Ostéopathies fragilisantes

Item 128 UE VI

1 - Définition

La définition de l’ostéoporose de l’OMS est la suivante : « L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fracture. La résistance osseuse est la résultante de la densité osseuse et de la qualité osseuse (altération de la microarchitecture osseuse notamment). »
Un épisode fracturaire est la complication de la maladie ostéoporotique et constitue toute la gravité de cette maladie. En pratique, toute fracture survenant après un traumatisme à bas niveau d’énergie (comme une chute de sa hauteur) et après l’âge de 50 ans doit faire évoquer une ostéoporose (sauf en cas de fracture du crâne, de la face, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils).
Certaines fractures sont dites sévères car associées à un excès de mortalité, c’est le cas de la fracture :

• de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) ;
• des vertèbres ;
• du bassin (sacrum et branches ischio- et iliopubiennes) ;
• de l’extrémité supérieure de l’humérus (FESH) ;
• de la diaphyse fémorale ;
• du fémur distal ;
• du tibia proximal ;
• de trois côtes simultanées.

C’est à la suite de la FESF que l’excès précoce de mortalité est le plus important, surtout chez les hommes : 1 femme sur 6 et 1 homme sur 4 vont décéder dans l’année qui suit une FESF, ce qui traduit la gravité de cette fracture et la nécessité de l’éviter.
D’autres fractures dites « non sévères » (os de l’avant-bras) ne sont pas associées à un excès de mortalité.
On parle également de fractures majeures pour les quatre sites ayant la plus grande incidence (représentant environ 80 % des fractures ostéoporotiques) : FESF, FESH, poignet et fracture vertébrale clinique (clinique signifie révélée par un syndrome rachidien douloureux ; 2/3 des fractures vertébrales sont découvertes « fortuitement » et non dans les suites d’une douleur aiguë du rachis).

2 - Épidémiologie

Après 50 ans, 1 femme sur 2 et 1 homme sur 5 auront une fracture ostéoporotique au cours de leur vie, ce qui témoigne de la fréquence de cette maladie.
L’incidence des fractures ostéoporotiques augmente de façon exponentielle à partir de 50 ans chez les femmes et 70 ans chez les hommes. Avant 50 ans, l’incidence des frac-tures est plus importante chez les hommes car davantage d’origine traumatique (fig. 7.1).
En France, en 2019, on estime le nombre de nouvelles fractures par fragilité osseuse à 480 000 ; ce nombre va augmenter avec le vieillissement de la population avec un nombre estimé à 610 000 en 2034.

 

Fig. 7.1. Courbes des incidences de fractures chez l’adulte par sexe et classe d’âge.

3 - Physiopathologie osseuse

Le squelette est composé d’os cortical (majoritaire dans la diaphyse des os longs) et d’os trabéculaire (majoritaire dans les vertèbres).
Le tissu osseux a plusieurs fonctions :

• soutien et protection de l’organisme ;
• levier pour les muscles ;
• fonction métabolique, avec notamment le maintien de l’homéostasie calcique.

Il existe un remaniement constant de ce tissu appelé remodelage osseux. Le remodelage osseux comporte schématiquement :

• une phase de résorption assurée par les ostéoclastes, pour éliminer le tissu osseux devenu mécaniquement ou métaboliquement inadapté ;
• suivie d’une phase de formation d’un tissu osseux mieux adapté assurée par les ostéoblastes.
  Le remodelage osseux est plus rapide dans l’os trabéculaire.
  L’évolution de la masse osseuse avec l’âge comporte plusieurs phases (fig. 7.2) :
• l’acquisition de la masse osseuse qui se fait parallèlement à la croissance du squelette et se termine chez l’adulte jeune. La masse osseuse maximale est appelée pic de masse osseuse. Ce pic de masse osseuse est plus élevé chez les garçons que chez les filles et est variable d’un individu à un autre avec un déterminisme génétique important. En effet, la variance de la masse osseuse dépend de la génétique dans une proportion de 60 à 80 %. L’activité physique, la puberté, les apports calciques et protéiques sont d’autres déterminants importants de l’acquisition d’un pic de masse osseuse optimal ;
• après 20 ans, la masse osseuse est relativement stable pendant une quinzaine d’années ;
• chez la femme, la perte osseuse débute quelques années avant la ménopause et s’accélère nettement lorsque débute la carence œstrogénique. Cette perte osseuse rapide (jusqu’à 2 à 3 % par an au rachis) persiste 3 à 5 ans, puis tend à s’atténuer. La perte osseuse est plus importante pour les sites squelettiques riches en os trabéculaire telles que les vertèbres. Chez l’homme, la perte osseuse liée au vieillissement est plus linéaire.

 

Fig. 7.2. Évolution de la masse osseuse.

 

 

 

