Sarcoïdose
La sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique d'étiologie inconnue, qui peut toucher de nombreux organes : le poumon préférentiellement mais aussi la peau, la synoviale, l'os, le c?ur, le rein ou le système nerveux central. L'atteinte médiastino-thoracique est isolée dans 40 % des cas.
Les manifestations rhumatologiques concernent 25 à 33 % des patients.
La sarcoïdose survient préférentiellement entre 20 et 40 ans et est plus fréquente chez le sujet noir.
Cette présentation clinique, souvent révélatrice de la maladie, associe :
Le syndrome de Löfgren est la seule forme de la maladie qui ne nécessite pas de confirmation histologique. Le pronostic du syndrome de Löfgren est tout à fait favorable, la guérison étant le plus souvent obtenue spontanément en quelques mois.
Fig. 23.1. Érythème noueux aspécifique dans le cadre d'une sarcoïdose.
Fig. 23.2. Atteinte de la cheville au cours d'une sarcoïdose (arthrite et infiltration du tissu péri-articulaire).
Ces manifestations sont rares, 
voire exceptionnelles pour les formes chroniques.
Les formes aiguës sont d'installation rapide, parfois d'allure pseudo-goutteuse. Elles sont souvent symétriques, parfois migratrices, avec atteinte des petites et moyennes articulations. L'atteinte des chevilles est évocatrice. Le syndrome inflammatoire biologique est marqué, les radiographies sont normales et la régression spontanée avec un risque de récidive. Il faut rechercher d'autres signes extra-articulaires de sarcoïdose.
Les arthropathies chroniques peuvent précéder les autres signes de la maladie et sont généralement non destructrices La biopsie synoviale peut être utile et montre une synovite granulomateuse.
Fig. 23.3. Sarcoïdose maladie : mono-, oligo- ou polyarthrites aiguës, arthropathies chroniques.
A. Arthrite du genou gauche. B. Dactylite. C. Atteinte osseuse.
L'atteinte de la main est la plus fréquente et est associée à une atteinte osseuse de la maladie.
Elle se présente sous forme d'une dactylite inflammatoire, uni- ou bilatérale, de la deuxième et troisième phalange, fréquemment asymptomatique ou peu douloureuse. Il peut exister une atteinte unguéale associée (onychodystrophie, hyperkératose sous-unguéale, décoloration, stries longitudinales, onycholyse).
L'atteinte osseuse, souvent asymptomatique, est sous-diagnostiquée. L'atteinte osseuse est parfois associée à une atteinte de la peau et des tissus mous. L'ensemble du squelette peut être atteint. L'atteinte des mains est la plus fréquente, suivie par celle du crâne, des os de la face, du sternum, des côtes, des vertèbres et des os longs.
Sur les radiographies des mains, on peut trouver soit un kyste circonscrit (ostéite cystoïde), soit de multiples lacunes de petite taille réalisant souvent un aspect grillagé. Plus rarement, un aspect d'acro-ostéolyse peut être détecté.
Sur les os longs, le rachis et le crâne, il existe radiologiquement des lacunes sans condensation périlésionnelle. Elles doivent faire discuter des diagnostics différentiels, notamment des tumeurs (métastases, hémopathies), des infections (tuberculose), d'autres maladies osseuses (maladie de Paget, ostéopétrose).
Il s'agit d'une hypercalciurie (35 % des patients environ) avec ou sans hypercalcémie (présente dans 10 % des cas), qui peut être responsable de lithiases calciques et de néphrocalcinose. Elle est la conséquence de la production par le granulome sarcoïdosique de 1,25(OH)2-vitamine D3. Une hypercalcémie sévère est possible, surtout après exposition solaire ; une corticothérapie peut alors être indiquée.
Une atteinte sacro-iliaque et vertébrale peut être observée au cours de la sarcoïdose, comme au cours des spondyloarthrites.
Les myalgies sont habituellement modérées et prédominent aux ceintures. Sauf dans les rares formes de myopathie aiguë, le taux des enzymes musculaires est normal ou peu élevé et il existe en parallèle une élévation de l'enzyme de conversion. L'IRM musculaire peut être utile pour objectiver l'atteinte musculaire et guider les biopsies. L'histologie musculaire montre la présence de granulomes.
Le diagnostic de sarcoïdose repose sur trois éléments indispensables :
Diagnostics à exclure
Granulomatoses infectieuses (tuberculose, mycobactéries atypiques, histoplasmose, mycoses, parasitoses), toxiques (bérylliose, médicamenteuses), inflammatoires (granulomatose avec polyangéite, pneumopathie d'hypersensibilité, etc.), lymphomes, déficit immunitaire commun variable (DICV).
Sauf dans la forme typique du syndrome de Löfgren, le diagnostic nécessite une confirmation histologique (granulome sans nécrose caséeuse). En l'absence de confirmation histologique possible, il faut rester prudent et savoir réévaluer le diagnostic au cours du suivi.
Il faut systématiquement rechercher les autres manifestations asymptomatiques et symptomatiques de la sarcoïdose.
