Ostéopathies fragilisantes

Item 128 UE VI

1 - Définition

La définition de l'ostéoporose de l'OMS est la suivante :
« L'ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fracture. La résistance osseuse est la résultante de la densité osseuse et de la qualité osseuse (altération de la microarchitecture osseuse notamment). »
Un épisode fracturaire est la complication de la maladie ostéoporotique et constitue toute la gravité de cette maladie. En pratique, toute fracture survenant après un traumatisme à bas niveau d'énergie (comme une chute de sa hauteur) et après l'âge de 50 ans doit faire évoquer une ostéoporose (sauf en cas de fracture du crâne, de la face, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils).
Certaines fractures dites sévères sont associées à un excès de mortalité, notamment :

• de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) ;
• de l'extrémité supérieure de l'humérus (FESH) ;
• des vertèbres ;
• du bassin (sacrum et branches ischio- et iliopubiennes).

L'excès précoce de mortalité suivant la survenue d'une FESF est plus important chez l'homme que chez la femme, traduisant la grande fragilité des hommes victimes de ces fractures. En effet, 1 femme sur 5 et 1 homme sur 3 vont décéder dans l'année qui suit une FESF.
À côté de ces fractures sévères, il existe d'autres fractures dites « non sévères » (poignet et autres fractures).
On définit également le terme de fractures majeures pour les quatre sites ayant la plus grande incidence : FESF, FESH, poignet et fracture vertébrale clinique (c'est-à-dire révélée par un syndrome rachidien douloureux).

2 - Épidémiologie

Après 50 ans, 1 femme sur 2 et 1 homme sur 5 auront une fracture ostéoporotique au cours de leur vie, ce qui témoigne de la fréquence de cette maladie.
L‘incidence des fractures augmente de façon exponentielle à partir de 50 ans.
En France, il survient chaque année :

• 60 000 FESF ;
• environ 35 000 fractures du poignet (fractures de Pouteau-Colles) ;
• environ 70 000 fractures vertébrales.

À noter que les fractures du poignet ne sont pas toujours de nature ostéoporotique. Les données récentes montrent que le nombre de patients opérés pour FESF continue d'augmenter chez les femmes et surtout chez les hommes en raison du vieillissement de la population.

3 - Physiopathologie

L'ostéoporose rentre dans le cadre des maladies chroniques dépendant de phénomènes de sénescence stimulés par les agressions environnementales et un état subinflammatoire. Le déficit œstrogénique chez la femme vient se potentialiser avec ces mécanismes et accélérer la perte osseuse conduisant à une ostéoporose dite post-ménopausique.
L'ostéoporose peut également être induite par d'autres pathologies ou par des traitements. Ces ostéoporoses dites secondaires sont plus fréquentes chez l'homme (> 50 % des cas). Bien entendu, les causes peuvent être intriquées.

3.1 - Physiologie osseuse

Le squelette est composé d'os cortical (majoritaire dans la diaphyse des os longs) et d'os trabéculaire (majoritaire dans les vertèbres).
Le tissu osseux a plusieurs fonctions :

• soutien et de protection de l'organisme ;
• levier pour les muscles ;
• fonction métabolique, avec notamment le maintien de l'homéostasie calcique.

Il existe un remaniement constant de ce tissu (remodelage osseux), beaucoup plus rapide dans l'os trabéculaire. Le remodelage osseux comporte schématiquement :

• une phase de résorption assurée par les ostéoclastes ;
• suivie d'une phase de formation assurée par les ostéoblastes.

Chez le jeune adulte, il existe un équilibre permettant d'adapter la formation à la résorption ; ceci aboutit au renouvellement et à la réparation du tissu osseux.
Une perte osseuse peut être la conséquence d'une augmentation de la résorption comme durant la ménopause ou d'une diminution de la formation comme durant la prise de corticothérapie.