3.1 - Physiopathologie de l’ostéoporose

• Deux mécanismes essentiels s’associent plus ou moins chez un individu pour expliquer la survenue d’une ostéoporose : l’acquisition d’un pic de masse osseuse faible au cours de la croissance et une perte osseuse accrue à l’âge adulte.
• La perte osseuse peut être la conséquence d’une augmentation de la résorption osseuse comme durant la ménopause ou d’une diminution de la formation osseuse comme durant la prise de glucocorticoïdes.
• La carence œstrogénique joue, chez la femme mais aussi chez l’homme, un rôle déterminant, combinée aux mécanismes de la perte osseuse liée au vieillissement.
• Le déficit œstrogénique à la ménopause chez la femme accélère la perte osseuse, conduisant à une ostéoporose dite post-ménopausique. La diminution de la sécrétion œstrogénique entraîne une accélération du remodelage osseux avec une résorption plus importante que la formation osseuse. Les conséquences sont l’amincissement des corticales et des travées osseuses, ainsi que l’augmentation de la porosité corticale, la perforation des travées et la diminution de leurs connexions. Ces mécanismes expliquent la baisse de la densité minérale osseuse (DMO) et l’altération de la microarchitecture corticale et trabéculaire.
• Chez l’homme, au-delà du rôle de la carence œstrogénique, la diminution progressive, et non brutale, de la sécrétion androgénique testiculaire liée au vieillissement explique la perte osseuse trabéculaire linéaire et une moindre altération de la microarchitecture osseuse ainsi qu’un moindre amincissement des corticales comparativement à la femme.
• L’ostéoporose peut également être induite par d’autres pathologies (endocrinopathies, pathologies inflammatoires…) ou par des traitements (glucocorticoïdes, analogue de la LH-RH, inhibiteur de l’aromatase…), on parle alors d’ostéoporose secondaire. Ces ostéoporoses dites secondaires sont plus fréquentes chez l’homme (> 50 % des cas).
• Chez un même individu, plusieurs causes d’ostéoporose peuvent être intriquées.
• L’héritabilité de la variabilité du pic de masse osseuse est de l’ordre de 60 à 80 % et le risque de survenue d’une ostéoporose est plus élevé chez les descendants d’un sujet ostéoporotique.
• Une activité physique régulière, « en charge », augmente le gain de masse osseuse au cours de la croissance et contribue à préserver le capital osseux à l’âge adulte. À l’inverse, l’immobilisation ou l’alitement prolongé induisent une perte osseuse. L’os a besoin de contraintes mécaniques « en charge » pour rester en bonne santé.
• Une insuffisance en apports calciques et en vitamine D par manque d’exposition solaire et/ou diminution de la capacité de synthèse cutanée liée au vieillissement peut entraîner une hyperparathyroïdie secondaire par augmentation réactionnelle de la sécrétion de parathormone afin de maintenir l’homéostasie calcique. Ceci augmente la résorption osseuse et se traduit par une perte osseuse corticale et trabéculaire. La correction de la carence en calcium et en vitamine D permet de prévenir ce phénomène.

4 - Diagnostic

L’ostéoporose est une maladie silencieuse jusqu’à l’événement fracturaire.

La définition conceptuelle de l’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fracture. La résistance osseuse est la résultante de la densité osseuse et de la qualité osseuse (altération de la microarchitecture osseuse notamment.)

La qualité osseuse ne pouvant pas être mesurée cliniquement, une autre définition de l’ostéoporose plus opérationnelle fondée sur la densité osseuse est également utilisée (T-score de DMO ≤ – 2,5). Cependant cette définition a des limites car la moitié des fractures ostéoporotiques surviennent chez des patients ayant des T-scores de DMO > – 2,5 et tous les patients ayant des T-scores de DMO < – 2,5 n’auront pas des fractures ostéoporotiques. Ainsi, la DMO est à considérer avant tout comme un facteur de risque important de fracture ostéoporotique.

Le diagnostic d’ostéoporose doit être évoqué :

• après toute fracture survenant après un traumatisme à bas niveau d'énergie ;
• et/ou devant la découverte d’une ostéoporose densitométrique (T-score≤ – 2,5 au rachis lombaire ou à la hanche) ;
• et/ou en cas de facteurs de risque clinique.

4.1 - Fractures ostéoporotiques

La survenue de fractures fait toute la gravité de la maladie ostéoporotique.
On distingue classiquement trois groupes de fractures :

• les fractures traumatiques (après traumatisme à haute cinétique) ;
• les fractures pathologiques (sur métastase osseuse, par exemple) ;
• les fractures de contrainte, que l’on divise en :
  – fractures de fatigue (ou de stress) ;
  – fractures par insuffisance osseuse.

Les fractures ostéoporotiques sont classées dans le groupe des fractures par insuffisance osseuse.
Toute fracture survenant en dehors d’un traumatisme violent, c’est-à-dire pour une énergie correspondant à une simple chute de sa hauteur, doit faire évoquer le diagnostic d’ostéoporose (sauf les fractures du crâne, du rachis cervical, des trois premières ver-tèbres thoraciques, des doigts et des orteils).
Les plus fréquentes des fractures ostéoporotiques sont la fracture du poignet survenant souvent précocement dès 50 ans, la fracture vertébrale et la FESF survenant le plus souvent après 70 ans. Ainsi, la fracture du poignet doit être considérée comme un signal d’alarme conduisant à la recherche de facteurs de risque d’ostéoporose et à la réalisation d’une DMO. Attention, toutes les fractures du poignet ne sont pas ostéoporotiques !
La fracture vertébraleostéoporotique (fig. 7.3) n’est pas toujours symptomatique. Lors-qu’elle l’est, elle se traduit par des rachialgies aiguës d’horaire mécanique et une impo-tence fonctionnelle souvent sévère. La douleur s’estompe habituellement en 4 à 6 semaines. L’état général du patient est conservé et l’examen neurologique est normal (respect du mur postérieur). Environ deux tiers des fractures vertébrales ne sont pas recon-nues lors de l’épisode fracturaire et sont découvertes fortuitement sur des imageries ulté-rieures. Les fractures vertébrales modifient les courbures rachidiennes et sont responsables d’une perte de taille. Ainsi, il est recommandé de pratiquer des radiographies du rachis dorsolombaire à la recherche de fracture(s) vertébrale(s) en cas de perte de taille significative (≥ 4 cm par rapport à une taille déclarée). Il est donc fondamental de mesurer les patients.

Fig. 7-3 :Radiographie du rachis lombaire de profil. Fracture vertébrale de L4 en « galette ».

 

La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est la fracture à la suite de laquelle l’excès de mortalité est le plus important : 20 % des hommes et 15 % des femmes décèdent dans l’année qui suit l’hospitalisation pour fracture de hanche.

