic précoce de spondylodiscite (fig. 11.1).
Elle peut néanmoins être normale dans les 7 à 10 premiers jours d’évolution de l’infection. Elle doit examiner l’ensemble du rachis et inclure des séquences T1, T2 avec saturation de graisse (STIR) et T1 avec injection de gadolinium. Les signes IRM sont caractéristiques :
Dans les spondylodiscites iatrogènes, les images IRM sont difficiles à interpréter en période postopératoire récente.
Fig. 11.1. Spondylodiscite bactérienne.
Aspect IRM d’une spondylodiscite bactérienne C5-C6. Aspect hypo-intense des vertèbres et du disque en séquence pondérée T1 et hyperintense en séquence T2 STIR. Prise de contraste après injection de gadolinium.
TEP-scan au 18FDG
C’est l’examen recommandé en cas de contre-indication à l’IRM. Il montre précocement une hyperfixation des plateaux vertébraux adjacents mais sa spécificité est plus faible que celle de l’IRM. Le TEP-scan peut également détecter une greffe septique à distance, dans les organes profonds.
Scanner
Il sera effectué en cas de contre-indication à l’IRM et de non-accès à un PET-scan. Il permet de déceler des érosions des plateaux, un abcès périvertébral ou épidural, ou d’évaluer la sévérité de la destruction osseuse pouvant être à l’origine d’une instabilité. Il sert également à guider la ponction-biopsie discovertébrale.
La scintigraphie n’est plus recommandée dans l’exploration des spondylodiscites infectieuses.
L’identification du germe est essentielle pour confirmer le diagnostic et guider le traitement. Le traitement antibiotique ne doit jamais être débuté avant la réalisation des prélèvements bactériologiques.
Cette identification repose sur :
L’association à une endocardite n’est pas exceptionnelle, de l’ordre de 5 à 20 % des cas ; elle doit donc être recherchée systématiquement cliniquement (souffle) et par échographie en cas d’infection à Staphylococcus sp., Streptococcus sp. ou Enterococcus sp., en particulier en cas de bactériémie ou de matériel intracardiaque.
Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie. Les douleurs et la raideur commencent à s’atténuer dès les premiers jours du traitement, puis elles disparaissent progressivement.
La surveillance porte sur :
L’IRM n’a aucun intérêt dans la surveillance systématique.
Le choix de l’antibiothérapie est guidé par le contexte clinique et les résultats microbiologiques. La sévérité et le terrain imposent toujours une hospitalisation.
Tableau 11.2. Principaux antibiotiques selon les germes.
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Bactérie |
Antibiothérapie initiale |
Relais possibles en fonction de l’antibiogramme |
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Staphylococcus sp. méti-sensible |
Pénicilline M (cloxacilline ou oxacilline) ou : C1G (céfazoline) |
Rifampicine + fluoroquinolone ou : Clindamycine + fluoroquinolone |
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Staphylococcus sp. méti-résistant |
Vancomycine ou : Téicoplanine |
Rifampicine + fluoroquinolone |
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Streptococcus sp. Enteroccocus sp. |
Amoxicilline (+ gentamycine si entérocoque) |
Amoxicilline ou : Clindamycine |
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BGN (sauf P. aeruginosa) |
C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) |
Fluoroquinolone |
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Pseudomonas aeruginosa |
Ceftazidime + amikacine |
Pas de relais per os |
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Cutibacterium acnes |
Amoxicilline ou : Clindamycine |
Amoxicilline ou : Clindamycine |
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BGN : bacilles à Gram négatif ; C1G : céphalosporine de première génération ; C3G : céphalosporine de troisième génération. |
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Une évaluation de la stabilité de la lésion doit être effectuée par un spécialiste du rachis. S’il n’y a pas d’instabilité (donc pas d’indication chirurgicale) et que les douleurs sont contrôlées, le décubitus dorsal strict n’est plus recommandé.
S’il est nécessaire, il doit être le plus court possible.
L’immobilisation par un corset rigide sur mesure est indiquée dans les spondylodiscites cervicales et de la charnière thoracolombaire. Pour les atteintes lombaires, une immobilisation semi-rigide peut être proposée pour la gestion de la douleur, permettant ainsi de reverticaliser plus rapidement le patient.
La rééducation est fondamentale pour permettre une reprise d’autonomie la plus rapide possible. Dès l’antalgie suffisante et la mise en place d’un corset, la station debout et assise devront être réalisées pour diminuer le risque de complications de décubitus.
