Rachialgies
Une rachialgie, qu'elle soit cervicale, thoracique ou bien lombaire, est un symptôme dont l'étiologie peut être extrêmement variée. Une origine « dégénérative » (liée à une discopathie et/ou une atteinte articulaire postérieure) est souvent évoquée, mais la corrélation entre des douleurs rachidiennes et la présence d'une discopathie est mauvaise, et de nombreuses autres étiologies, notamment musculaires, favorisent également les douleurs.
On peut appliquer la même dénomination « commune » pour les cervicalgies, dorsalgies et lombalgies.
S'il y a une douleur associée du membre supérieur, thoracique ou du membre inférieur, il faut déterminer s'il s'agit d'une douleur radiculaire (cf. chapitre 4) ou d'une simple douleur dite « référée », c'est-à-dire une irradiation douloureuse siégeant à distance mais sans caractéristique radiculaire.
Sa gravité potentielle est une compression neurologique (cf. chapitre 2), lente dans les formes mécaniques, mais possiblement rapide dans les formes secondaires, et de présentation souvent trompeuse.
Devant toute rachialgie, il convient donc d'éliminer les autres causes possibles 
avant de retenir le diagnostic de rachialgie commune. Cette démarche diagnostique est valable quel que soit l'étage douloureux, mais avec des particularités justifiant d'étudier successivement les trois étages rachidiens. Nous distinguerons à chaque fois les drapeaux « verts », en faveur de l'origine mécanique, les drapeaux « rouges », qui doivent faire rechercher une cause secondaire, et les drapeaux « noirs » et « jaunes », devant faire craindre une chronicité.
La prise en charge des douleurs du rachis est largement pluridisciplinaire : médecin généraliste, en première ligne devant des rachialgies sans signe d'alerte ou de gravité ; le rhumatologue, en deuxième ligne au niveau essentiellement diagnostique pour les formes rebelles ; l'imageur, en troisième ligne pour les formes rebelles, avec signes d'alerte ou de gravité ; le rééducateur, pour la prise en charge des formes rebelles ou en voie de chronicisation, associé aux kinésithérapeutes. Le chirurgien prendra en charge les formes avec complications neurologiques et résistantes au traitement médical.
Les cervicalgies sont des douleurs du rachis cervical extrêmement fréquentes : prévalence estimée des 2/3 de la population au cours de leur vie, incidence annuelle de 1,2 % ; elles sont presque 2 fois plus fréquentes chez les femmes ; 10 % des actes de kinésithérapie sont effectués au niveau cervical.
On distingue le torticolis, qui est un syndrome douloureux cervical aigu avec contracture musculaire associée, et les douleurs cervicales subaiguës ou chroniques qui sont souvent favorisées par plusieurs mécanismes : une atteinte arthrosique, une persistance de contractions musculaires, des mécanismes de sensibilisation nerveuse périphérique et centrale. Une composante comportementale (peur de bouger appelée kinésiophobie, anxiété) favorise le maintien des douleurs.
La cervicarthrose anatomique est possible dès la trentaine et sa prévalence est très importante, avec plus de 50 % des personnes atteintes après 40 ans, et elle augmente avec le vieillissement. Dans la majorité des cas, elle est asymptomatique ; cette notion doit être présente à l'esprit pour ne pas trop facilement imputer la symptomatologie aux anomalies radiographiques.
On appelle cervicalgies « communes » des douleurs du rachis cervical en rapport avec des lésions mécaniques discovertébrales dégénératives. On les distingue des cervicalgies symptomatiques secondaires, révélatrices d'affections plus rares justifiant d'être reconnues précocement car potentiellement graves.
