• 1 - Cadre législatif et déontologique de la prise en charge de la douleur
• 2 - Objectifs et moyens d’évaluation des traitements médicamenteux et non médicamenteux de la douleur
• • 2.1 - Douleur aiguë
• • 2.2 - Douleur chronique
• 3 - Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses
• • 3.1 - Antalgiques antinociceptifs : paracétamol, AINS, opioïdes
• • 3.2 - Antalgiques mixtes antinociceptifs et modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants : tramadol (ancien palier II)
• • 3.3 - Antalgiques modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants : antidépresseurs
• • 3.4 - Antalgiques anti-hyperalgésiques
• • 3.5 - Antalgiques modulateurs de la transmission : les anesthésiques locaux
• • 3.6 - Capsaïcine
• • 3.7 - Protoxyde d’azote
• 4 - Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses
• • 4.1 - Techniques de neurostimulation
• • 4.2 - Exercices physiques
• • 4.3 - Psychothérapies
• • 4.4 - Relaxation
• • 4.5 - Hypnose
• • 4.6 - Acupuncture
• • 4.7 - Médecine manuelle et ostéopathie
• 5 - Stratégie de prise en charge de la douleur nociceptive
• 6 - Stratégie de prise en charge d’une douleur neuropathique
• 7 - Mécanismes de l’effet placebo
• • 7.1 - Définitions
• • 7.2 - Utilisation du placebo en pratique médicale
• • 7.3 - Utilisation d’un placebo en recherche clinique
    (cf. item 323)

1 - Cadre législatif et déontologique de la prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur est une obligation déontologique et légale s’imposant à tout médecin.

• Obligation légale : reposant sur l’article L. 1110-5-3 du Code de la santé publique défini par la Loi Kouchner du 4 mars 2002, révisée par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 dite Loi Clayes-Leonetti : « Toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance. Celle-ci doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée. »
• Obligation déontologique : reposant sur l’article 37 du Code de déontologie médicale : « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. »

2 - Objectifs et moyens d’évaluation des traitements médicamenteux et non médicamenteux de la douleur

L’évaluation de la douleur est une démarche indispensable et préalable à toute prescription de traitement antalgique. L’évaluation doit ensuite être répétée pour adapter le traitement.

2.1 - Douleur aiguë

• Évaluation quantitative de la douleur aiguë répétée de façon rapprochée pour modifier les traitements en fonction de l’efficacité.
• Objectif : diminution d’au moins 50 % de l’intensité de la douleur ou EVA < 40/100 mm. L’objectif est de se rapprocher de la douleur « zéro ».
• Favoriser l’autoévaluation : échelle unidimensionnelle (échelle visuelle analogique EVA, échelle numérique EN ou échelle verbale simple EVS) : douleur faible (EVA < 40 mm), douleur modérée (EVA de 40 à 70 mm), douleur très intense (EVA > 70 mm).
• Hétéroévaluation chez les personnes âgées non communicantes : échelle ALGOPLUS, à répéter après un test thérapeutique antalgique.

2.2 - Douleur chronique

• Évaluation multidimensionnelle dans la douleur chronique à des intervalles plus espacés :
  – évaluation qualitative de la composante sensorielle : recherche du caractère nociceptif, neuropathique ou nociplastique — l’évaluation quantitative (EVA ou EN) est possible, mais moins pertinente ;
  – évaluation des composantes émotionnelle, cognitive et comportementale de la douleur et de ses retentissements : échelles multidimensionnelles ;
  –  exemple d’échelle : questionnaire concis de la douleur, questionnaire de Saint-Antoine ;
  – l’évaluation permet d’orienter la prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse et évaluer l’efficacité de la prise en charge proposée.
  Objectifs : il s’agit d’obtenir un état que le patient considère comme supportable (à définir avec le patient) ou une amélioration de la qualité de vie ou une amélioration de la fonction ou une diminution d’au moins 30 % de l’intensité de la douleur.
  Évaluation de la tolérance du traitement (+++), car le rapport bénéfices/risques conditionne la poursuite du traitement, et évaluation de l’observance.

3 - Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses

3.1 - Antalgiques antinociceptifs : paracétamol, AINS, opioïdes

Ils sont indiqués dans les douleurs nociceptives, pour lutter contre la stimulation des nocicepteurs par les molécules de l’inflammation, neuropeptides, histamine…

3.1.1 - Paracétamol (ancien palier I)

• Analgésique antipyrétique de première intention car il possède un excellent rapport efficacité-tolérance (tableau 10.1).
• Mécanisme d’action mal connu, probablement une action centrale (contrôles inhibiteurs descendants sérotoninergique) et action sur les canaux calciques des neurones.
• Indications :
  – douleurs aiguës ou chroniques faibles ;
  – douleurs aiguës ou chroniques modérées en association aux opioïdes ;
  – douleurs chez la femme enceinte.
• Voies d’administration : orale (délai d’action : 1 heure), IV (délai d’action 30 à 45 minutes), rectale.

Tableau 10.1. Posologie, principaux effets indésirables et contre-indications du paracétamol.

3.1.2 - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ancien palier I)

Cf. item 330 au chapitre 29.