3.2 - Physiopathologie de l'ostéoporose

• La carence œstrogénique joue, chez la femme mais aussi chez l'homme, un rôle déterminant, combinée aux mécanismes de la perte osseuse liée au vieillissement .
• Toute diminution de la sécrétion œstrogénique entraîne une accélération du remodelage osseux avec une résorption plus importante que la formation osseuse. Les conséquences sont l'amincissement des corticales et des travées osseuses, ainsi que l'augmentation de la porosité corticale, la perforation des travées et la diminution de leurs connexions. Ces mécanismes expliquent la baisse de la densité minérale osseuse (DMO) et l'altération de la microarchitecture corticale et trabéculaire.
• Chez l'homme, au-delà du rôle de la carence œstrogénique, la diminution progressive, et non brutale, de la sécrétion androgénique testiculaire liée au vieillissement explique la perte osseuse trabéculaire linéaire et une moindre altération de la microarchitecture osseuse ainsi qu'un moindre amincissement des corticales comparativement à la femme.
• L'héritabilité de la variabilité du pic de masse osseuse est de l'ordre de 60 à 80 % et le risque de survenue d'une ostéoporose est plus élevé chez les descendants d'un sujet ostéoporotique.
• Une activité physique régulière, « en charge », augmente le gain de masse osseuse au cours de la croissance et contribue à préserver le capital osseux à l'âge adulte. À l'inverse, l'immobilisation ou l'alitement prolongé induisent une perte osseuse. L'os a besoin de contraintes mécaniques « en charge » pour rester en bonne santé.
• L'hyperparathyroïdie secondaire correspond à l'augmentation réactionnelle de la sécrétion de parathormone en réponse à une insuffisance en apports calciques et en vitamine D par manque d'exposition solaire et/ou diminution de la capacité de synthèse cutanée liée au vieillissement. Afin de maintenir l'homéostasie calcique, l'augmentation du remodelage osseux est en défaveur de la formation, ce qui se traduit par une perte osseuse corticale et trabéculaire. La correction de la carence en calcium et en vitamine D permet de prévenir ce phénomène.

4 - Diagnostic

L'ostéoporose est une maladie silencieuse.
Le diagnostic doit être évoqué :

• après toute fracture survenant après un traumatisme à bas niveau d'énergie ;
• et/ou en cas de facteurs de risque cliniques ;
• et/ou devant la découverte d'une ostéoporose densitométrique (T-score ≤ – 2,5 au col fémoral).

4.1 - Fractures ostéoporotiques

La survenue de fractures fait toute la gravité de la maladie ostéoporotique .
Les fractures ostéoporotiques sont classées dans le groupe des fractures par insuffisance osseuse. En effet, on distingue classiquement trois groupes de fractures :

• les fractures traumatiques ;
• les fractures pathologiques ;
• les fractures de contrainte, que l'on divise en :
  – fractures de fatigue (ou de stress) ;
  – fractures par insuffisance osseuse.

Toute fracture survenant en dehors d'un traumatisme violent, c'est-à-dire pour une énergie correspondant à une simple chute de sa hauteur, doit faire évoquer le diagnostic d'ostéoporose (sauf les fractures du crâne, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils).
Les plus fréquentes des fractures ostéoporotiques sont la fracture du poignet survenant dès 50 ans, la fracture vertébrale survenant dès 65 ans et la FESF survenant dès 70 ans. Ainsi, la fracture du poignet doit être considérée comme un signal d'alarme conduisant à la recherche de facteurs de risque d'ostéoporose et à la réalisation d'une DMO. Attention, toutes les fractures du poignet ne sont pas ostéoporotiques ! Ces fractures emblématiques ne doivent pas faire oublier les autres fractures périphériques qui peuvent également révéler une fragilité osseuse et qui sont trop souvent négligées : humérus, côtes, bassin, tibia…
La fracture vertébrale ostéoporotique (fig. 7.1) n'est pas toujours symptomatique. Lorsqu'elle l'est, elle se traduit par des rachialgies aiguës d'horaire mécanique et une impotence fonctionnelle souvent sévère. La douleur s'estompe habituellement en 4 à 6 semaines. L'état général du patient est conservé et l'examen neurologique est dans l'immense majorité des cas normal (respect du mur postérieur). Environ deux tiers des fractures vertébrales ne sont pas portées à la connaissance médicale lors de l'épisode fracturaire. En pratique, il est recommandé de pratiquer des radiographies à la recherche de fracture(s) vertébrale(s) en cas de perte de taille significative (≥ 4 cm par rapport à une taille déclarée). Il est donc fondamental de mesurer les patients. En effet, la mise en évidence d'une fracture vertébrale ostéoporotique modifie la prise en charge des patients.

Fig. 7-1 :Radiographie du rachis lombaire de profil. Fracture vertébrale de L4 en « galette ».

Toute fracture vertébrale peut être à l'origine de séquelles douloureuses et/ou fonctionnelles dues aux déformations.

4.2 - Mesure de la densité minérale osseuse

L'ostéoporose correspond à une fragilité osseuse et les études biomécaniques montrent que la densité minérale osseuse (DMO) est le déterminant principal de la fragilité osseuse.
L'absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) est la technique de référence pour la mesure de la DMO .
Elle mesure la densité surfacique du tissu minéralisé (et ne permet donc pas de préjuger de la cause d'une densité basse).
Les caractéristiques de la DXA (fig. 7.2) sont :

• temps d'examen de quelques minutes ;
• projection en deux dimensions ;
• faible irradiation ;
• exactitude de la mesure ;
• reproductibilité satisfaisante.