Caractéristiques des douleurs
Il faut préciser :Contexte
On vérifie l'absence de signes généraux ou de contexte général particulier.Douleurs
Il faut rechercher des points douloureux à la palpation ou à la mise en compression et rotation de la colonne cervicale. Les muscles spinaux sont également douloureux à la palpation, et parfois le siège d'une contracture, voire d'une attitude antalgique (délordose et/ou flexion latérale et rotation).Mobilité
La mobilité du cou (flexion, latéroflexion et rotations) est souvent très réduite en aigu, mais peu limitée dans la chronicité. Elle peut être responsable de craquements.Cervicalgies d'origine discale
Une origine discale chez les sujets les plus jeunes avec des antécédents traumatiques (coup du lapin, traumatisme crânien ou cervical), même anciens, est à rechercher systématiquement. Le tableau est souvent très algique, avec raideur et contracture cervicales, attitude antalgique, impulsivité. La principale complication est une névralgie cervicobrachiale, très rarement liée à une compression médullaire (cf. chapitre 2).Cervicalgies d'origine arthrosique
L'origine dégénérative, la plus fréquente, est suspectée chez les patients les plus âgés, associant à des degrés divers discarthrose, arthrose des zygapophyses et uncarthrose (fig. 3.1), dont la part respective imputable aux douleurs est souvent difficile à déterminer. Le tableau est plus torpide, parfois émaillé d'épisodes plus aigus, souvent sans raideur rachidienne majeure. Le risque est également la névralgie cervicobrachiale, et la gravité un syndrome de compression médullaire lente se manifestant par un canal rachidien rétréci et une claudication d'origine médullaire.Fig. 3-1 :
Arthrose cervicale : ostéophytose antérieure, pincement discal, uncarthrose, arthrose interapophysaire postérieure déformant le trou de conjugaison.
Cervicalgies d'origine musculaire
Une origine musculaire peut être retrouvée chez de nombreux patients présentant des douleurs cervicales aiguës ou chroniques. Elle est caractérisée par des douleurs à la palpation des muscles, notamment des trapèzes. Elle survient plus souvent au décours de traumatismes de type coup du lapin. Puisque les douleurs d'origine discale ou arthrosique irradient également en regard des muscles paravertébraux et des trapèzes, il n'est pas toujours évident de différencier ces douleurs en pratique courante, et plusieurs origines de douleurs peuvent s'associer chez un même patient. Lorsque les douleurs sont uniquement musculaires, on parle de syndrome myofascial.On évalue les divers facteurs de risque :
Recommandations HAS sur les indications de l'imagerie pour les cervicalgies non traumatiques1
L'imagerie cervicale n'est pas indiquée en cas de cervicalgie commune (avec ou sans radiculalgie) évoluant depuis moins de 4 à 6 semaines.Le pronostic est favorable, passé les premiers jours pour un torticolis, mais pouvant durer plusieurs semaines ou mois dans les formes subaiguës ou chroniques.
Le contexte biopsychosocial peut influencer le passage vers cette chronicité (drapeaux jaunes) :
Des facteurs professionnels sont associés à cette chronicité (drapeaux noirs) :
Les patients peuvent avoir le sentiment que le travail est responsable de traumatismes, avec ou non des problèmes relationnels avec les chefs et les collègues ; ce peut être un harcèlement, un burn-out.
Principes généraux
Il n'y a pas d'indication chirurgicale pour des cervicalgies dites « communes ».Cervicalgie aiguë
Le traitement médical est d'abord symptomatique, avec, dans les formes aiguës, des antalgiques à posologie et force suffisantes, un AINS. Les décontracturants ne sont pas validés. Les corticoïdes par voie générale sont inefficaces.Le port d'un collier cervical antalgique peut être envisagé, sans autre immobilisation stricte que celle imposée par les douleurs. La kinésithérapie est en général d'action très limitée devant un syndrome cervical aigu, avec le plus souvent la seule possibilité de techniques antalgiques type chaleur locale. Une manipulation cervicale ne peut être réalisée qu'après une enquête diagnostique exhaustive. Sa place doit tenir compte de la balance bénéfice-risque, qui n'est pas formellement établie. En effet, la survenue d'une dissection artérielle post-manipulation est certes rare mais grave.Cervicalgies chroniques
Dans la chronicité, le traitement symptomatique est moins efficace, associant des antalgiques (palier I ou II, mais pas III), un AINS limité aux poussées douloureuses.Des manipulations peuvent faire céder une contracture musculaire rebelle.Prévention
Elle peut faire l'objet d'une analyse en milieu professionnel, avec recherche de mesures adaptées avec le médecin du travail. Signalons par exemple les cervicalgies en rapport avec une activité prolongée sur un écran d'ordinateur ou avec un téléphone portable (« text-neck »).Bien que rares (< 1 %), elles sont potentiellement graves, et il faut y penser systématiquement.
On est alerté par un début insidieux, une évolution progressivement croissante, un rythme inflammatoire typiquement insomniant, le caractère rebelle aux traitements symptomatiques, l'intensité des douleurs, les localisations multiples ou atypiques, le contexte et les antécédents (tumoraux et infectieux notamment).
Les drapeaux rouges incluent :
La présence de drapeaux rouges doit faire discuter d'emblée une indication d'imagerie :
Un bilan biologique (CRP voire VS, électrophorèse des protides, calcémie) est justifié.