Un régime hyperprotidique est à conseiller pour prévenir au maximum l’amyotrophie et les complications cutanées.
La chirurgie n’est en général pas nécessaire, sauf en cas de compression neurologique sévère à la phase aiguë ou de déformation rachidienne sévère et invalidante à distance.
Il s’agit de la prolifération intra-articulaire d’un micro-organisme cultivable — ce qui les distingue des arthrites réactionnelles.
Leur incidence annuelle est classiquement évaluée à 5 cas pour 100 000.
L’arthrite septique est une urgence diagnostique et nécessite une hospitalisation :
Les éléments déterminants du pronostic sont la rapidité de la prise en charge thérapeutique et l’antibiothérapie orientée par le contexte clinique et les prélèvements microbiologiques.
Le tableau habituel d’arthrite septique à pyogènes est celui d’une monoarthrite aiguë associant :
La localisation la plus fréquente est le genou chez l’adulte et la hanche chez l’enfant, mais toutes les articulations peuvent être touchées. Dans la majorité des cas, l’atteinte est monoarticulaire.
En cas d’infection mycobactérienne (BK, mycobactéries atypiques), le tableau est au contraire celui d’une monoarthrite chronique.
Le diagnostic repose sur l’analyse du liquide articulaire. La ponction articulaire est donc systématique devant toute suspicion d’arthrite septique :
On note habituellement un syndrome inflammatoire avec augmentation de la CRP parfois associée à une hyperleucocytose à PNN.
Toute monoarthrite aiguë fébrile doit faire réaliser des hémocultures répétées.
Les modes de contamination et les facteurs favorisants sont comparables à ceux des spondylodiscites ou des ostéites. Elles touchent le plus souvent des patients après 50 ans ou immunodéprimés (alcoolisme, diabète, néoplasie, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, rhumatisme inflammatoire chronique, infection par le VIH, thérapeutique immunosuppressive, etc.).
La ponction articulaire est le premier geste indispensable et urgent pour confirmer le caractère septique de l’arthrite et préalable à toute antibiothérapie. Le prélèvement doit être adressé en urgence au laboratoire de bactériologie.
Dans de rares cas difficiles, une biopsie synoviale est réalisée avec mise en culture de la synovie.
La mise en évidence du germe est réalisée grâce :
Les sérologies bactériennes n’ont pas d’intérêt dans ces arthrites septiques à germes banals.
Il s’agit par ordre de fréquence décroissante de :
Les examens complémentaires d’imagerie ont peu d’intérêt diagnostique en cas d’arthrite superficielle et ne doivent en aucun cas retarder la ponction articulaire et les différents prélèvements à visée diagnostique. À l’inverse, en cas d’atteinte d’une articulation profonde (par exemple, coxofémorale), l’échographie permettra de confirmer la présence d’un épanchement et de guider la ponction.
La radiographie standard a peu d’intérêt diagnostique en raison de son retard par rapport à la clinique. Cependant, elle permet de rechercher une arthropathie sous-jacente et d’avoir un bilan initial de l’articulation pour le suivi futur.
Au stade de séquelle, l’arthrite septique entraîne un pincement diffus de l’interligne articulaire, avec érosions osseuses sous-chondrales, sans ostéophyte.
L’échographie ostéoarticulaire permet de faire la distinction entre une bursite et une arthrite dans les cas douteux, et de détecter des abcès des parties molles. Elle permet de guider la ponction d’un épanchement liquidien d’une articulation profonde (par exemple, coxofémorale).
Il s’agit d’une urgence : la ponction articulaire pour analyse du liquide synovial doit être réalisée rapidement.
L’ostéite septique est un terme générique qui définit une infection de l’os, quelle que soit la nature (bactérienne, mycotique ou parasitaire) et quel que soit le mode de contamination du tissu osseux.
Le terme d’ostéomyélite est réservé aux infections osseuses par voie hématogène, plus fréquentes chez l’enfant et sur certains terrains particuliers (drépanocytose).
Les facteurs favorisants sont les mêmes que pour toute infection ostéoarticulaire. Il faut y ajouter un facteur particulier : la drépanocytose, au cours de laquelle les ostéomyélites (notamment à salmonelles) sont particulièrement fréquentes.