3.1.3 - Associations paracétamol-opioïdes faibles :
Codéine et poudre d’opium (ancien palier II)

Il existe de nombreuses associations contenant du paracétamol + codéine ou du paracétamol + poudre d’opium (tableau 10.2).

Le mécanisme d’action des opioïdes faibles passe par les récepteurs opioïdes µ (faible affinité).

Quelle que soit l’association, la dose de 4 g par jour de paracétamol ne doit pas être dépassée !

Codéine

• Le plus souvent associée au paracétamol, sous forme de sirop en pédiatrie et sous forme de dihydrocodéine.
• Mécanisme d’action : se transforme en morphine dans une faible proportion après action du cytochrome CYP2D6, mais 5 à 10 % de la population ne possèdent pas ce cytochrome fonctionnel ce qui diminue son efficacité.
• Indications : douleurs modérées à sévères, aiguës ou chroniques (favoriser une courte période).
• Correspond à 1/6 d’équivalent morphine (10 mg de sulfate de morphine = 60 mg de codéine).
• Éviter l’association avec des opioïdes forts.

Poudre d’opium

• En association avec du paracétamol, parfois de la caféine.
• Mécanisme d’action : l’opium contient de nombreux alcaloïdes naturels, dont la morphine, la codéine, la thébaïne, la papavérine, etc.
• Indications : traitement symptomatique de la douleur aiguë d’intensité modérée à intense et/ou ne répondant pas au paracétamol.

Tableau 10.2.Codéine et poudre d’opium : posologies, effets indésirables et contre-indications.

3.1.4 - Opioïdes forts (ancien palier III)

• Les différents opioïdes forts (tableau 10.3) sont classés en :
  – agonistes purs des récepteurs µ (morphine, hydromorphone, fentanyl, oxycodone, méthadone) ;
  – agoniste partiel (buprénorphine) ;
  – agoniste-antagoniste (nalbuphine) et antagonistes (naloxone, naltrexone, naloxegol).
• Ces opioïdes se fixent sur les récepteurs situés au niveau cérébral, médullaire et périphérique.
• La naloxone est un antagoniste utilisé dans le surdosage. Naloxegol et méthylnaltrexone sont utilisés pour prévenir les effets indésirables digestifs car ils ne passent pas la barrière hématoméningée.

Tableau 10.3.  Principaux opioïdes forts et leurs présentations.

• L’oxycodone est une alternative à la morphine orale dans le cadre de la rotation des opioïdes. Une attention particulière doit être portée sur le risque fréquent de mésusage avec cette molécule.
• Le fentanyl est indiqué :
  – par voie transdermique en relais d’un opioïde fort, après titration, pour une douleur stabilisée (non adaptée pour la titration) ; le patch doit être posé sur une peau saine, plane et glabre ; se méfier de la fièvre qui augmente le passage du fentanyl ;
  – par voie transmuqueuse avec une AMM uniquement dans les accès douloureux paroxystiques chez des patients ayant déjà un traitement de fond opioïde fort pour des douleurs cancéreuses.
• L’hydromorphone est un dérivé semi-synthétique sous forme LP, indiqué uniquement dans les douleurs cancéreuses en deuxième intention en cas de résistance ou effets indésirable avec les autres opioïdes forts.
• La méthadone est principalement utilisée en traitement substitutif de la pharmacodépendance aux opioïdes, et dans certaines douleurs cancéreuses résistantes aux autres opioïdes forts.
• La buprénorphine est un agoniste partiel (effet plafond) utilisé principalement en traitement substitutif de la pharmacodépendance aux opioïdes, parfois dans les douleurs cancéreuses.

Indications (tableau 10.4)

• Douleurs cancéreuses : AMM pour morphine, oxycodone, fentanyl transdermique et transmuqueux, hydromorphone, méthadone, buprénorphine, nalbuphine.
• Douleurs non cancéreuses : AMM pour morphine, oxycodone, fentanyl transdermique, buprénorphine, nalbuphine.

Tableau 10.4. Indications du recours aux opioïdes forts selon le type de douleur.

Principaux effets indésirables (tableau 10.5)

• Ils sont fréquents et souvent responsables d’arrêt de traitement.
• Attention : plus fréquents chez les personnes âgées et en cas d’insuffisance rénale (posologie faible et augmentation très progressive des doses).
• Informer le patient des risques pour la conduite automobile surtout à l’initiation.

Tableau 10.5. Principaux effets indésirables, prévention et traitement.

Les phénomènes de mésusage et d’addiction sont en augmentation essentiellement dans les douleurs chroniques non cancéreuses.

Il faut savoir les dépister au cours d’un traitement par opioïde fort : rapide augmentation des doses sans explication clinique, non-respect de la prescription, perte d’ordonnances et chevauchements, refus systématique d’envisager d’autres traitements, recours à plusieurs prescripteurs…

Il est possible de s’aider d’un outil le Prescription Opioid Misuse Index (POMI) (tableau 10.6).

En cas de troubles de l’usage des opioïdes, il faut informer le patient, diminuer les doses pour arrêter, s’entourer de l’avis d’un centre de la douleur ou d’un addictologue.