Ces fractures emblématiques ne doivent pas faire oublier les autres fractures périphériques qui peuvent également révéler une fragilité osseuse et qui sont trop souvent négligées : humérus, côtes, bassin, tibia…

 

4.2 - Mesure de la densité minérale osseuse

L’ostéoporose correspond à une fragilité osseuse et les études biomécaniques montrent que la densité minérale osseuse (DMO) est le déterminant principal de la fragilité osseuse.
L’absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) est la technique de référence pour la mesure de la DMO.
La DXA mesure la densité surfacique du tissu minéralisé (et ne permet donc pas de pré-juger de la cause d’une densité basse).
Les caractéristiques de la DXA (fig. 7.4) sont :

• temps d'examen de quelques minutes ;
• projection en deux dimensions ;
• faible irradiation ;
• exactitude de la mesure ;
• reproductibilité satisfaisante.

 

Fig. 7-4 :Mesure de la densité minérale osseuse : images de DXA (rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur).

La DXA permet la mesure de la DMO en plusieurs sites squelettiques dont le contenu respectif en os cortical et en os trabéculaire est différent. Le rachis lombaire, riche en os trabéculaire, est le plus sensible en postménopause, tandis que l’extrémité supérieure du fémur (ESF), plus riche en cortical, sera surtout analysée après 65 ou 70 ans.
Il faut se méfier des mesures de DMO artificiellement augmentées par des lésions arthro-siques ou des fractures vertébrales.
Concernant les résultats de la DXA :

• la densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g/cm2 ;
• le T-score est le nombre d’écarts-types entre la valeur de DMO du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe. Plus le T-score est bas, plus le risque de fracture ostéoporotique augmente. Le T-scoreest utilisé préférentiellement chez les femmes et les hommes après 50 ans :
  – on parle de DMO normale quand le T-score est > – 1 ;
  – on parle de DMO intermédiaire quand le T-score est compris entre – 1 et – 2,5 ;
  – on parle d’ostéoporose densitométrique quand le T-score de DMO est ≤ – 2,5 ;
• le Z-score est le nombre d’écarts-types entre la valeur de DMO du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de même âge. La densité osseuse, comme beaucoup de variables biologiques, a une répartition gaussienne. Par conséquent, 95 % des individus ont une valeur de densité située entre Z = + 2 et Z = – 2. Le Z-score est utilisé chez les femmes non ménopausées et les hommes < 50 ans mais il a surtout un intérêt chez l’enfant avant l’obtention du pic de masse osseuse :
  – on parle de densité osseuse basse par rapport à la densité attendue pour l’âge quand le Z-score de DMO est ≤ – 2.

Lors de la survenue d’une fracture d’allure ostéoporotique (ou sa découverte sur des ra-diographies) ou devant la découverte par l’interrogatoire d’un ou plusieurs facteurs de risque d’ostéoporose, la réalisation d’une DMO est nécessaire (encadré 7.1).
Surtout, la mesure de la DMO peut permettre de faire le diagnostic d’ostéoporose avant la survenue d’une fracture en présence de facteurs de risque d’ostéoporose.

Encadré 7.1 : Indications d'ostéodensitométrie reconnues et remboursées par l'assurance maladie (à titre indicatif)

Surtout, la mesure de la DMO peut permettre de faire le diagnostic d'ostéoporose avant la survenue d'une fracture en présence de facteurs de risque d'ostéoporose.

Évolution de la DMO au cours de la vie

La figure 7.5 montre l’évolution de la DMO lombaire au cours de la vie chez la femme et chez l’homme (cf. section III.A).

Fig. 7-5 :Évolution de la densité minérale osseuse chez l'homme et la femme en fonction de l'âge.

 

 

4.3 - Facteurs de risque de fracture ostéoporotique

Pour le clinicien, un certain nombre de facteurs de risque essentiels pour l’évaluation du risque fracturaire doivent être pris en compte :

• comme cela a été souligné précédemment, la diminution de la DMO est le déterminant principal du risque de fracture ostéoporotique : les études épidémiologiques montrent qu’une diminution d’un écart-type de la DMO par rapport à la moyenne pour l’âge multiplie par deux le risque de fracture ;
• un antécédent personnel de fracture ostéoporotique, quel qu’en soit le site, augmente significativement le risque de survenue d’une nouvelle fracture, indépendamment de la valeur de la DMO, et cette augmentation est proportionnelle au nombre initial de fractures et à l’ancienneté de la fracture (risque plus important en cas de fracture récente) ;
• le vieillissement est un facteur de risque fracturaire primordial, indépendant de la DMO. Chez le sujet âgé, le risque de survenue d’une fracture ostéoporotique, en particulier d’une FESF, est étroitement lié au risque de chute qui augmente avec l’âge ;
• la survenue de chutes, particulièrement chez les personnes âgées, est un facteur clé de la survenue de fracture.

De nombreux autres facteurs de risque de baisse de DMO ou de fractures existent. En pratique, la décision thérapeutique est guidée par une évaluation du risque individuel de fracture ostéoporotique tenant compte de l’ensemble de ces facteurs de risque.

 

Facteurs de risque non modifiables

• Âge*.
• Origine caucasienne.
• Antécédent familial de fracture par fragilité osseuse*.
• Antécédent personnel de fracture*.
• Faible poids*.

Facteurs de risque modifiables = secondaires

• Endocrinopathies : ménopause précoce, hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie, diabète de type 1 et 2, maladie de Cushing, hypogonadisme.
• Toxiques : tabagisme, consommation excessive d’alcool.
• Médicaments : corticothérapie, inhibiteur de l’aromatase, analogue de la LH-RH.
• Maladies neurologiques : immobilisation très prolongée*, maladie de Parkinson.
• Maladies inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, BPCO > stade 1.
• Nutritionnelles : carence en protéines, faible apport calcique, carence en vitamine D.
• Risque de chute : troubles de l’acuité visuelle*, troubles neuromusculaires*.

* La recherche de ces causes d’ostéoporose secondaire chez les hommes chez qui elles sont prédominantes mais également chez les femmes est fondamentale pour comprendre la fragilité osseuse et la prendre correctement en charge.
La corticothérapie, quel qu’en soit le motif, est à l’origine d’une perte osseuse dont l’intensité dépend de la dose reçue et de la durée du traitement, pouvant conduire à la survenue de fractures avec un niveau de DMO plus élevé que dans l’ostéoporose post-ménopausique.