Certains examens complémentaires systématiques peuvent orienter vers le diagnostic de sarcoïdose :
Certains examens sont pratiqués pour le retentissement de la maladie ou à visée préthérapeutique :
Les biopsies les moins agressives possibles doivent être utilisées : tout d'abord les biopsies superficielles, puis les biopsies plus profondes en l'absence de lésion superficielle :
La biopsie recherche le granulome épithélioïde et gigantocellulaire.
Il n'existe jamais de nécrose caséeuse ni d'agent pathogène (qu'il faut rechercher systématiquement : bacille tuberculeux, bacille acido-alcoolo-résistant, parasite, corps étrangers, exposition particulière : bérylliose, etc.).
Toux spasmodique, dyspnée d'effort souvent modérée peuvent révéler la maladie, mais souvent le patient est asymptomatique.
Radiographie de thorax
La radiographie de thorax doit être systématique. Il existe cinq types d'atteinte radiologique :
Fig. 23.4. Adénomégalies médiastinales bilatérales sans atteinte pulmonaire interstitielle, dans une sarcoïdose pulmonaire au stade 1.
Elle doit être systématique pour évaluer le retentissement fonctionnel respiratoire initial puis dépister les aggravations. Le test de marche de 6 minutes permet de dépister des désaturations à l'effort.
Il précise les lésions et est plus sensible dans la détection de l'atteinte interstitielle.
L'indication sera portée par le pneumologue : le lavage bronchoalvéolaire montre le plus souvent une alvéolite lymphocytaire avec augmentation du pourcentage de lymphocytes CD4+. Cette anomalie peut exister au cours des sarcoïdoses à manifestation purement extrathoracique.
L'érythème noueux du syndrome de Löfgren n'a aucune caractéristique propre et évolue favorablement en quelques semaines.
Les sarcoïdes sont des lésions cutanées spécifiques infiltrées, violines, qui font apparaître à la vitropression les « grains lupoïdes jaunâtres ». Il faut les rechercher au visage, sur les membres mais aussi sur les cicatrices du patient.
L'atteinte de la conjonctive et des glandes lacrymales est le plus souvent bénigne.
Les uvéites granulomateuses (20 % des patients) menacent le pronostic oculaire et sont souvent associées à une atteinte médiastino-pulmonaire grave. Elles sont habituellement antérieures et chroniques. Parfois, elles sont postérieures avec atteinte rétinienne et vascularite de mauvais pronostic, et nécessitent une corticothérapie générale.
Des adénopathies périphériques sont trouvées chez 10 % des patients : cervicales, sus-claviculaires, épitrochléennes, etc.
La sarcoïdose peut être responsable de parotidites, de submandibulites et/ou d'un syndrome sec.
La cardiomyopathie se traduit par des troubles de la conduction, en particulier le bloc auriculoventriculaire du premier, deuxième ou troisième degré ou des troubles du rythme responsables de syncopes ou de mort subite.
Cette atteinte justifie un dépistage systématique lors du suivi (holter-ECG, IRM cardiaque, TEP-TDM cardiaque). Une confirmation de la cardiopathie par un avis spécialisé est nécessaire dans les plus brefs délais : c'est une indication formelle à une corticothérapie à forte dose et à un traitement immunosuppresseur.
L'atteinte des paires crâniennes concerne le VII, le nerf ophtalmique ou le V. Des méningites lymphocytaires souvent latentes mais également une pachyméningite granulomateuse sont parfois observées. D'autres manifestations neurologiques centrales (myélite, lésions granulomateuses cérébrales, vascularite cérébrale) peuvent être observées.
On observe parfois une néphrocalcinose secondaire à l'hypercalciurie ; rarement une infiltration rénale par des granulomes sarcoïdosiques.
Hépatomégalie et anomalies biologiques (cholestase) sont rares, mais le parenchyme hépatique est souvent le siège d'un infiltrat granulomateux, lorsqu'une biopsie hépatique est réalisée.
La plupart des patients ne nécessitent pas de traitement (découverte fortuite, atteinte osseuse asymptomatique). Le traitement dans le syndrome de Löfgren est exclusivement symptomatique et fondé sur le repos, les antalgiques et les AINS. On évite la corticothérapie sauf dans les formes d'évolution défavorable.
La corticothérapie doit être discutée dans les formes avec atteintes pulmonaires invalidantes (stades III et IV ou aggravation progressive) et manifestations extrathoraciques graves ainsi que dans les rares formes rhumatologiques chroniques et l'hypercalcémie.
Dans les formes chroniques et réfractaires, un traitement d'épargne cortisonique est souvent proposé. L'efficacité de l'hydroxychloroquine, du méthotrexate et du léflunomide a été rapportée dans les atteintes cutanées, articulaires et musculaires. Dans les atteintes sévères ou réfractaires, l'efficacité des anti-TNF a été rapportée.
La surveillance s'impose par un examen clinique tous les 3 à 6 mois et un bilan plus complet tous les 6 à 12 mois dépendant de l'atteinte initiale : radiographie de thorax, EFR avec spirométrie et DLCO, ECG, consultation ophtalmologique, contrôle biologique.
Légende :
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