Tableau 10.6. Version française de l’échelle Prescription Opioid Misuse Index (POMI).

Un score de 2 ou plus suggère un risque actuel de mésusage.

Contre-indications

• Insuffisance respiratoire ou hépatique sévères.
• Épilepsie non contrôlée.
• Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne.
• Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens.
• Association aux IMAO.
• Ne pas associer agoniste et agoniste-antagoniste ou agoniste partiel.

Stratégie d’utilisation des opioïdes forts : savoir faire une titration

• La titration est le processus de recherche de la posologie qui soulage la douleur.
• La titration en aigu peut être réalisée par voie injectable (urgences, en postopératoire) ou orale (douleur aiguë ne nécessitant pas une analgésie en quelques minutes) : tableau 10.7. Chez les personnes âgées ou en cas d’insuffisance rénale ou respiratoire : diminuer la posologie de 50 % et/ou espacer les prises par voie orale.
• Titration en cas de douleur liée au cancer ou douleur chronique non cancéreuse : tableau 10.8. Chez les patients âgés, en insuffisance rénale ou respiratoire : diminuer les posologies de 50 % et privilégier initialement les formes LI.

Tableau 10.7. Titration de morphine en douleur aiguë.

Tableau 10.8. Titration de morphine en douleur du cancer et douleur chronique non cancéreuse.

Conduite à tenir en cas de surdosage (tableau 10.9)

Le surdosage se traduit par une somnolence, une dyspnée (respiration irrégulière) et une diminution de la fréquence respiratoire (FR) < 10/ min.

La conduite à tenir : mesures de réanimation et l’injection d’antagoniste : la naloxone.

Tableau 10.9. Conduite à tenir face à un surdosage en fonction de l’échelle de sédation (EDS) et de la respiration (R).

Rédaction d’une ordonnance d’opioïde fort

Sur ordonnance sécurisée (comportant l’identification du prescripteur, numéro d’identification du lot d’ordonnances, filigrane, carré où le prescripteur indique le nombre de médicament).

Renseigner :

• Identité du patient (nom, prénom, âge, sexe).
• Date.
• Nombre d’unités de conditionnement, voie d’administration et durée du traitement en toutes lettres.
• Signature immédiatement en dessous de la dernière ligne de traitement.
• Durées maximales de prescription à respecter :
  – 28 jours pour morphine, oxycodone, hydromorphone, méthadone et buprénorphine ;
  – 28 jours mais délivrance fractionnée sur 14 jours pour le fentanyl transdermique ;
  – 7 jours pour le fentanyl transmuqueux ;
  – 7 jours pour les formes IV, sauf pompe portable (28 jours).

Éducation thérapeutique

• Mécanismes d’action et durée d’action des traitements.
• Différenciation entre traitement de fond et traitement des crises ou accès douloureux paroxystiques.
• Effets indésirables et prévention.
• Risque d’addiction et surdosage.
• Objectifs du traitement (douleur, sommeil, fonction…) et critères qui conduiront à l’arrêt dans les douleurs chroniques non cancéreuses.
• Place des opioïdes forts dans la stratégie thérapeutique (autres médicaments, techniques antalgiques non médicamenteuses).
• Importance de l’observance.

3.2 - Antalgiques mixtes antinociceptifs et modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants : tramadol (ancien palier II)

• Opioïde faible synthétique d’action centrale mixte (tableau 10.10).
• Mécanisme d’action :
  – se lie aux récepteurs opioïdes µ (agoniste partiel) : indication dans les douleurs nociceptives ;
  – effet monoaminergique (inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) : indication dans les douleurs neuropathiques.

Tableau 10.10. Tramadol : posologie, effets indésirables (EI) et contre-indications.

• Le métabolisme du tramadol est effectué à 80 % par le cytochrome CYP2D6. Chez les patients qui présentent une déficience génétique du CYP2D6 ou en cas d’interaction d’une autre molécule plus affine pour ce cytochrome, l’effet analgésique global est amoindri.
• Correspond à 1/5 d’équivalent sulfate de morphine (10 mg de sulfate de morphine = 50 mg de tramadol).
• Du fait des risques de mésusage et de dépendance,la prescription est limitée à 3 mois.
• Il n’est pas logique de l’associer aux opioïdes forts.

3.3 - Antalgiques modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants : antidépresseurs

Les antidépresseurs ayant des propriétés antalgiques incluent :

• les antidépresseurs tricycliques (ADT) : amitriptyline, clomipramine, imipramine ;
• les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) : duloxétine, venlafaxine.

Les autres antidépresseurs n’ont pas ou peu d’efficacité sur la douleur.

Mécanismes d’action

• Amplification des contrôles inhibiteurs descendants par inhibition de la recapture de la sérotonine et noradrénaline.
• Les ADT ont des propriétés anticholinergiques et inhibitrices des canaux sodiques.
• Action antalgique indépendante de l’effet sur l’humeur et souvent à plus faible dose.

Indications

• Douleurs neuropathiques.
• Traitement de fond de la migraine et des céphalées de tension (amitriptyline).
• Douleurs chroniques nociplastiques, comme la fibromyalgie (hors AMM).