La contamination osseuse peut se faire :
Staphylococcus aureus est en cause dans plus de 60 % des cas. Les autres germes le plus couramment impliqués sont les streptocoques, les bactéries à Gram négatif, certains anaérobies et le bacille tuberculeux. Aucun germe n’est identifié dans 10 à 15 % des cas.
Le diagnostic d’ostéite est évoqué devant :
Chez l’enfant, les ostéomyélites se traduisent en général par des douleurs intenses pseudo-fracturaires, à proximité de certains cartilages de croissance (« près du genou et loin du coude ») avec impotence fonctionnelle majeure et fièvre élevée.
L’hyperleucocytose est inconstante. La CRP (voire la VS) est habituellement élevée mais, dans les formes chroniques « quiescentes », le bilan peut être normal et faussement rassurant.
Les radiographies mettent en évidence des anomalies de la structure osseuse dès la 3e ou 4e semaine d’évolution. Les lésions infectieuses peuvent prendre différents aspects :
L’IRM est l’examen clé, car elle montre un signal inflammatoire de la médullaire osseuse bien avant que n’apparaissent les images radiographiques ou scanographiques. Elle permet également de mettre en évidence un abcès des parties molles.
Le scanner permet une étude fine de la corticale osseuse, d’éventuels séquestres ou abcès intraosseux, et la visualisation d’abcès dans les parties molles.
L’isolement du germe est indispensable pour affirmer le diagnostic et pour guider l’antibiothérapie, qui doit être prolongée. Le germe doit être recherché par :
Le pronostic dépend essentiellement de la rapidité du diagnostic et de la précocité du traitement antibiotique efficace. La restitution ad integrum est la règle lorsque le traitement est débuté suffisamment tôt. Les lésions se consolident et l’os retrouve progressivement un aspect radiologique normal. Lorsque le diagnostic a été fait avec retard ou si le traitement n’est que partiellement efficace, les séquelles orthopédiques peuvent être sévères.
Le traitement antibiotique est débuté après réalisation des prélèvements et identification du germe en cause. Il suit les mêmes règles que le traitement des spondylodiscites infectieuses et des arthrites septiques avec une bi-antibiothérapie à bonne diffusion osseuse : fluoroquinolones (sauf chez l’enfant), lincosamides, rifampicine, acide fusidique, cotrimoxazole, fosfomycine, cyclines, pristinamycine.
En revanche, la durée de cette antibiothérapie sera plus prolongée que celles des arthrites septiques et spondylodiscites, parfois jusqu’à 3 mois.
La prise en charge de l’ostéite de l’adulte est médico-chirurgicale. Différents gestes chirurgicaux en milieu spécialisé peuvent alors s’imposer : parage/curetage des zones infectées, exérèse de séquestres, ou résections osseuses étendues de type « pseudo-carcinologiques ».
Le diabète mal équilibré, associé à un retard de prise en charge d’une plaie ou d’un ulcère (mal perforant plantaire), est à l’origine de la majorité des infections sur pied diabétique. Un quart des patients diabétiques présentera au cours de sa vie une plaie du pied avec, dans un cas sur deux, une infection avec un risque important de migration à l’os sous-jacent. Cela entraîne une morbidité majeure et peut conduire à une amputation.
Quatre éléments participent à cette complication infectieuse du pied, spécifique au diabète :
L’infection osseuse sur pied diabétique est fréquente (30 % des infections du pied diabétique) avec une atteinte préférentielle de l’avant-pied.
Il n’est pas toujours évident de la diagnostiquer car les tableaux cliniques sont divers, en général sans signes de sepsis grave.
Il faudra s’aider notamment de l’IRM pour affirmer l’extension osseuse (ostéite) et/ou articulaire d’une infection des parties molles sur plaie.
Les facteurs prédictifs d’une infection chez un patient diabétique porteur d’une plaie chronique sont :
En cas d’ostéite suspectée à l’imagerie, seule la biopsie du tissu osseux (transcutanée ou chirurgicale) peut permettre de faire le diagnostic microbiologique (le plus souvent un staphylocoque).
D’un point de vue ostéoarticulaire, le diagnostic différentiel est essentiellement l’ostéo-arthropathie neurogène liée au diabète (pied de Charcot), qui n’est pas liée à une infection.
L’ostéite sur pied diabétique justifie obligatoirement une prise en charge multidisciplinaire. Elle devra comprendre :
Légende :
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