Certaines de ces causes d’ostéoporose secondaire sont incluses dans le score FRAX®.Ce score est un outil proposé par l’OMS qui permet de quantifier (en %), en combinant des facteurs de risque d’ostéoporose associés ou pas avec la DMO au col fémoral, le risque de fractures majeures (FESF, humérus, poignets et fractures vertébrales cliniques) et de FESF dans les 10 ans et qui a été validé chez les femmes ménopausées et chez les hommes de plus de 40 ans. Le calcul du FRAX® n’est pas utile chez les patients dont l’indication de traiter est évidente comme par exemple les patients avec antécédents de fracture, mais il peut être utile en l’absence de fracture. Le calcul du FRAX® peut être réalisé directement à partir du site internet du FRAX® .

4.4 - Explorations complémentaires

Elles sont essentielles. Elles ont pour objectif d’affirmer la nature ostéoporotique de la fracture, de mettre éventuellement en évidence une cause d’ostéoporose secondaire et surtout d’éliminer les autres causes de fragilité osseuse dont la prise en charge est différente (cf. section IV.E).

4.4.1 - Explorations par l'imagerie médicale

Les radiographies standards de la fracture montrent l’existence d’une déminéralisation homogène sans signe d’ostéolyse.
En pratique, l’évaluation morphologique du rachis (par des radiographies le plus souvent) est indiquée s’il existe des rachialgies et/ou une perte de taille ≥ 4 cm. Il faut savoir « traquer » la fracture vertébrale au cours du bilan de l’ostéoporose. Les radiographies comprennent le rachis lombaire et dorsal (même si la douleur paraît lombaire, il est important de réaliser un cliché dorsal pour ne pas méconnaître une fracture vertébrale dorsale avec projection douloureuse lombaire ou une autre fracture vertébrale non symptomatique).
Au rachis, plusieurs arguments plaident en faveur de la nature ostéoporotique d’une fracture vertébrale :

• fracture située sous la troisième vertèbre thoracique ;
• absence d’ostéolyse (signe du puzzle : bien que fracturée, la corticale de la vertèbre peut être suivie sur toute sa longueur) ;
• respect du mur vertébral postérieur et de l’arc postérieur (en particulier les pédicules).

Cependant, aucun de ces signes n’est totalement spécifique. En cas de doute, la réalisa-tion d’un scanner et/ou d’une IRM (fig. 7.6) permettra de confirmer l’absence de signes évocateurs d’une autre origine, en particulier tumorale.

 

Fig. 7.6. Fractures vertébrales d’allure ostéoporotique.

4.4.2 - Explorations biologiques

Il n’y a pas de consensus sur les examens initiaux à effectuer systématiquement. On peut proposer de doser initialement :

• hémogramme ;
• électrophorèse des protéines sériques ;
• CRP ;
• calcémie, phosphatémie, créatininémie avec estimation de la clairance selon la formule de Cockcroft ou MDRD ou CKD-EPI ;
• 25(OH)-vitamine D, PTH ;
• ASAT, ALAT, phosphatases alcalines totales.

Ces dosages ont pour but d’éliminer un diagnostic différentiel : une ostéopathie maligne (myélome ou métastases) ou une fragilité osseuse bénigne non ostéoporotique.
Au cours de l’ostéoporose, ces examens sont le plus souvent normaux. En effet, la cal-cémieet la phosphatémiesont normales dans l’ostéoporose.

À l'issue de ce bilan, il est exceptionnellement nécessaire de recourir à la biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline. Celle-ci reste indiquée dans des cas rares chez des gens jeunes par exemple en cas d'ostéoporose fracturaire avec une DMO peu abaissée, en l'absence de cause retrouvée, lors d'altérations complexes du métabolisme osseux chez des insuffisants rénaux.

4.5 - Diagnostic différentiel

Devant une fracture d'allure ostéoporotique ou lors de la découverte d'une ostéoporose densitométrique, le diagnostic d'ostéoporose ne peut être retenu qu'après avoir éliminé :

• une ostéopathie maligne (myélome ou métastases) ;
• une fragilité osseuse bénigne non ostéoporotique.

Ces dosages ont pour but d’éliminer un diagnostic différentiel : une ostéopathie maligne (myélome ou métastases) ou une fragilité osseuse bénigne non ostéoporotique.
Au cours de l’ostéoporose, ces examens sont le plus souvent normaux. En effet, la cal-cémieet la phosphatémiesont normales dans l’ostéoporose.

• un myélome multiple doit être évoqué systématiquement car, dans sa forme « démi-néralisante diffuse », il peut parfaitement mimer une ostéoporose ; la biologie retrouve alors un pic monoclonal associé à une hypercalcémie notamment ;
• l’hypothèse d’une fracture sur une métastase vertébrale de tumeur solide doit être évoquée en cas d’antécédent de cancer ou lorsque la douleur est inflammatoire et que l’état général est altéré ; les radiographies standards et l’imagerie complémentaire (scanner et/ou IRM) apportent habituellement des arguments pour cette hypothèse mais, parfois, seule la biopsie vertébrale en apporte la confirmation.

Dans un deuxième temps, en fonction des données de l'examen clinique et des premiers résultats, des dosages biologiques permettent d'identifier une cause secondaire d'ostéoporose :

• une cause endocrinienne : TSH (hyperthyroïdie ou surdosage en hormone thyroïdienne lors d’un traitement), cortisolurie des 24 heures (hypercorticisme), coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose) et chez l’homme la testostérone plasmatique (hypogonadisme) ;
• une malabsorption intestinale, notamment la maladie cœliaque, d’expression parfois infraclinique. Dans certains cas, on peut être amené à rechercher la présence d’anticorps anti-transglutaminase ;
  
• éliminer une ostéomalacie (cf. infra) : il s’agit d’un trouble de la minéralisation dont la cause la plus fréquente est une carence en vitamine D.