Principes d’utilisation

• Débuter à faible dose et augmenter progressivement la posologie pour diminuer les effets indésirables.
• Risque de levée d’inhibition avec risque suicidaire possible à l’initiation de tout antidépresseur.
• Informer le patient des risques pour la conduite automobile surtout à l’initiation.

Effets indésirables

Ils sont fréquents et causes d’arrêt de traitement.

ADT

• Effets anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, hypotension orthostatique, dysurie, troubles sexuels, glaucome par fermeture de l’angle.
• Somnolence, prise de poids.
• Cardiaque : tachycardie, allongement de l’espace QT, ECG conseillé à l’initiation si doute sur troubles du rythme cardiaque.
• Attention chez les sujets âgés.

IRSNA

• Nausées, anorexie, douleurs abdominales, constipation, troubles sexuels.
• Rare cas d’HTA (venlafaxine forte dose).

Contre-indications

ADT

Cardiopathie ischémique récente, trouble du rythme cardiaque, association avec les IMAO. Contre-indications relatives : adénome de prostate, glaucome.

IRSNA

Association aux IMAO. Contre-indications relatives : insuffisance hépatique et rénale sévères.

Attention

Association avec le tramadol forte dose : risque d’épilepsie et de syndrome sérotoninergique.

3.4 - Antalgiques anti-hyperalgésiques

3.4.1 - Néfopam

• Antalgique non opioïde d’action centrale, sans action antipyrétique.
• Mécanisme d’action : action anti-hyperalgésique et inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
• Indications : analgésie postopératoire dans le cadre de l’analgésie multimodale, douleurs modérées à sévère.
• Disponible uniquement par voie parentérale (IM, IVL, IV à la SE), la voie orale est hors AMM, 20 mg par injection, 4 à 6 fois par jour, max 120 mg par jour.
• Association possible aux opioïdes forts, mais potentialisation de certains effets indésirables.
• Contre-indications : épilepsie, glaucome à angle fermé, troubles urétro-prostatiques, < 15 ans, femme enceinte.
• Effets indésirables les plus fréquents :
  – effets anticholinergiques : tachycardie, rétention d’urine, glaucome aigu, confusion, donc à éviter chez les personnes de plus de 75 ans ;
  – nausées, vomissements ;
  – somnolence ;
  – convulsions (abaissement du seuil épileptogène).

3.4.2 - Antiépileptiques

Les antiépileptiques (AE) utilisés dans la prise en charge de la douleur sont les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) et les autres : carbamazépine, oxcarbazépine et topiramate.

Mécanismes d’action

• Gabapentinoïdes : blocage des canaux calciques voltage-dépendants et diminution de la libération de neurotransmetteurs excitateurs.
• Carbamazépine, oxcarbazépine et topiramate : blocage des canaux sodiques voltage-dépendants et diminution de l’excitabilité neuronale.
• Topiramate : propriétés stabilisantes de l’humeur.

Indications

• Douleurs neuropathiques : gabapentinoïdes.
• Névralgie du trijumeau : carbamazépine, oxcarbazépine.
• Traitement de fond de la migraine : topiramate.

Principes d’utilisation

• Débuter à posologie faible et augmenter progressivement pour diminuer le risque d’effets indésirables.
• Informer le patient des risques pour la conduite automobile, surtout à l’initiation.
• La prescription de prégabaline est limitée à 6 mois sur ordonnance sécurisée en raison des risques de mésusage.

Effets indésirables

Gabapentinoïdes

• Somnolence, vertiges, ataxie.
• Prise de poids, œdèmes périphériques.
• Mésusage ou abus à rechercher à chaque renouvellement.
• Ajustement posologique si insuffisance rénale.
• Réactions indésirables cutanées sévères.

Carbamazépine et oxcarbazépine

• Somnolence, vertiges, diplopie.
• Nausées, vomissements.
• Bloc auriculoventriculaire (BAV) (carbamazépine).
• Toxidermie (Stevens-Johnson, Lyell).
• Hyponatrémie, cytopénie et élévation des transaminases (surveillance biologique nécessaire).
• Inducteur enzymatique : notamment réduction des effets des contraceptifs oraux.

Topiramate

• Somnolence, confusion, anorexie, paresthésies.

Contre-indications relatives

• Insuffisance rénale sévère.
• BAV pour la carbamazépine.
• Calcul rénal pour le topiramate.
• Grossesse, allaitement.

3.4.3 - Antagoniste des récepteurs NMDA au glutamate, kétamine

La kétamine est anesthésique et analgésique/anti-hyperalgésique, classé comme stupéfiant.
Elle a une AMM en anesthésie, permet la réduction de l’intensité de la douleur aiguë pendant 24 heures en postopératoire et la diminution de la consommation de morphine.
Son utilisation dans les douleurs chroniques n’est pas validée et comporte un risque d’utilisation abusive.

3.5 - Antalgiques modulateurs de la transmission : les anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont indiqués dans le traitement et la prévention des douleurs aiguës, notamment les douleurs induites par les soins dites douleurs procédurales.