Fig. 7-2 :Mesure de la densité minérale osseuse : images de DXA (rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur).

Elle permet la mesure de la DMO en plusieurs sites squelettiques dont le contenu respectif en os cortical et en os trabéculaire est différent. Le rachis lombaire, riche en os trabéculaire, est le plus sensible en post-ménopause, tandis que l'extrémité supérieure du fémur (ESF), plus riche en cortical sera surtout analysée après 65–70 ans.
Il faut se méfier des mesures artificiellement augmentées par des lésions arthrosiques ou des fractures vertébrales.
Concernant les résultats de la DXA :

• la densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g/cm² ;
• le T-score est le nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe ;
• le Z-score est le nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de même âge. La densité osseuse, comme beaucoup de variables biologiques, a une répartition gaussienne. Par conséquent, 95 % des individus ont une valeur de densité située entre Z = + 2 et Z = – 2. Il n'a d'intérêt que chez l'enfant avant l'obtention du pic de masse osseuse.

Lors de la survenue d'une fracture d'allure ostéoporotique (ou sa découverte sur des radiographies) ou devant la découverte par l'interrogatoire d'un ou plusieurs facteurs de risque d'ostéoporose, la réalisation d'une DMO est nécessaire (encadré 7.1).

Encadré 7.1 : Indications d'ostéodensitométrie reconnues et remboursées par l'assurance maladie (à titre indicatif)

Surtout, la mesure de la DMO peut permettre de faire le diagnostic d'ostéoporose avant la survenue d'une fracture en présence de facteurs de risque d'ostéoporose.

Évolution de la DMO au cours de la vie

La figure 7.3 montre l'évolution de la DMO lombaire au cours de la vie chez la femme et chez l'homme.

Fig. 7-3 :Évolution de la densité minérale osseuse chez l'homme et la femme en fonction de l'âge.

Dans les deux sexes, la valeur maximale de la DMO est atteinte en fin de croissance et correspond au pic de masse osseuse (entre 20 et 30 ans).
Ce pic de masse osseuse a un déterminisme génétique très important. En effet, la variance de la masse osseuse dépend de la génétique dans une proportion de 60 à 80 %. L'activité physique, la puberté, les apports calciques et protéiques sont d'autres déterminants importants de l'acquisition d'un pic de masse osseuse optimal.
Chez la femme, la perte osseuse débute quelques années avant la ménopause et s'accélère nettement lorsque débute la carence œstrogénique. Cette perte osseuse rapide (jusqu'à 2 à 3 % par an au rachis) persiste 3 à 5 ans, puis tend à s'atténuer. La perte osseuse est plus importante pour les sites squelettiques riches en tissu trabéculaire. Chez l'homme, la perte osseuse liée au vieillissement est plus linéaire.
Ainsi, deux mécanismes essentiels s'associent plus ou moins chez un individu pour expliquer la survenue d'une ostéoporose : l'acquisition d'un pic de masse osseuse faible au cours de la croissance et une perte osseuse accrue à l'âge adulte.

4.3 - Facteurs de risque de fracture ostéoporotique

Comme cela a été souligné précédemment, la diminution de la DMO est le déterminant principal du risque de fracture ostéoporotique . Les études épidémiologiques montrent qu'une diminution d'un écart-type de la DMO par rapport à la moyenne pour l'âge multiplie par deux le risque de fracture.
L'autre facteur clé est la survenue de chutes, particulièrement chez les personnes âgées. Pour le clinicien, un certain nombre de facteurs de risque cliniques essentiels pour l'évaluation du risque fracturaire doivent être pris en compte :

• un antécédent de fracture ostéoporotique personnel, quel qu'en soit le site, augmente significativement le risque de survenue d'une nouvelle fracture, indépendamment de la valeur de la DMO, et cette augmentation est proportionnelle au nombre initial de fractures et à l'ancienneté de la fracture (risque plus important en cas de fracture récente) ;
• le vieillissement est un facteur de risque fracturaire primordial, indépendant de la DMO. Chez le sujet âgé, le risque de survenue d'une fracture ostéoporotique, en particulier d'une FESF, est étroitement lié au risque de chute qui augmente avec l'âge.

En pratique, la décision thérapeutique est guidée par une évaluation du risque individuel de fracture ostéoporotique . Ce risque repose sur la prise en compte des facteurs de risque de fracture suivants.

Facteurs de risque de fracture

• Âge*.
• Origine caucasienne.
• Ménopause précoce (avant 40 ans).
• Aménorrhée primaire ou secondaire.
• Antécédent familial de fracture par fragilité osseuse*.
• Antécédent personnel de fracture*.
• Faible poids*.
• Troubles de l'acuité visuelle*.
• Troubles neuromusculaires*.
• Immobilisation très prolongée*.
• Tabagisme*.
• Corticothérapie*.
• Faible apport calcique.
• Carence en vitamine D.
• Consommation excessive d'alcool.