5 - Traitement

5.1 - Mesures hygiéno-diététiques

Quel que soit l’âge du patient et quel que soit l’objectif poursuivi (prévention de l’ostéoporose ou traitement d’une ostéoporose avérée), les mesures hygiéno-diététiques suivantes doivent toujours être mises en œuvre :

• assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants de l’ordre de 1 à 1,2 g par jour :
  – trois produits laitiers par jour, par exemple un produit laitier par repas, et une alimentation équilibrée couvrent ces apports. Outre leur apport en calcium, l’intérêt des produits laitiers est leur apport en protéines également indispensable aux tis-sus osseux et musculaire ;
  – il ne faut pas négliger les apports calciques fournis par certaines eaux miné-rales fortement minéralisées (Contrex®, Hépar®, Courmayeur®) qui, de plus, chez les personnes âgées permettent une bonne hydratation ;
  – on peut estimer les apports calciques alimentaires en s’aidant d’un question-naire ;
  – si nécessaire on passera par la prescription d’une supplémentation médica-menteuse en calcium ;
• assurer une concentration sérique de vitamine D normale (≥ 75 nmol/l ou 30 ng/ml) ;
• inciter le patient à maintenir une activité physique régulière, en charge (marche à pied) ;
• conseiller la suppression du tabac et la diminution de la consommation d’alcool ;
• prévenir ou lutter contre la survenue des chutes (+++). Il s’agit d’une mesure thérapeutique fondamentale. Il faut absolument repérer les patients « chuteurs » et mettre en place les mesures appropriées en collaboration avec les gériatres pour les patients les plus âgés.

5.2 - Principes du traitement médicamenteux de l'ostéoporose

5.2.1 - Traitements disponibles dans l'ostéoporose post-ménopausique

Les traitements anti-ostéoporotiques freinent la résorption osseuse ou stimulent la for-mation osseuse. Ils diminuent le risque de fracture vertébrale d’environ 40 à 70 % (en fonction des médicaments et de la gravité de l’ostéoporose) et le risque de fracture péri-phérique de 30 à 40 % (environ 50 % pour le risque des FESF) (tableau 7.1).

Médicaments freinant la résorption osseuse

Traitement hormonal de la ménopause

Le traitement hormonal de ménopause (THM) est indiqué pour la prise en charge des troubles climatériques chez les femmes ménopausées âgées de 50 à 60 ans. Ce traite-ment diminue le risque de fracture vertébrale. La durée de sa prescription est fonction du rapport bénéfice-risque, à discuter avec la patiente et à réévaluer régulièrement. Les risques sont l’augmentation du risque thromboembolique et du risque de néoplasie mammaire.

Raloxifène

Le raloxifène appartient à la classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux œstrogènes). Il augmente modérément la DMO et diminue l’incidence des fractures ver-tébrales. Il est prescrit à la dose de 60 mg par jour. Il est contre-indiqué en cas d’antécédent thromboembolique et peut parfois accentuer les bouffées de chaleur. Le ra-loxifène diminue également le risque de survenue d’un cancer du sein hormonodépen-dant. Il est utilisé chez la femme ménopausée de moins de 70 ans.

Bisphosphonates

Ils sont anti-ostéoclastiques et freinent le remodelage osseux, augmentent la DMO et di-minuent l’incidence des fractures vertébrales et périphériques dont la FESF. Ils sont utili-sés chez les hommes et les femmes ménopausées sans limite d’âge.
Les bisphosphonates oraux comprennent :

• l’alendronate (70 mg en une prise orale par semaine) ;
  
• le risédronate (35 mg en une prise orale par semaine [forme la plus fréquemment utili-sée] ou 5 mg en une prise par jour, ou 75 mg 1 comprimé 2 jours de suite une fois par mois).

Pour améliorer l’absorption intestinale, les bisphosphonates oraux doivent être pris le matin, à jeun, avec un verre d’eau du robinet et au moins 30 minutes avant la prise du petit déjeuner et des autres médicaments.
Une nouvelle formulation du risédronate dite gastrorésistante permet une prise à la fin du petit-déjeuner.
Les bisphosphonates oraux ont été associés à un risque augmenté d’œsophagite ; ainsi pour éviter un éventuel reflux gastro-œsophagien après la prise du médicament, il est demandé au patient de ne pas se recoucher ni se pencher en avant au cours des 30 minutes suivant la prise du médicament.
L’acide zolédronique (5 mg) est un bisphosphonate administré par voie intraveineuse une fois par an. Après 3 années de traitement, le risque de fracture vertébrale est diminué de 70 % et le risque de fracture périphérique de 40 % chez les femmes ménopausées. Son principal effet secondaire est la survenue d’un syndrome pseudo-grippal dans les 24 à 48 heures suivant la perfusion qui peut être atténué par la prise de paracétamol et une bonne hydratation orale voire de dexaméthasone.
La principale contre-indication à l’utilisation des bisphosphonates est l’insuffisance ré-nale, il faut donc s’assurer d’une clairance de la créatinine supérieure à 30 ml/min avant leur utilisation.
Les bisphosphonates (surtout IV) augmentent le risque d’ostéonécrose de la mâchoire. L’incidence de cet événement indésirable est très faible (environ 1 pour 10 000 par an) lorsque les bisphosphonates sont utilisés aux doses anti-ostéoporotiques — ce qui est différent de leur utilisation en oncologie. Les patients sous bisphosphonates doivent comme dans la population générale avoir un suivi régulier chez leur dentiste pour traiter les foyers infectieux dentaires chroniques.