• Différentes formes : solutions, gels, emplâtres.
• Deux grandes classes :
  – les amides : lidocaïne, prilocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne ;
  – les esters : procaïcine, tétracaïne.
• Ils diffèrent par leur puissance, délai et durée d’action, toxicité.

Mécanisme d’action

Bocage des canaux sodiques des fibres nerveuses, blocage réversible de la conduction nerveuse.

Les plus utilisés

• La lidocaïne : produit le plus utilisé en anesthésie locale (injection) avec délai d’action de 5 minutes et durée d’action de 1 heure ou en emplâtre dans les douleurs neuropathiques avec durée d’action de 24 heures.
• L’EMLA crème ou patch :
  – mélange de lidocaïne et prilocaïne ;
  – analgésie cutanée superficielle ou muqueuse ;
  – prévention de gestes douloureux (++++) ;
  – délai d’action sur la peau : 60 minutes ;
  – durée d’action : 1 à 2 heures.

Indications

Analgésie de contact cutanée ou muqueuse pour la réalisation de gestes douloureux : ponction veineuse, ponction articulaire, ponction lombaire, fibroscopie, cathétérisme urétral…

Analgésie par injection sous-cutanée : suture, gestes dermatologiques…

Anesthésie avec analgésie locorégionale : blocs nerveux périphériques, rachianesthésie, anesthésie péridurale.

Prise en charge de douleurs neuropathiques périphériques localisées avec les emplâtres de lidocaïne (Versatis®), à appliquer sur la zone douloureuse 12 heures par jour et trois emplâtres au maximum en même temps (AMM pour les douleurs post-zostériennes).

Effets indésirables

• Anesthésiques locaux en topique (crème, patch) : rougeur locale, allergie.
• Anesthésiques en injection : toxicité cardiovasculaire et neurologique.
• Si passage sanguin accidentel (attention test d’aspiration avant injection) ou surdosage (attention : dose max 5 mg/kg pour la lidocaïne).
• Premiers signes de toxicité : troubles visuels, goût métallique, acouphènes, difficultés d’élocution, bâillements, paresthésies des lèvres.
• Toxicité : bradycardie, hypotension, troubles du rythme, convulsions, dépression du SNC, dépression respiratoire.
• Antidote : émulsion lipidique à 20 % (Intralipide 20 %®), dans le chariot d’urgence.

3.6 - Capsaïcine

La capsaïcine (Qutenza®) est utilisée à haute concentration (8 %) sous forme d’emplâtre.

Mécanisme d’action

L’effet initial est l’activation des nocicepteurs cutanés exprimant des récepteurs TRPV1 à l’origine de la sensation piquante et de l’érythème. Suite à une exposition à la capsaïcine, les nocicepteurs deviennent moins sensibles à divers stimuli (désensibilisation).

Indication

Douleurs neuropathiques périphériques localisées chez les adultes.

Précautions d’emploi

• Les emplâtres sont appliqués sur la zone douloureuse (maximum quatre patchs), sur une peau intacte, pendant 1 heure, renouvelés au bout de 3 mois si la douleur persiste.
• Réservés à l’usage hospitalier, par un personnel formé (manipulation avec des gants dans une zone correctement ventilée).

Effets indésirables

Rougeur locale, sensations de brûlures (application de glace).

3.7 - Protoxyde d’azote

• Mélange gazeux équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA®).
• Administration par inhalation au moyen d’un masque facial.
• Analgésie de surface avec sédation consciente et anxiolyse.
• Action rapide en 3 à 5 minutes et réversibilité rapide à l’arrêt.

Indications

• Analgésie de courte durée des actes douloureux ou en cas de douleur modérée chez l’adulte et l’enfant > 1 mois (petite chirurgie, ponctions, pansements, ponction lombaire, myélogramme, réduction de luxation…).
• Sédation en soins dentaires.
• Analgésie en obstétrique.

Contre-indications

• Absolues :
  – patient nécessitant une ventilation en fraction inspirée d’oxygène > 50 % ;
  – hypertension intracrânienne ;
  – altération de la conscience ;
  – traumatisme crânien ;
  – anomalies neurologiques non étiquetées ;
  – épanchements gazeux (pneumothorax, bulles d’emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée, distension gazeuse abdominale, occlusion, patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique [SF6, C3F8, C2F6] utilisé dans la chirurgie oculaire) ;
  – déficit connu et non substitué en vitamine B12.
• Relatives : BPCO sévère équilibrée à l’air ambiant (risque d’hypercapnie sous oxygène à fort débit).

Effets indésirables

Liés à une exposition unique

• Ils disparaissant à l’arrêt de l’administration.
• Paresthésies, sédation excessive, modifications des perceptions sensorielles, sensation vertigineuse, nausées, maux de tête, convulsions.
• Agitation, angoisse, euphorie, rêves.
• Possible toxicité neurologique après une seule administration chez des patients avec un déficit en vitamine B12 (personnes âgées notamment).

Liés à une exposition prolongée ou répétée (toxicomanie, exposition professionnelle ou exposition médicale répétée)

• Inhibition de la méthionine synthétase intervenant dans la synthèse de vitamine B12 : anémies mégaloblastiques, granulocytopénie et myéloneuropathies.
• Abus et dépendance : nombreux cas d’abus et de dépendance décrits avec le protoxyde d’azote consommé sous une forme sans oxygène, non adaptée à l’usage médical (deuxième substance la plus consommée en France après le cannabis).