* Facteurs de risque de fracture ostéoporotique partiellement indépendant de la DMO.
La corticothérapie, quel qu'en soit le motif, est à l'origine d'une perte osseuse dont l'intensité dépend de la dose reçue et de la durée du traitement, pouvant conduire à la survenue de fractures avec un niveau de DMO plus élevé que dans l'ostéoporose post-ménopausique.
Les principales causes médicamenteuses d'ostéoporose sont : corticoïdes, anti-aromatases (cancer du sein) et anti-androgènes (cancer de la prostate).
La recherche d'une cause d'ostéoporose secondaire est importante , tout particulièrement chez l'homme mais pas seulement : corticothérapie, hypogonadisme, hyperparathyroïdie primaire, consommation alcoolique excessive (≥ 3 unités par jour), tabagisme, hémochromatose génétique, maladies de l'appareil digestif (gastrectomie, résections intestinales étendues, entérocolopathies inflammatoires, syndromes de malabsorption, maladie cœliaque…), maladies inflammatoires chroniques en dehors de toute corticothérapie (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrites…), hyperthyroïdie, anorexie mentale…
Le score FRAX® est un outil proposé par l'OMS qui permet de quantifier (en %) le risque de fractures majeures (FESF, humérus, poignets et fractures vertébrales cliniques) et de FESF dans les 10 ans et qui a été validé chez les femmes ménopausées et chez les hommes de plus de 40 ans. Le calcul du FRAX® n'est pas utile chez les patients dont l'indication de traiter est évidente. Le calcul du FRAX® est une combinaison de facteurs de risque d'ostéoporose associés ou pas avec la DMO au col fémoral. Le seuil d'intervention thérapeutique dans l'ostéoporose post-ménopausique et masculine dépend de la valeur du FRAX® calculée pour les fractures majeures et de l'âge. Le calcul du FRAX® peut être réalisé directement à partir du site internet du FRAX®.

4.4 - Explorations complémentaires

Elles sont essentielles. Elles ont pour objectif d'affirmer la nature ostéoporotique de la fracture, de mettre éventuellement en évidence une cause d'ostéoporose secondaire et surtout d'éliminer les autres causes de fragilité osseuse dont la prise en charge est différente (cf. § IV.E).

4.4.1 - Explorations par l'imagerie médicale

Les radiographies standards de la fracture montrent l'existence d'une déminéralisation homogène sans signe d'ostéolyse.
En pratique, l'évaluation morphologique du rachis (par des radiographies le plus souvent) est indiquée s'il existe des rachialgies et/ou une perte de taille ≥ 4 cm. Il faut savoir « traquer » la fracture vertébrale au cours du bilan de l'ostéoporose.
Au rachis, plusieurs arguments plaident en faveur de la nature ostéoporotique d'une fracture vertébrale :

• fracture située sous la troisième vertèbre thoracique ;
• absence d'ostéolyse (signe du puzzle : bien que fracturée, la corticale de la vertèbre peut être suivie sur toute sa longueur) ;
• respect du mur vertébral postérieur et de l'arc postérieur (en particulier les pédicules).

Cependant, aucun de ces signes n'est totalement spécifique. En cas de doute, la réalisation d'un scanner et/ou d'une IRM permettra de confirmer l'absence de signes évocateurs d'une autre origine, en particulier tumorale.

4.4.2 - Explorations biologiques

Il n'y a pas de consensus sur les examens initiaux à effectuer systématiquement. On peut proposer de doser initialement :

• hémogramme ;
• électrophorèse des protéines sériques ;
• CRP ;
• calcémie, phosphatémie, créatininémie avec estimation de la clairance selon la formule de Cockcroft ou MDRD ou CKD-EPI ;
• 25(OH)-vitamine D ;
• ASAT, ALAT, γGT, phosphatases alcalines.

Ces dosages ont pour but d'éliminer un diagnostic différentiel : une ostéopathie maligne (myélome ou métastases) ou une fragilité osseuse bénigne non ostéoporotique.
Au cours de l'ostéoporose, ces examens sont le plus souvent normaux. En effet, la calcémie et la phosphatémie sont normales dans l'ostéoporose.
À l'issue de ce bilan, il est exceptionnellement nécessaire de recourir à la biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline. Celle-ci reste indiquée dans des cas rares chez des gens jeunes par exemple en cas d'ostéoporose fracturaire avec une DMO peu abaissée, en l'absence de cause retrouvée, lors d'altérations complexes du métabolisme osseux chez des insuffisants rénaux.