Dénosumab

Le dénosumab est une biothérapie ciblant le RANKL (anticorps monoclonal anti-RANKL) ayant une action inhibitrice de la résorption osseuse. Il augmente durablement la DMO et diminue l’incidence des fractures vertébrales et périphériques dont la FESF. Il s’administre par voie sous-cutanée (à la posologie de 60 mg) tous les 6 mois. En France, il est remboursé dans l’ostéoporose post-ménopausique sans limite d’âge en relais d’un traitement par bisphosphonates notamment en cas d’échec ou de mauvaise tolérance aux bisphosphonates. Il n’est donc pas prescrit en première intention.
Il n’est pas contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale. Il est contre-indiqué en cas d’hypocalcémie. Comme les bisphosphonates, il est associé à un risque d’ostéonécrose de la mâchoire.
Il existe un phénomène de rebond à son arrêt avec une augmentation du risque fractu-raire qui impose un relais par un bisphosphonate. Sa prescription initiale doit être réalisée par un médecin spécialiste de la prise en charge de l’ostéoporose.

Médicament stimulant la formation osseuse

Tériparatide

Le tériparatide est le fragment recombinant 1–34 de la parathormone. Ce fragment est ostéoformateur lorsqu’il est administré quotidiennement par voie sous-cutanée à la dose de 20 µg par jour pendant une durée de 18 à 24 mois. Sa prescription s’intègre dans un traitement séquentiel car, à l’issue de cette durée, un relais doit être systématiquement pris par un traitement anti-résorbeur. Le tériparatide augmente le remodelage osseux au bénéfice de la formation osseuse et induit une augmentation de la DMO et une diminution de l’incidence des fractures vertébrales et non vertébrales. Il est remboursé pour les formes sévères avec au moins deux fractures vertébrales chez la femme ménopausée et l’homme, sans limite d’âge. Son utilisation est contre-indiquée en cas d’hypercalcémie, de maladies métaboliques osseuses autres que l’ostéoporose, d’antécédent de radiothé-rapie et en cas de tumeur osseuse ou de métastases.

 Romosozumab

Le romosozumab est un anticorps monoclonal anti-sclérostine. Il a un double effet ostéoformateur et anti-résorptif. Son indication est limitée aux femmes ménopausées âgées de moins de 75 ans avec un antécédent de fracture sévère et sans antécédent de coronaropathie. La prescription du romosozumab en France est limitée car non remboursée ; la seule possibilité d’obtenir le romosozumab à l’heure actuelle se fait par une pharmacie hospitalière, sur demande hautement justifiée et en nombre limité.

 

Tableau 7.1. Principaux traitements médicamenteux de l’ostéoporose.

Classe thérapeutique	Forme	Mode d'action	Indication (AMM)	Remboursement	Restriction d’indication ou de remboursement	Spécificité
THM	Gel, patch, oral	AR	Femmes MP	Oui	Si troubles climatériques
SERM Raloxifène	Oral	AR	Femmes MP	Oui	Avant 70 ans
Bisphosphonates : risédronate	Oral	AR	Femmes MP	Oui
			Hommes	Oui
Bisphosphonates : alendronate	Oral	AR	Femmes MP	Oui
Bisphosphonates : acide zolédronique	IV	AR	Femmes MP	Oui
			Hommes	Oui
Dénosumab	SC	AR	Femmes MP	Oui	En deuxième intention, en relais d’un traitement par bisphosphonates	Nécessité d’un relais par bisphosphonates
			Hommes	Non
Tériparatide	SC	OF	Femmes MP	Oui	Si au moins deux fractures vertébrales	À relayer par un anti-résorbeur
			Hommes	Oui
Romosozumab	SC	AR+OF	Femmes < 75 ans	Non		À relayer par un anti-résorbeur
AR : anti-résorbeur ; OF : ostéoformateur ; MP : ménopausée ; IV : intraveineux ; SC : sous-cutanée.

5.2.2 - Chez l'homme

Seuls le risédronate, l’acide zolédronique et le tériparatide font l’objet d’une AMM en France et d’un remboursement. Le dénosumab peut être prescrit mais n’est pas remboursé.

5.2.3 - Cas particulier de l’insuffisance rénale

Les altérations du métabolisme phosphocalcique et du remodelage osseux de l’insuffisant rénal chronique terminal (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ou du dialysé sont complexes. Les traitements sont contre-indiqués ou à adapter à la fonction rénale. La prise en charge de la fragilité osseuse dans ce contexte nécessite une concertation entre médecins néphrologues et rhumatologues.

5.3 - Indications thérapeutiques

Les mesures générales sont toujours indiquées dans la prise en charge de l’ostéoporose mais ne suffisent pas à elles seules car elles ne réduisent pas le risque de fracture ; il faut introduire un traitement anti-ostéoporotique pour réduire le risque de fracture.
La mesure de la DMO est utile pour prendre une décision thérapeutique et pour le suivi thérapeutique.
Une DMO basse est un facteur de risque de fracture et de refracture mais une fracture ostéoporotique peut survenir quel que soit le T-score de DMO.
On peut distinguer plusieurs situations (tableau 7.2).

 

Tableau 7-2. Indications thérapeutiques dans l’ostéoporose post-ménopausique, selon les recommandations de la Société française de rhumatologie.

 

5.4 - En cas de fracture

Devant une fracture sévère (vertèbre, FESF, FESH, bassin)

Un traitement est impératif quel que soit l'âge si le T-score est ≤ – 1.
En cas de fracture non vertébrale, le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable ou encore le dénosumab (intolérance ou échec des bisphosphonates).
En cas de fracture vertébrale, le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable ou le dénosumab ou le raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé, remboursé jusqu’à 70 ans), le tériparatide (≥ 2 fractures vertébrales) et le THM (si troubles climatériques et si entre 50 et 60 ans).
En cas de T-score> – 1, il convient de se poser la question de l’origine de la fracture car il est rare qu’en cas de fracture sévère ostéoporotique tous les T-scores de DMO soient supérieurs à – 1 ; l’avis d’un spécialiste de pathologie osseuse et l’usage d’outils de prédiction tels que le FRAX® peuvent être recommandés.
Devant une fracture sévère, à la suite d’un traumatisme de faible énergie, la mesure de DMO est importante pour connaître la sévérité de l’ostéoporose et pour le suivi du traite-ment.
Chez le sujet très âgé et difficilement mobilisable, le traitement de l’ostéoporose prime sur la mesure de DMO et le traitement peut dans ce cas être instauré sans réalisation d’une ostéodensitométrie.