Modalités d’administration et de surveillance

• Privilégier l’auto-administration (+++).
• Les potentiels effets indésirables doivent être expliqués au patient au préalable.
• Le MEOPA doit être administré avec un système d’inhalation étanche associé à un système d’évacuation du gaz hors de la pièce afin de limiter l’exposition professionnelle.
• Surveillance clinique continue de l’état du patient : sédation, effets indésirables.
• L’apparition de nausées et/ou vomissements peut faire craindre une inhalation et doit faire interrompre l’administration, et justifie la présence dans la pièce du matériel d’aspiration.
• Il est recommandé de limiter l’administration à 60 minutes par jour, sans dépasser 15 jours.
• L’administration doit être tracée dans le dossier médical ou infirmier.

4 - Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses

4.1 - Techniques de neurostimulation

4.1.1 - Neurostimulation non invasive

Stimulation électrique transcutanée
(Transcutaneaous Electrical Nerve Stimulation, TENS)

• Technique utilisant des appareils portatifs, consistant à transmettre des impulsions électriques près de la zone douloureuse par des électrodes cutanées, disponibles pour auto-utilisation pluriquotidienne après éducation thérapeutique.
• Mécanisme d’action : stimulation des voies somesthésiques non nociceptives (grosses fibres Aα et Aβ) pour inhiber la transmission de l’influx douloureux au niveau de la corne postérieure de la moelle (gate control) et libération d’endorphines.
• Deux modes de stimulation :
  – mode haute fréquence ou TENS conventionnelle : fondé sur le gate control, paresthésies dans le territoire douloureux, l’analgésie persiste peu après l’application ;
  – mode basse fréquence ou « acupuncture-like » : relargage de substances opioïdes endogènes, provoquant de faibles secousses musculaires, analgésie qui persiste parfois plusieurs heures après la séance.
• Indications :
  – douleurs neuropathiques périphériques (en première intention dans ces douleurs) ;
  – niveau de preuve plus faible dans : douleurs musculo-squelettiques, douleurs postopératoires et céphalées.
• Contre-indications : pacemaker, thrombose veineuse ou artérielle, région cervicale antérieure (proximité du sinus carotidien), stimulation abdominale pendant la grossesse.
• Remboursement par la sécurité sociale si prescription par une structure spécialisée dans la douleur chronique.

Stimulation magnétique transcrânienne répétitive du cortex moteur (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)

• Stimulation répétitive du cortex moteur primaire par impulsions magnétiques transcrâniennes. Plusieurs séances nécessaires en milieu hospitalier, initialement rapprochées puis espacées.
• Indications : douleurs neuropathiques et fibromyalgie réfractaires aux traitements habituels.
• Contre-indications : épilepsie, matériel intracrânien.
• Couramment utilisée dans les centres de la douleur.

4.1.2 - Techniques de neurostimulation invasives

S’inscrivent dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire après avis psychologique. Elles concernent certaines douleurs chroniques réfractaires aux traitements de première et deuxième intention.

Stimulation médullaire

• Consiste à insérer une électrode de stimulation épidurale à l’aplomb des cordons postérieurs de la moelle spinale (hauteur de T9, T10), reliée à un stimulateur secondairement implanté (en cas d’efficacité).
• Indications : radiculopathies chroniques postopératoires, neuropathies diabétiques, syndrome douloureux régional complexe, douleurs ischémiques des membres inférieurs.
• Contre-indications : pathologie psychiatrique, coagulopathies, immunodéficience sévère.
• Complications : infections, déplacement secondaire de l’électrode, saignement épidural.

Stimulation du cortex moteur

• Technique : une ou deux électrodes posées dans l’espace extradural par craniotomie.
• Mécanisme d’action : stimulation des systèmes de contrôle de la douleur.
• Indication : douleurs neuropathiques centrales rebelles.

Stimulation nerveuse occipitale

• Technique : stimuler les nerfs occipitaux par une électrode sous-cutanée reliée à un stimulateur.
• Indications : névralgie occipitale d’Arnold, algie vasculaire de la face réfractaire.

4.2 - Exercices physiques

• Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’activité physique (AP) dans les pathologies douloureuses chroniques notamment les pathologies de l’appareil locomoteur : lombalgies, fibromyalgie, rhumatismes inflammatoires chroniques…
• Amélioration de la douleur, de la fatigue, du sentiment d’efficacité personnelle, de la qualité de vie, des comorbidités notamment cardiovasculaire et anxiodépressive.
• Possibilité d’adresser le patient à un professeur d’activité physique adaptée (se rapprocher de la mairie de sa ville pour la prise en charge en maisons sport-santé, parfois prise en charge par la mutuelle).