4.5 - Diagnostic différentiel

Devant une fracture d'allure ostéoporotique ou lors de la découverte d'une ostéoporose densitométrique, le diagnostic d'ostéoporose ne peut être retenu qu'après avoir éliminé :

• une ostéopathie maligne (myélome ou métastases) ;
• une fragilité osseuse bénigne non ostéoporotique.

En effet, ces affections peuvent se manifester par une diminution de la DMO mais leur prise en charge est évidemment différente.
Toute atypie dans la présentation clinique ou toute anomalie dans les explorations complémentaires initiales, doit faire reconsidérer le diagnostic d'ostéoporose :

• un myélome multiple doit être évoqué systématiquement car, dans sa forme « déminéralisante diffuse », il peut parfaitement mimer une ostéoporose. La biologie retrouve alors un pic monoclonal associé à une hypercalcémie notamment ;
• l'hypothèse d'une fracture sur une métastase vertébrale de tumeur solide doit être évoquée en cas d'antécédent de cancer ou lorsque la douleur est inflammatoire et que l'état général est altéré. Les radiographies standards et l'imagerie complémentaire (scanner et/ou IRM) apportent habituellement des arguments pour cette hypothèse mais, parfois, seule la biopsie vertébrale en apporte la confirmation.

Dans un deuxième temps, en fonction des données de l'examen clinique et des premiers résultats, des dosages biologiques permettent d'identifier une cause secondaire d'ostéoporose :

• une cause endocrinienne : PTH (hyperparathyroïdie), TSH (hyperthyroïdie ou surdosage en hormone thyroïdienne lors d'un traitement), cortisolurie des 24 heures (hypercorticisme), coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose) et chez l'homme la testostérone plasmatique (hypogonadisme) ;
• une malabsorption intestinale, notamment la maladie cœliaque, d'expression parfois infraclinique. Dans certains cas, on peut être amené à rechercher la présence d'anticorps anti-transglutaminase ;
• éliminer une ostéomalacie (cf. infra) : il s'agit d'un trouble de la minéralisation dont la cause la plus fréquente est une carence en vitamine D.

5 - Traitement

5.1 - Mesures hygiéno-diététiques

Quel que soit l'âge du patient et quel que soit l'objectif poursuivi (prévention de l'ostéoporose ou traitement d'une ostéoporose avérée), les mesures hygiéno-diététiques suivantes doivent toujours être mises en œuvre :

• assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants de l'ordre de 1 à 1,2 g par jour et une concentration sérique de vitamine D normale (≥ 30 g/ml) :
  – si nécessaire par la prescription d'une supplémentation médicamenteuse en calcium (après avoir évalué les apports alimentaires du patient par un questionnaire) et en vitamine D ;
  – il ne faut pas négliger les apports calciques fournis par certaines eaux minérales fortement minéralisées (Contrex®, Hépar®, Courmayeur®, etc.) qui, de plus, chez les personnes âgées permettent une bonne hydratation ;
• inciter le patient à maintenir une activité physique régulière, en charge ;
• conseiller la suppression du tabac et de l'alcoolisme ;
• prévenir ou lutter contre la survenue des chutes (+++). Il s'agit d'une mesure thérapeutique fondamentale pour les patients les plus âgés. Il faut absolument repérer les patients « chuteurs » et mettre en place les mesures appropriées en collaboration avec les gériatres pour les patients les plus âgés.

5.2 - Principes du traitement médicamenteux de l'ostéoporose

5.2.1 - Traitements disponibles dans l'ostéoporose post-ménopausique

Les traitements antiostéoporotiques freinent la résorption osseuse ou stimulent la formation osseuse. Ils diminuent le risque de fracture vertébrale d'environ 40 à 70 % (en fonction des médicaments et de la gravité de l'ostéoporose) et le risque de fracture périphérique de 30 à 40 % (environ 50 % pour le risque des FESF).

Médicaments freinant la résorption osseuse

Traitement hormonal de la ménopause

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est indiqué pour la prise en charge des troubles climatériques chez les femmes ménopausées âgées de 50 à 60 ans. Ce traitement a un effet bénéfique sur le risque de fracture vertébrale. La durée de sa prescription est fonction du rapport bénéfice/risque, à discuter avec la patiente et à réévaluer régulièrement. Les risques sont l'augmentation du risque thromboembolique et du risque de néoplasie mammaire.

Raloxifène

Le raloxifène appartient à la classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux œstrogènes). Il augmente modérément la DMO et diminue l'incidence des fractures vertébrales. Il est prescrit à la dose de 60 mg par jour. Il est contre-indiqué en cas d'antécédent thromboembolique et peut parfois accentuer les bouffées de chaleur. Il a été également démontré que le raloxifène pouvait diminuer le risque de survenue d'un cancer du sein.