Devant une fracture non sévère

On propose un traitement en tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque, notamment du T-score de DMO :
– si l’un des T-score est ≤ – 2, il est recommandé d’instaurer un traitement ;
– si – 2 <T-score≤ – 1, l’avis d’un spécialiste de pathologie osseuse et l’usage d’outils de prédiction tels que le FRAX® peuvent être recommandés ;
– en cas de T-score > – 1, il n’est pas recommandé de prescrire un traitement anti-ostéoporotique.

Le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable, le raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé), le dénosumab et le THM (si troubles climatériques et si entre 50 et 60 ans).

5.4.1 - S'il n'existe pas de fracture

Un traitement est mis en route si T-score ≤ – 3.

• si le T-score de DMO est ≤ – 3, un traitement est recommandé ;
• si – 3 <T-score≤ – 2, l’avis d’un spécialiste de pathologie osseuse et l’usage d’outils de prédiction tels que le FRAX® peuvent être recommandés ;
• en cas de T-score> – 2, le traitement n’est pas recommandé.

Le choix peut se porter sur un bisphosphonate per os ou injectable, du raloxifène (à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé), du dénosumab et le THM (si troubles climatériques et si entre 50 et 60 ans).

5.4.2 - Au cours de la corticothérapie

En cas de corticothérapie prolongée, le risque de fracture est très élevé, en particulier chez la femme ménopausée.
En cas de corticothérapie prolongée (≥ 3 mois), chez les femmes ménopausées et les hommes ≥ 50 ans, un traitement par bisphosphonate per os ou injectable ou du téripara-tide (si ≥ 2 fractures vertébrales) sera prescrit si :

• la dose de prednisone est ≥ 7,5 mg par jour ;
• ou en cas d’antécédent de fracture à basse énergie ;
• ou si le sujet est ≥ 70 ans ;
• ou en cas de T-score≤ – 2,5 à l’un des sites mesurés (rachis lombaire et hanche).

Il est recommandé de réaliser une mesure de DMO en début de corticothérapie prolongée afin d’évaluer le risque de fracture du patient et la durée de traitement anti-ostéoporotique, mais la décision de mettre en route un traitement anti-ostéoporotique chez les plus de 50 ans est indépendante de la DMO dès lors que la corticothérapie est ≥ 7,5 mg par jour pendant ≥ 3 mois (comme dans la pseudopolyarthrite rhizomélique).
Chez les sujets de moins de 50 ans, la décision d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique dépendra de l’ensemble des facteurs de risque d’ostéoporose et notamment des valeurs de DMO.
La perte osseuse liée à la corticothérapie est rapide, le traitement anti-ostéoporotique est à débuter rapidement. Il n’est donc pas toujours nécessaire d’attendre la réalisation de l’ostéodensitométrie pour débuter le traitement anti-ostéoporotique. La « traque » d’une fracture vertébrale est également indispensable, quelle que soit la perte de taille, car ce type de fracture est très fréquent.

6 - Suivi

6.1 - Suivi clinique

Il est indispensable. Il comporte le recueil des événements fracturaires, la recherche de nouveaux facteurs de risque et/ou de maladies inductrices d’ostéoporose, l’évaluation du risque de chute. La tolérance des traitements et l’adhésion thérapeutique sont à évaluer également. La taille est mesurée (une fois par an chez les sujets ostéoporotiques).

6.2 - DMO

Une mesure de la DMO (si possible sur le même appareil que la première mesure) peut être proposée dans les 2 à 3 ans après le début du traitement et en fin de séquence de traitement (5 ans pour les bisphosphonates per os et 3 ans pour les bisphosphonates injectables). À la fin de la première séquence de traitement, la poursuite ou l’arrêt du trai-tement sont à évaluer selon certains critères (nouvelles fractures, DMO…).

6.3 - Marqueurs du remodelage osseux

Il existe des marqueurs biologiques du remodelage osseux capables d’évaluer l’activité de formation osseuse (ostéocalcine, phosphatases alcalines osseuses, peptides d’extension du procollagène Ι : P1NP) ou l’activité de résorption osseuse (télopeptides du collagène : CTX). Ces marqueurs sériques n’ont pas leur place dans le diagnostic ni le bilan initial d’une ostéoporose. Ils sont utiles lors du suivi de traitements par anti-résorbeurs pour évaluer l’observance à ces traitements et la réponse pharmacologique dès les premiers mois, avant les variations densitométriques.

6.4 - Recherche des fractures vertébrales

L’évaluation morphologique du rachis est indiquée chez un patient traité s’il existe des rachialgies et/ou une perte de taille prospective ≥ 2 cm.

7 - Ostéomalacies

7.1 - Définition

L’ostéomalacie est une ostéopathie diffuse, raréfiante, fragilisante du tissu osseux caractérisée histologiquement par un important retard de minéralisation de la matrice organique nouvellement formée, ce qui conduit à une accumulation du tissu ostéoïde. Cet excès du tissu ostéoïde donne un caractère mou à l’os, diminuant sa résistance mécanique. Une concentration adéquate en calcium, en phosphore et en vitamine D est nécessaire à la minéralisation osseuse.
Le terme de rachitisme est employé pour désigner l’ostéomalacie de l’enfant.

7.2 - Épidémiologie

L’ostéomalacie carentielle d’apport en vitamine D est devenue rare dans les pays développés. Elle peut s’observer notamment chez des migrants récents ou des personnes âgées ne bénéficiant pas, du fait de leurs conditions de vie, de leur mode d’habillement, d’une exposition au soleil ou d’apports alimentaires suffisants. L’ostéomalacie carentielle par malabsorption digestive est rare dans la population générale.