Une scintigraphie osseuse est à discuter en cas de douleurs diffuses.
Les principales étiologies de cervicalgies secondaires à des pathologies non mécaniques sont :
Les dorsalgies sont des douleurs ressenties en regard du rachis thoracique (T1 à T12). Elles sont beaucoup plus rares : prévalence de 10 à 20 %, deux fois plus fréquentes chez les femmes. Elles ont pour origine le plus souvent des lésions mécaniques du rachis thoracique et des articulations costovertébrales. Mais il ne faut pas méconnaître une atteinte viscérale avec des douleurs référées au niveau du rachis thoracique .
: radiographies du rachis thoracique face et profil, debout.Présentation
On est alerté par un début insidieux, une évolution progressivement croissante, un rythme inflammatoire typiquement insomniant, le caractère rebelle aux traitements symptomatiques, l'intensité des douleurs, les localisations multiples ou atypiques, le contexte et les antécédents (tumoraux et infectieux notamment).Drapeaux rouges
On en déduit les drapeaux rouges, qui sont des signes d'alarme à rechercher systématiquement :Étiologie
Il faut penser à rechercher systématiquement attentivement une dorsalgie secondaire non mécanique :(surtout si la mobilisation du rachis thoracique ne reproduit pas les douleurs) :
les calcifications discales sont une étiologie trop souvent méconnue de dorsalgies, alliant une composante mécanique mais aussi parfois inflammatoire. Elles peuvent aboutir à une véritable spondylodiscite microcristalline (apatite carbonatée de localisation nucléaire ou pyrophosphate au niveau de l'annulus dans le cadre d'une chondrocalcinose ; les dépôts uratique étant beaucoup plus rares, dans le cadre de gouttes florides et très avancées) ;Scoliose
Elle est souvent asymptomatique, évolutive pendant la croissance, maximale à l'adolescence, justifiant alors une surveillance attentive. Des lésions dégénératives peuvent devenir symptomatiques (interapophysaires ou costovertébrales) avec le vieillissement.Maladie de Scheuermann
C'est une épiphysite de croissance à l'adolescence, altérant les plateaux vertébraux (irrégularités, hernies intraspongieuses), souvent asymptomatique. Elle peut faire le lit de dégénérescences discales ultérieures.Hernie discale
Elle est rare au niveau thoracique, parfois post-traumatique, pouvant se manifester par un syndrome lésionnel (douleur en hémiceinture) et sous-lésionnel (cf. chapitre 2).Arthrose costovertébrale
Elle est favorisée par les troubles de la statique vertébrale (scoliose). Elle est de diagnostic difficile, souvent asymptomatique également.Arthrose des zygapophyses
Elle est également favorisée par les troubles de la statique vertébrale et avec une imputabilité clinique difficile à déterminer.Les causes viscérales ou les dorsalgies secondaires font l'objet de traitements spécifiques à chacune d'entre elles.On appelle lombalgies « communes » des douleurs du rachis lombaire en rapport avec des lésions mécaniques. Elles peuvent être d'origine discale, arthrosique, liées à une dysfonction musculaire ou associant plusieurs de ces mécanismes.
On les distingue des lombalgies symptomatiques secondaires, révélatrices d'affections plus rares méritant d'être reconnues précocement car potentiellement graves.
Les lombalgies peuvent être aiguës, c'est-à-dire récentes, ou chroniques, de durée supérieure à 3 mois. Le terme de lombalgie subaiguë (entre 4 à 6 semaines et 3 mois) est parfois utilisé mais d'intérêt limité. Il convient plutôt d'identifier les lombalgies à risque de chronicité, sans limite temporelle nette, mais nécessitant une prise en charge plus intensive pour éviter le passage à la chronicité.
Leur prévalence clinique est aux alentours de 70 %, avec un pic vers les âges de 50 à 65 ans, ce qui en fait l'affection la plus invalidante au monde (et dans tous les pays) en termes de nombre de jours de douleurs, de handicap ou d'arrêt de travail. Les récidives sont fréquentes (environ 20 %). Leur coût est majeur pour les sociétés, surtout les formes chroniques (ces 10 % représentant 80 % des coûts).