Bisphosphonates

Ils sont antiostéoclastiques et freinent le remodelage osseux, augmentent la DMO et diminuent l'incidence des fractures vertébrales et périphériques dont la FESF.
Les bisphosphonates oraux comprennent :

• l'alendronate (70 mg en une prise orale par semaine ou 10 mg par jour) ;
• le risédronate (35 mg en une prise orale par semaine ou 5 mg par jour ou 75 mg 1 comprimé 2 jours de suite une fois par mois).

L'alendronate est contre-indiqué en cas d'antécédent d'œsophagite. Ils nécessitent que les règles d'administration soient scrupuleusement respectées ; particulièrement la prise le matin à jeun avec un grand verre d'eau du robinet en dehors de toute prise alimentaire, médicamenteuse ou calcique sous peine que le médicament ne soit pas absorbé. Une nouvelle formulation du risédronate dite gastrorésistante permet une prise à l'issue de la prise alimentaire. Les patients ne doivent pas se coucher dans les 30 minutes suivant la prise pour éviter les effets secondaires œsophagiens.
L'acide zolédronique (5 mg) est également un bisphosphonate administré par voie intraveineuse une fois par an.
Tous les bisphosphonates augmentent le risque d'ostéonécrose de la mâchoire même si l'incidence de cet événement indésirable est très faible (environ 1 pour 10 000 par an) lorsqu'ils sont utilisés aux doses antiostéoporotiques. Les patients sous bisphosphonates doivent comme dans la population générale avoir un suivi régulier chez leur dentiste pour traiter les foyers infectieux dentaires chroniques, facteurs favorisants d'ostéonécrose de la mâchoire sous bisphosphonates.

Dénosumab

Le dénosumab est une biothérapie ciblant le RANKL (anticorps monoclonal anti-RANKL) ayant une action inhibitrice de la résorption osseuse. Il augmente durablement la DMO et diminue l'incidence des fractures vertébrales et périphériques dont la FESF. Il s'administre par voie sous-cutanée (à la posologie de 60 mg) tous les 6 mois. Il est remboursé dans l'ostéoporose post-ménopausique en relais d'un traitement par bisphosphonates notamment en cas d'échec ou de mauvaise tolérance aux bisphosphonates. Il est contre-indiqué en cas d'hypocalcémie. Comme les bisphosphonates, il est associé à un risque rare d'ostéonécrose de la mâchoire.
Il existe un phénomène de rebond à son arrêt avec une augmentation du risque fracturaire qui impose un relais par un bisphosphonate.

Médicament stimulant la formation osseuse

Tériparatide

Le tériparatide est le fragment recombinant 1–34 de la parathormone. Ce fragment est en effet ostéoformateur lorsqu'il est administré quotidiennement par voie sous-cutanée à la dose de 20 μg pendant une durée de 18 à 24 mois. Sa prescription s'intègre dans un traitement séquentiel car, à l'issue de cette durée, un relais doit être pris par un traitement anti-résorbeur. Le tériparatide augmente le remodelage osseux au bénéfice de la formation osseuse et induit une augmentation de la DMO et une diminution de l'incidence des fractures vertébrales et non vertébrales. Il est remboursé pour les formes sévères avec au moins deux fractures vertébrales. Son utilisation est contre-indiquée en cas d'hypercalcémie, de maladies métaboliques osseuses autres que l'ostéoporose post-ménopausique, d'antécédent de radiothérapie et en cas de tumeur osseuse ou de métastases.

5.2.2 - Chez l'homme

Seuls l'alendronate, le risédronate, l'acide zolédronique et le tériparatide font l'objet d'une AMM en France et d'un remboursement. Le dénosumab peut être prescrit mais n'est pas remboursé.

5.3 - Indications thérapeutiques

En dehors des mesures générales toujours indiquées dans la prise en charge de l'ostéoporose post-ménopausique, il est parfois nécessaire d'introduire un traitement antiostéoporotique. La mesure de la DMO est nécessaire avant toute décision thérapeutique. On peut distinguer plusieurs situations (tableau 7.1).
Tableau 7.1 :

Fig. 7-4 :Fissures ou stries de Looser-Milkman du col du fémur.
La DMO met en évidence une diminution importante de la densité osseuse.

Indications thérapeutiques dans l'ostéoporose post-ménopausique.

5.3.1 - En cas de fracture

Devant une fracture sévère (vertèbre, FESF, FESH, bassin)

Un traitement est impératif quel que soit l'âge si le T-score est ≤ – 1.
En cas de fracture non vertébrale, le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable ou encore du dénosumab (intolérance ou échec des bisphosphonates). En cas de fracture vertébrale , le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable ou du dénosumab ou du raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé, remboursé jusqu'à 70 ans), le tériparatide (≥ 2 fractures vertébrales) et le THM (si troubles climatériques et si entre 50 et 60 ans).
En cas de T-score > – 1, l'avis d'un spécialiste de pathologie osseuse et l'usage d'outils de prédiction tels que le FRAX® peuvent être recommandés.