4.3 - Psychothérapies

• Les facteurs psychologiques peuvent moduler la perception douloureuse : par exemple, les émotions désagréables (anxiété, peur, colère…), les cognitions (pensées catastrophistes, attention excessive à la douleur…).
• Objectif : développer ses ressources psychologiques pour améliorer la gestion de la douleur.
• Les thérapies cognitives et comportementales ont pour but de modifier les comportements et les croyances liés à la douleur pour aller vers des stratégies de « coping », plus fonctionnelles et actives :
  –  les TCC classiques : elles mettent l’accent sur la capacité à faire face, à s’adapter ;
  – la méditation en pleine conscience (mindfulness) : consiste à porter son attention sur le moment présent de façon délibérée sans jugement. L’objectif est le changement de perspective, appelée « distanciation » pour conduire à une meilleure autorégulation des émotions, une clarification des valeurs, une amélioration de la flexibilité cognitive et une capacité à s’exposer à des expériences désagréables ;
  – l’ACT (Acceptance Commitment Therapy) pour une meilleure flexibilité psychologique.
• Nombreuses études avec un niveau de preuve modéré en douleur chronique sur l’amélioration de l’acceptation de la douleur et de la qualité de vie, diminution du stress.

4.4 - Relaxation

• Ensemble de méthodes thérapeutiques permettant de diminuer le tonus musculaire et la tension nerveuse par l’obtention d’un état de concentration et de conscience spécifique (travail sur la respiration calme, focalisation de l’attention à la conscience du corps, images ou pensées agréables).
• Permet un état de détente physique et mentale et une meilleure maîtrise des comportements et émotions.
• Renforce le sentiment de contrôle et d’auto-efficacité.
• Plusieurs études dans la douleur chronique avec démonstration d’une efficacité : niveau de preuve modéré.

4.5 - Hypnose

• Objectifs : transformer la douleur en une autre sensation, transformer la relation qu’entretient le patient à sa douleur et plus globalement à son corps et à sa vie.
• Niveau de preuve faible.

4.6 - Acupuncture

L’acupuncture est une technique antalgique souvent utilisée dans les douleurs chroniques avec un niveau de preuve faible. Il existe plusieurs techniques d’acupuncture et une grande hétérogénéité d’évaluation de l’efficacité dans les études.

4.7 - Médecine manuelle et ostéopathie

Principes

Pratiques visant à diagnostiquer et traiter une dysfonction bénigne, mécanique et/ou réflexe d’une structure articulaire ou des tissus.

Le but est de restaurer une capacité de mouvement d’amplitude maximale et non douloureuse.

Les types de manipulation comprennent les massages superficiels (peau) ou profonds (muscle, tendon, articulation), les mobilisations articulaires et vertébrales, les techniques neuromusculaires (myotensives), les manipulations (mouvements forcés articulaires périphériques et vertébraux).

Du fait du nombre limité d’études randomisées contrôlées, le niveau de preuve reste très faible.

Indications

Dysfonctions douloureuses vertébrales (cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, coccygodynie) en première intention lorsqu’il s’agit d’une forme commune à la phase aiguë, et en traitement d’appoint des formes chroniques.

Contre-indications et risques

• Pathologies exposant à un risque non contrôlé lors d’une manipulation : cancers, infections, fractures, pathologies inflammatoires en poussée.
• Pathologies exposant à un risque neurologique (malformation, conflit discoradiculaire) ou vasculaire (insuffisance vertébrobasilaire).

Réglementaire

Loi du 2 mars 2002 : les manipulations ne sont plus réservées aux seuls médecins (titulaire d’un DIU) mais à toute personne, soignante (kinésithérapeute, sage-femme…) ou non soignante, titulaire du diplôme d’ostéopathie, sauf avec les manipulations cervicales (uniquement par des médecins).

5 - Stratégie de prise en charge de la douleur nociceptive

Face à une douleur nociceptive, il faut prescrire des antalgiques antinociceptifs.

• Objectif : réduire la douleur avec une EN < 4/10 ou une EN ayant baissé de 50 %, l’idéal étant l’analgésie complète (atteignable en cas de douleur aiguë, plus difficile voire impossible en cas de douleur chronique).
• Moyens :
  – antalgiques antinociceptifs (paracétamol, opioïdes faibles ou forts, AINS) ;
  – si la douleur aiguë est d’emblée intense > 7/10 : il est possible de débuter par un opioïde fort avec titration orale ou intraveineuse ;
  – s’il existe une part inflammatoire importante : AINS ou cortisone (par exemple, rhumatisme inflammatoire, colique néphrétique) ;
  – penser à l’analgésie multimodale : association d’antalgique de mécanismes d’action différents permettant une meilleur efficacité et une réduction des doses de chaque antalgique (par exemple, association paracétamol + AINS) ;
  – ne pas oublier le traitement de la cause de la douleur !
  – en cas de douleur chronique : l’antalgique antinociceptif n’est pas choisi en fonction de l’intensité douloureuse. Même si EN > 7/10, les opioïdes forts sont situés en dernière intention, réservés à des situations d’échec de tous les traitements médicamenteux et non médicamenteux. Il est nécessaire de faire une évaluation de toutes les composantes de la douleur pour une prise en charge globale.
• Suivi : la répétition des évaluations permet d’augmenter la posologie des antalgiques voire de changer, puis de réduire les doses d’antalgiques pour tendre vers la dose minimale nécessaire au soulagement ou l’arrêt.
• Douleur procédurale :
  – traitement antalgique de fond si douleur préexistante ;
  – évaluation de la douleur avant et pendant la procédure/soin ;
  – prescription d’un antalgique avant la procédure/soin (tenir compte du délai d’action ++) ;
  – traitement par anesthésique local (injection de lidocaïne ou patch d’EMLA) ;
  – protoxyde d’azote ;
  – l’hypnose est intéressante pour compléter l’analgésie procédurale, mais nécessite un personnel formé.