Il précise :
Les connaissances et croyances liées à la lombalgie sont importantes à évaluer. Une partie des douleurs est d'origine musculaire : il ne s'agit pas, en général, d'une perte de quantité de muscles mais d'une perte de fonction : les muscles sont contractés en permanence et ne se relâchent plus. Ce mécanisme de douleurs musculaires a bien été mis en évidence par des études utilisant des éléctromyogrammes. Le comportement du patient influe directement les douleurs par ce biais : si le patient pense que son dos est « fragile » (peur de ce qu'on lui a dit, des examens complémentaires qui montreraient une atteinte « dégénérative »…), il va contracter involontairement ses muscles spinaux, afin de protéger son dos et également afin d'éviter les mouvements qui favorisent les douleurs. Ce mécanisme, qui peut être protecteur à la phase toute initiale de la lombalgie, devient une des sources de douleurs dans la chronicisation des douleurs.
Les comportements et croyances à rechercher sont :
Le malade est debout, examiné de profil et de dos :
On recherche des douleurs sacro-iliaques, des hanches et des fessiers dans le cadre du diagnostic différentiel.
L'examen neurologique élimine une radiculalgie ou une atteinte de la queue de cheval (cf. chapitre 2).
L'examen général est réalisé en fonction des signes associés autres et du contexte.
La douleur d'origine discale est multifactorielle : fissure ou arrachement de l'annulus fibrosus, dégénérescence du nucleus pulposus, protrusion saillant en arrière sur une zone richement innervée, lésions ligamentaires (ligament longitudinal postérieur, interépineux), musculaires. Le tableau peut être aigu (typiquement le lumbago) ou chronique.
Origine discale
On est orienté vers une origine discale devant les éléments suivants :La principale complication est une radiculalgie dans le membre inférieur (sciatique le plus souvent) et la gravité une très rare compression de la queue de cheval (cf. chapitre 2).
Origine arthrosique
L'origine dégénérative est suspectée chez les patients les plus âgés, associant à des degrés divers discarthrose et arthrose des zygapophyses, dont la part respective imputable aux douleurs est souvent difficile à déterminer. Le tableau est plus torpide, parfois émaillé d'épisodes plus aigus, souvent sans raideur rachidienne majeure.Le risque est beaucoup plus rarement une radiculalgie et la complication principale un canal rachidien rétréci avec une claudication d'origine radiculaire.
On évalue les divers facteurs de risque :
Voici les règles générales :L'indication de radiographies standards est débattue lorsqu'une lombalgie évolue depuis plus de 6 à 8 semaines. Fig. 3-2 :Des clichés de face et profil permettent d'analyser la statique rachidienne (lordose), la dégénérescence discale (parfois discret rétrolisthésis) (fig. 3.2), l'arthrose des zygapophyses, les anomalies morphologiques congénitales (de charnière) ou acquises (antélisthésis, soit par spondylolyse microtraumatique, soit par arthrose des zygapophyses devenues instables) (fig. 3.3). Néanmoins, la présence de ces anomalies fréquentes chez les personnes asymptomatiques ne permet pas de lier une lésion radiographique à une douleur.Discopathie L5-S1 à la radiographie standard.
Fig. 3-3 :Rachis lombaire normal et pseudo-spondylolisthésis par arthrose zygapophysaire.
Chez des personnes de 40 ans sans symptôme, on retrouve une dégénérescence discale dans 68 % des cas, une protrusion discale dans 33 % et de l'arthrose articulaire postérieure dans 18 % des cas. Chez des personnes de 60 ans asymptomatiques, ces anomalies sont retrouvées chez 88 %, 38 % et 50 % des cas respectivement.: des rachis « épouvantablement » dégénératifs peuvent être « parfaitement » asymptomatiques.Des clichés dynamiques (en flexion et extension de profil) sont utiles s'il y a des antécédents traumatiques ou si l'on suspecte une instabilité discovertébrale.Le pronostic est favorable, passé les premiers jours pour un lumbago, mais pouvant durer plusieurs semaines ou mois dans les formes subaiguës ou chroniques.Drapeaux jaunes
Le contexte biopsychosocial peut influencer le passage vers cette chronicité et est décrit sous la forme de drapeaux jaunes :Drapeaux noirs
Des facteurs professionnels sont associés à cette chronicité et décrits sous la forme de drapeaux noirs :Les patients peuvent avoir le sentiment que le travail est responsable de traumatismes, avec ou non des problèmes relationnels avec les chefs et les collègues ; ce peut être un harcèlement, un burn-out.