Devant une fracture non sévère

On propose un traitement si T-score ≤ – 2.
Le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable, du raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé), du dénosumab et le THM (si troubles climatériques et si entre 50–60 ans). En cas de T-score > – 2 et ≤ – 1, l'avis d'un spécialiste de pathologie osseuse et l'usage d'outils de prédiction tels que le FRAX® peuvent être recommandés.
En cas de T-score > – 1, pas de traitement.

5.3.2 - S'il n'existe pas de fracture

Un traitement est mis en route si T-score ≤ – 3.
En cas de T-score > – 3 et ≤ – 2, l'avis d'un spécialiste de pathologie osseuse et l'usage d'outils de prédiction tels que le FRAX® peuvent être recommandés. En cas de T-score > – 2, le traitement n'est pas recommandé. Le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable, du raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé), du dénosumab et le THM et/ou une perte de taille prospective 50 et 60 ans).

5.3.3 - Au cours de la corticothérapie

En cas de corticothérapie prolongée, le risque de fracture est très élevé, en particulier chez la femme ménopausée. Il est recommandé de proposer une supplémentation en calcium et en vitamine D à tous les patients et de mesurer la DMO en début de traitement.
En cas de corticothérapie prolongée (≥ 3 mois), chez les femmes ménopausées et les hommes ≥ 50 ans, un traitement par bisphosphonate per os ou injectable ou du tériparatide (≥ 2 fractures vertébrales) sera prescrit si :

• la dose de prednisone est ≥ 7,5 mg par jour ;
• ou en cas d'antécédent de fracture à basse énergie ;
• ou si le sujet est ≥ 70 ans ;
• ou en cas de T-score ≤ – 2,5 à l'un des sites mesurés (rachis lombaire et hanche).

6 - Suivi

6.1 - Suivi clinique

Il est indispensable. Il comporte le recueil des événements fracturaires, la recherche de nouveaux facteurs de risque et/ou de maladies inductrices d'ostéoporose, l'évaluation du risque de chute. La tolérance des traitements et l'adhésion thérapeutique sont à évaluer également. La taille est mesurée (une fois par an chez les sujets ostéoporotiques).

6.2 - DMO

Une mesure de la DMO peut être proposée dans les 2 à 3 ans après le début du traitement et en fin de séquence de traitement (5 ans pour les bisphosphonates per os et 3 ans pour les bisphosphonates injectables). À la fin de la première séquence de traitement, la poursuite ou l'arrêt du traitement sont à évaluer selon certains critères (nouvelles fractures, DMO…).

6.3 - Marqueurs du remodelage osseux

Il existe des marqueurs biologiques du remodelage osseux capables d'évaluer l'activité de formation osseuse (ostéocalcine, phosphatases alcalines osseuses, peptides d'extension du procollagène І : P1NP) ou l'activité de résorption osseuse (télopeptides du collagène : CTX). Ces marqueurs sériques n'ont pas leur place dans le diagnostic ni le bilan initial d'une ostéoporose. Ils sont utiles lors du suivi de traitements par anti-résorbeurs pour évaluer l'observance à ces traitements et la réponse pharmacologique dès les premiers mois, avant les variations densitométriques.

6.4 - Recherche des fractures vertébrales

L'évaluation morphologique du rachis est indiquée chez une femme ménopausée traitée s'il existe des rachialgies et/ou une perte de taille prospective ≥ 2 cm.

7 - Ostéomalacies

7.1 - Définition

L'ostéomalacie est une ostéopathie diffuse, raréfiante, fragilisante du tissu osseux caractérisée histologiquement par un important retard de minéralisation de la matrice organique nouvellement formée, ce qui conduit à une accumulation du tissu ostéoïde. Cet excès du tissu ostéoïde donne un caractère mou à l'os, diminuant sa résistance mécanique. Une concentration adéquate en calcium, en phosphore et en vitamine D est nécessaire à la minéralisation osseuse.
Le terme de rachitisme est employé pour désigner l'ostéomalacie de l'enfant.

7.2 - II - Épidémiologie

L'ostéomalacie carentielle d'apport en vitamine D est devenue rare dans les pays développés. Elle peut s'observer notamment chez des migrants récents ou des personnes âgées ne bénéficiant pas, du fait de leurs conditions de vie, de leur mode d'habillement, d'une exposition au soleil ou d'apports alimentaires suffisants. L'ostéomalacie carentielle par malabsorption digestive est rare dans la population générale.