6 - Stratégie de prise en charge d’une douleur neuropathique

• Objectif : réduire la douleur avec une EN ayant baissé de 30 à 50 % car il s’agit de douleur chronique avec des objectifs plus difficiles à atteindre.
• Les antalgiques antinociceptifs ne sont pas efficaces.
• La Société française d’étude et traitement de la douleur a émis des recommandations en 2020 résumées dans la figure 10.1 :
  – monothérapie en première intention ;
  – si douleur localisée = traitement local : lidocaïne ou capsaïcine en patch ;
  – si douleur plus étendue : antiépileptique et/ou antidépresseur ou tramadol ; adapter progressivement la posologie à l’évaluation de la douleur et à la tolérance clinique (titration per os) ;
  – le choix entre les molécules repose sur le meilleur rapport bénéfice-tolérance et l’éventuelle action sur une comorbidité (par exemple, antidépresseur si dépression) ;
  – en cas d’inefficacité (amélioration < 30 %) ou d’effets indésirables d’un médicament de première ligne, il sera remplacé par un traitement de première ligne de classe thérapeutique différente (par exemple, remplacement d’un antidépresseur tricyclique par de la gabapentine) ;
  – en cas d’efficacité partielle (amélioration entre 30 et 50 %) d’un traitement de première ligne, une association médicamenteuse peut être proposée avec un autre traitement de première ligne.

Fig. 10.1. Algorithme thérapeutique de traitement de la douleur neuropathique. Recommandations 2020 de la Société française d’étude et traitement de la douleur. 
TENS : neurostimulation transcutanée ; IRSNA : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ; HF-rTMS de M1 : stimulation magnétique transcrânienne haute fréquence du cortex moteur primaire.
Source : Société française d’étude et traitement de la douleur. Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, Alchaar H, Conradi S, Delmotte MH, et al. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises. Douleur analg, Lavoisier, 2020.

7 - Mécanismes de l’effet placebo

7.1 - Définitions

Un traitement placebo est un traitement dénué d’effet pharmacologique propre, quelle que soit sa forme.

L’effet placebo représente l’effet attribuable à l’administration d’un traitement placebo, mais il est présent dans toute action thérapeutique, médicamenteuse ou non. Il est défini comme l’écart positif constaté entre l’effet global observé et l’effet thérapeutique lié aux propriétés pharmacologiques du traitement.

L’intensité et la qualité d’un traitement placebo dépendent :

• du patient : de ses attentes (croyances, recherche d’un traitement efficace), de son conditionnement, de facteurs psychologiques ;
• du soignant : sa conviction de l’efficacité, ses croyances ;
• de la relation thérapeutique soignant-soigné : relation de confiance ;
• du produit : présentation (couleur, goût…), fréquence, voie d’administration, coût ;
• de l’effet du traitement actif qu’il est censé remplacer (effet antalgique du placebo identique à la molécule antalgique testée).

7.2 - Utilisation du placebo en pratique médicale

L’effet placebo est présent dans tout acte de soin, dans tout acte thérapeutique médicamenteux ou non médicamenteux. La façon dont le soignant présente l’acte thérapeutique peut intervenir positivement en amplifiant l’effet placebo — par exemple : l’effet d’un placebo présenté comme un antalgique faible est inférieur à l’effet d’un placebo présenté comme un antalgique majeur.
Si l’effet placebo est indissociable de la pratique médicale, l’emploi d’un traitement placebo en situation de soins courants est à proscrire. L’administration d’un placebo nécessite en effet que l’information donnée au patient concernant la nature du traitement soit volontairement faussée. Cette nécessité entre en contradiction avec le principe du consentement éclairé, inscrit dans la loi, qui suppose une information exacte et complète concernant :

• la maladie et son pronostic ;
• les propriétés thérapeutiques des différentes alternatives thérapeutiques pouvant être proposées ;
• les effets indésirables connus auxquels elles exposent.

Au total : « Oui à l’effet placebo, non au placebo. »

7.3 - Utilisation d’un placebo en recherche clinique
(cf. item 323)

L’utilisation du placebo est un élément essentiel dans la recherche clinique principalement dans les essais de phase III. Dans ces essais comparatifs servant à évaluer l’effet propre d’un traitement actif, la présence d’un groupe contrôle permet de disposer d’une référence pour l’évolution naturelle de la maladie. Si ce groupe contrôle reçoit un placebo du traitement actif, on disposera d’un groupe de référence : 1) pour l’évolution de la maladie et 2) pour un effet placebo/nocebo similaire à celui du traitement actif. Dans un essai de phase III bien conduit, la différence d’évolution de l’état de santé entre les groupes traités sera donc attribuable au seul effet propre du traitement actif.