Principes généraux
Il n'y a qu'exceptionnellement une indication chirurgicale pour des lombalgies dites « communes ».Formes aiguës
. Ces traitements diminuent l'intensité de la douleur mais ne modifient pas l'évolution de la lombalgie ; ils ne sont pas obligatoires.. Formes chroniques ou à risque de chronicité
outre les méthodes antalgiques (massage, chaleur) qui n'ont un effet que de court terme, travail de proprioception, de renforcement des muscles spinaux et abdominopelviens, de postures, de tractions douces. On pourra insister dans les formes chroniques ou récidivantes sur l'autorééducation, à poursuivre sur le long cours, et l'éducation thérapeutique, avec des prises en charge multidisciplinaires associant des séances d'éducation et de conseils, des exercices physiques intensifs et une prise en charge psychologique. Les traitements les plus efficaces semblent être ceux de type exposition graduelle (au lieu de réaliser des exercices de renforcement musculaire statique, on utilise le dos dans des situations pratiques sollicitant le dos, afin d'agir sur les composantes locales musculaires, mais également comportementales).La prise en charge socioprofessionnelle est importante, afin d'adapter si besoin le poste de travail, ou de faciliter une reprise professionnelle. En pratique, les patients peuvent contacter leur médecin du travail y compris durant un arrêt de travail pour évaluer les actions pouvant être mises en place.Autres prises en charge thérapeutiques
La prévention peut faire l'objet d'une analyse en milieu professionnel, avec la recherche de mesures adaptées avec le médecin du travail (ergonomie).Des infiltrations cortisoniques sont parfois proposées au niveau des zygapophyses, sous contrôle radioscopique ou scannographique ou échographique, en poussée inflammatoire arthrosique. Néanmoins, aucune efficacité de ces infiltrations n'est prouvée par rapport à un placebo., limitée à des cas avérés d'instabilité discovertébrale. Elle peut proposer une arthrodèse voire une prothèse discale, après concertation multidisciplinaire.Bien que rares (< 1 %), elles sont potentiellement graves, et il faut y penser systématiquement. On est alerté par le début insidieux et l'évolution progressivement croissante :
On en déduit les drapeaux rouges, qui sont des signes d'alarme à rechercher systématiquement :
L'IRM est l'examen recommandé en cas de drapeaux rouges évoquant une origine symptomatique. Même si elle ne retrouvera fréquemment que des lésions mécaniques avec des présentations parfois atypiques, il ne faut pas passer à côté d'une de ces étiologies graves.
Un bilan biologique (CRP voire VS, électrophorèse des protides, calcémie) est justifié.
Les principales causes des lombalgies secondaires à des pathologies non mécaniques sont les suivantes.
Causes vertébrales tumorales
Les tumeurs vertébrales primitives bénignes sont rares et se voient surtout chez l'enfant et l'adulte jeune : ostéoblastome, tumeur à cellules géantes, kyste anévrismal, ostéome ostéoïde, granulome éosinophile, sauf l'angiome vertébral, qui est fréquemment retrouvé en IRM, souvent avec une dégénérescence graisseuse associée et rassurante, et avec très rarement des formes symptomatiques et évolutives.Causes infectieuses
Spondylodiscite, ou plus rarement spondylite, avec un diagnostic bactériologique indispensable.Fractures vertébrales
Elles peuvent être spontanées ou après un traumatisme modéré, en rapport avec une ostéopathie déminéralisante, essentiellement l'ostéoporose.Douleurs lombaires référées
L'absence de syndrome rachidien devant une lombalgie aiguë doit faire évoquer une origine abdominopelvienne ou rétropéritonéale, très trompeuses. Ce peut être :Affections inflammatoires du rachis
La spondyloarthrite est à évoquer par sa prévalence (0,3 %). Les lombalgies sont associées à des fessalgies (sacro-iliite) de caractéristique typiquement inflammatoire.Tumeurs intrarachidiennes
Elles sont rares, dominées par le neurinome et le méningiome, qui sont bénins ; mais il existe de rares tumeurs malignes graves, de type astrocytome ou épendymome. La biopsie à visée diagnostique sera chirurgicale.Légende :
Dans le respect de la Réforme du deuxième cycle des études médicales (R2C), les connaissances rassemblées sur ce site sont hiérarchisées en rang A, rang B et rang C à l'aide de balises et d'un code couleur :
Connaissances fondamentales que tout étudiant doit connaître en fin de deuxième cycle.
Connaissances essentielles à la pratique mais relevant d'un savoir plus spécialisé que tout interne d'une spécialité doit connaître au premier jour de son DES.
Connaissances spécifiques à un DES donné (troisième cycle).