7.3 - III - Étiologie

7.3.1 - Ostéomalacies par carence en vitamine D

La carence en vitamine D peut être la conséquence :

• d'un défaut d'apport (exposition solaire insuffisante ou régime alimentaire carencé) ;
• d'une malabsorption digestive (maladie cœliaque, résection du grêle, insuffisance en sels biliaires…).

Remarque : Des troubles du métabolisme de la vitamine D (défaut d'hydroxylation…) ou la résistance de ses organes cibles à l'action de la vitamine D active (calcitriol ou 1,25(OH)₂-vitamine D) sont d'autres causes d'ostéomalacies en lien avec la vitamine D.

7.3.2 - Ostéomalacies par troubles du métabolisme du phosphore

Il s'agit essentiellement de la fuite rénale des phosphates par diminution de leur taux de réabsorption tubulaire.

7.4 - IV - Diagnostic

7.4.1 - Arguments cliniques

Les manifestations cliniques sont indépendantes de l'étiologie :

• douleurs osseuses spontanées, d'installation insidieuse, de rythme mécanique, de topographie pelvicrurale initiale avec une aggravation progressive (augmentation d'intensité, tendance à la permanence et à l'extension topographique thoracique, scapulaire, rachidienne et aux membres) ;
• myopathie proximale dans la moitié des cas avec impotence fonctionnelle sans aucun signe neurologique déficitaire.

7.4.2 - Arguments d'imagerie

Les signes radiologiques peuvent être manquants au début. Leur absence ne permet pas d'écarter le diagnostic. Ils sont indépendants de l'étiologie :

• hypertransparence osseuse avec un aspect flou « cotonneux » des contours et de la structure osseuse ;
• les fissures ou stries de Looser-Milkman : fréquentes et caractéristiques de l'ostéomalacie. Elles peuvent être repérées par leur hyperfixation à la scintigraphie osseuse. Souvent bilatérales et symétriques, il s'agit de bandes claires, radiotransparentes, rectilignes ou sinueuses de 2 à 3 mm de large, interrompant une corticale. Elles sont perpendiculaires à l'axe mécanique de l'os et siègent avec prédilection sur les branches ilio- et ischiopubiennes, les bords inférieurs des extrémités proximales des fémurs (fig. 7.4) ;

Fig. 7-4 :Fissures ou stries de Looser-Milkman du col du fémur.
La DMO met en évidence une diminution importante de la densité osseuse.

• des fractures souvent multiples (fractures vertébrales, fractures des branches ilio- et ischiopubiennes, des côtes…).

7.4.3 - Arguments biologiques

En cas d'ostéomalacie par carence en vitamine D, les arguments biologiques sont de grande valeur diagnostique et caractérisés par :

• une diminution de la calcémie et de la phosphatémie ;
• une augmentation des phosphatases alcalines ;
• un effondrement de la 25(OH)-vitamine D (forme de réserve) < 5 ng/ml ;
• une hypocalciurie et une hyperparathyroïdie secondaire à l'hypocalcémie.

Le diagnostic de la carence en vitamine D repose sur le dosage de la 25(OH)-vitamine D. La carence en vitamine D est définie par une valeur de 25(OH)-vitamine D < 10 ng/ml (25 nmol/l). L'insuffisance en vitamine D est définie par une valeur comprise entre 10 et 30 ng/ml (25 à 75 nmol/l).
Actuellement, la concentration de 25(OH)-vitamine D recommandée est comprise entre 30 et 70 ng/ml (75 à 175 nmol/l) et le risque d'intoxication en vitamine D, qui est exceptionnel, apparaît pour des concentrations supérieures à 150 ng/ml (375 nmol/l).
Le rapport de la HAS (2013) recommande de dépister une carence en vitamine D seulement dans les cas suivants :

• suspicion de rachitisme ou d'ostéomalacie ;
• utilisation des médicaments de l'ostéoporose et suivi des recommandations de l'AMM ;
• situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal, traitement chirurgical de l'obésité de l'adulte.

7.5 - V - Traitement d'une ostéomalacie carentielle

Il faut adapter le traitement à chaque étiologie d'ostéomalacie (régime sans gluten en cas de maladie cœliaque, par exemple).
En cas de défaut d'apport : supplémentation en vitamine D et en calcium.

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Légende :

Dans le respect de la Réforme du deuxième cycle des études médicales (R2C), les connaissances rassemblées sur ce site sont hiérarchisées en rang A, rang B et rang C à l'aide de balises et d'un code couleur :
Connaissances fondamentales que tout étudiant doit connaître en fin de deuxième cycle.
Connaissances essentielles à la pratique mais relevant d'un savoir plus spécialisé que tout interne d'une spécialité doit connaître au premier jour de son DES.
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