7.3 - Étiologie

7.3.1 - Ostéomalacies par carence calcique ou carence en vitamine D

La Elles peuvent être la conséquence :

• d’une carence d’apport en calcium ou d’une diminution de la capacité de l’intestin à absorber le calcium (par exemple, maladie cœliaque) ;
  
• d’une carence en vitamine D par défaut d’exposition solaire ou par défaut d’apport par régime alimentaire carencé ;
  
• de troubles du métabolisme de la vitamine D (défaut d’hydroxylation…) ou la résis-tance de ses organes cibles à l’action de la vitamine D active, qui sont d’autres causes d’ostéomalacies en lien avec la vitamine D.

Rappel : La source majeure de vitamine D n’est pas alimentaire (contenue surtout dans l’huile de foie de morue), mais provient de sa production cutanée sous l’effet du rayonnement UV qui transforme le 7-déhydrocholestérol présent dans la peau en vitamine D3. La vitamine D3 est transportée vers le foie par une protéine porteuse spé-cifique (D-binding protein) pour être hydroxylée en 25(OH)-vitamine D. Puis la 25(OH)-vitamine D est hydroxylée en 1,25(OH)2-vitamine D dans le tubule proximal rénal avant d’agir sur ses organes et cellules cibles.
La 25(OH)-vitamine D est considérée comme étant la principale forme circulante de ré-serve de la vitamine D, c’est la forme que l’on dose. La 1,25(OH)2-vitamine D est la forme biologiquement active.
L’une des fonctions primordiales de la 1,25(OH)2-vitamine D est de stimuler l’absorption intestinale du calcium et des phosphates.

7.3.2 - Ostéomalacies par carence en phosphore

Ces ostéomalacies ont en commun une hypophosphatémie chronique qui résulte d’une carence d’apport en phosphore (par exemple, nutrition parentérale) ou de pertes rénales excessives (par exemple, par diminution de leur taux de réabsorption tubulaire).
Le taux de phosphate sanguin doit être dans des limites bien définies pour maintenir une minéralisation osseuse suffisante. La phosphatémie est régulée par plusieurs hormones dont la principale est le FGF-23 (facteur de croissance des fibroblastes 23). Lorsque le FGF-23 augmente, il induit une perte de phosphate par le rein et une baisse de phosphate dans le sang.

7.4 -  Diagnostic

7.4.1 - Arguments cliniques

Les manifestations cliniques sont indépendantes de l'étiologie :

• douleurs osseuses spontanées, d’installation insidieuse, de rythme mécanique, de topographie pelvi-crurale initiale avec une aggravation progressive (augmentation d’intensité, tendance à la permanence et à l’extension topographique thoracique, sca-pulaire, rachidienne et aux membres) ;
• myopathie proximale dans la moitié des cas avec impotence fonctionnelle sans aucun signe neurologique déficitaire.

7.4.2 - Arguments d'imagerie

Les signes radiologiques peuvent être manquants au début. Leur absence ne permet pas d'écarter le diagnostic. Ils sont indépendants de l'étiologie :

• hypertransparence osseuse avec un aspect flou « cotonneux » des contours et de la structure osseuse ;
• les fissures ou stries de Looser-Milkman : fréquentes et caractéristiques de l’ostéomalacie. Elles peuvent être repérées par leur hyperfixation à la scintigraphie osseuse. Souvent bilatérales et symétriques, il s’agit de bandes claires, radiotranspa-rentes, rectilignes ou sinueuses de 2 à 3 mm de large, interrompant une corticale. Elles sont perpendiculaires à l’axe mécanique de l’os et siègent avec prédilection sur les branches ilio- et ischio-pubiennes, les bords inférieurs des extrémités proximales des fémurs (fig. 7.7) ;
• des fractures souvent multiples (fractures vertébrales, fractures des branches ilio- et ischio-pubiennes, des côtes…).

 

Fig. 7-7 :Fissures ou stries de Looser-Milkman du col du fémur. La DMO met en évidence une diminution importante de la densité osseuse.

7.4.3 - Arguments biologiques

En cas d'ostéomalacie par carence en vitamine D, les arguments biologiques sont de grande valeur diagnostique et caractérisés par :

• une diminution de la calcémie et de la phosphatémie ;
• un effondrement de la 25(OH)-vitamine D (forme de réserve) < 5 ng/ml ;
• une hyperparathyroïdie secondaire à l’hypocalcémie ;
• une augmentation des phosphatases alcalines ;
• une hypocalciurie.

Le diagnostic de la carence en vitamine D repose sur le dosage de la 25(OH)-vitamine D. La carence en vitamine D est définie par une valeur de 25(OH)-vitamine D < 10 ng/ml [25 nmol/l]. L’insuffisance en vitamine D est définie par une valeur comprise entre 10 et 30 ng/ml [entre 25 et 75 nmol/l].
Actuellement, la concentration de 25(OH)-vitamine D recommandée est comprise entre 30 et 70 ng/ml [entre 75 et 175 nmol/l] et le risque d’intoxication en vitamine D, qui est exceptionnel, apparaît pour des concentrations supérieures à 150 ng/ml [375 nmol/l].

Le rapport de la HAS (2013) recommande de dépister une carence en vitamine D seulement dans les cas suivants :

• suspicion de rachitisme ou d’ostéomalacie ;
• utilisation des médicaments de l’ostéoporose et suivi des recommandations de l’AMM ;
• situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal, traitement chirurgical de l’obésité de l’adulte (chirurgie bariatrique).

7.5 - Traitement d'une ostéomalacie carentielle

Il faut adapter le traitement à chaque étiologie d’ostéomalacie (régime sans gluten en cas de maladie cœliaque, par exemple).
En cas de défaut d’apport : correction de la carence en vitamine D et apport calcique suffisant pour normaliser la calcémie et fournir le calcium nécessaire à la reminéralisation du squelette.

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Légende :

Dans le respect de la Réforme du deuxième cycle des études médicales (R2C), les connaissances rassemblées sur ce site sont hiérarchisées en rang A, rang B et rang C à l'aide de balises et d'un code couleur :
Connaissances fondamentales que tout étudiant doit connaître en fin de deuxième cycle.
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Connaissances spécifiques à un DES donné (troisième cycle).