Cas clinique n° 8


Vous voyez en consultation pour la première fois Madame H., âgée de cinquante et un ans, fonctionnaire.
Depuis trois mois, elle se plaint d'une douleur en fin de nuit (à partir de 4 heures du matin), suivie d'une raideur (tous les matins pendant une heure), siégeant principalement aux articulations métatarsophalangiennes, métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales des deux pieds et des deux mains.
À l'interrogatoire, vous ne notez pas d'événement intercurrent ou ayant précédé le début des troubles.
Elle présente pour principaux antécédents une hystérectomie pour fibrome utérin il y a deux ans, un glaucome à angle ouvert, une dilatation des bronches semble-t-il secondaire à une primo-infection tuberculeuse à l'âge de dix ans, un asthme allergique (depuis l'enfance) et une hypertension artérielle traitée depuis cinq ans par irbésartan et hydrochlorothiazide. Elle fume un paquet de cigarettes par jour. Elle n'est pas ménopausée.
Son traitement habituel comprend, outre l'antihypertenseur, du salbutamol en spray à la demande.
L'examen rhumatologique retrouve un gonflement du genou droit, des poignets, des 1re, 2e, 3e, 4e métacarpophalangiennes, et des 2e, 3e, 4e interphalangiennes proximales des deux mains. Les interphalangiennes distales sont discrètement déformées, sans signes inflammatoires locaux, avec une palpation au travers de la peau de tuméfactions osseuses évocatrices d'ostéophytes. Il existe trois petits nodules fermes au bord des 2e, 3e et 4e doigts (fig. 26).
L'examen général met en évidence la présence de crépitants à la base droite.
Elle vous montre un test au latex, demandé par son médecin traitant, positif au 160e, et des radiographies des mains.


cas clinique
Fig. 26

Question N° : 1

Que diagnostic clinique évoquez-vous en première intention ? (2 mots)

Votre réponse :


Question N° : 2

Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer le diagnostic ?

  • A - dosage d'anticorps anti-peptides citrullinés
  • B - biopsie synoviale du poignet droit
  • C - radiographie standard des mains de face
  • D - radiographie standard des poignets de face
  • E - radiographie standard des pieds de 3/4
  • F - scanner thoraco-abdomino-pelvien

Votre réponse :


Question N° : 3

Parmi les propositions suivantes concernant les facteurs rhumatoïdes, lesquelles sont exactes ?

  • A - ils sont spécifiquement augmentés dans la polyarthrite rhumatoïde
  • B - ils sont plus sensibles que les ACPA dans la polyarthrite rhumatoïde
  • C - ils fortement augmentés, ils sont un critère de sévérité de la maladie
  • D - ils sont équivalents aux ACPA
  • E - ils sont exprimés en unité internationale

Votre réponse :


Question N° : 4

Quels diagnostics différentiels pouvez-vous évoquer ?

  • A - lupus érythémateux disséminé
  • B - rhumatisme psoriasique
  • C - sarcoïdose
  • D - chondrocalcinose familiale
  • E - arthrose isolée

Votre réponse :


Question N° : 5

Qu'attendez-vous de visualiser sur la radiographie standard des mains et des poignets ?

  • A - zones d'ostéolyses floues
  • B - érosions osseuses
  • C - déminéralisation
  • D - géodes
  • E - liseré calcique

Votre réponse :


Question N° : 6

Les radiographies demandées sont normales, quels examens complémentaires peuvent être discutés ?

  • A - échographie articulaire des articulations atteintes
  • B - imagerie par résonance magnétique du poignet et main atteints
  • C - scintigraphie osseuse corps entier au Tc99m
  • D - TEP-Scanner corps entier
  • E - scanner thoraco-abdomino-pelvien

Votre réponse :


Après traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien, Madame H. présente une élévation de la créatinémie à 110 micromoles alors qu'elle était à 80 auparavant.

Question N° : 7

L'insuffisance rénale de cette patiente :

  • A - est une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
  • B - est une insuffisance rénale aiguë organique
  • C - est majorée par l'association sartan thiazidique et anti-inflammatoire non stéroïdien
  • D - peut évoluer vers une insuffisance rénale chronique
  • E - est toujours totalement régressive

Votre réponse :


Question N° : 8

Quels examens complémentaires demandez-vous devant cette insuffisance rénale ?

  • A - ionogramme sanguin
  • B - électroencéphalogramme
  • C - échographie rénale
  • D - protidémie
  • E - bandelette urinaire

Votre réponse :


Grâce à vos conseils, tout se passe bien pendant dix ans sur le plan rénal. Mais vous avez eu du mal à contrôler l'inflammation qui a toujours persisté durant le suivi. Elle développe alors une insuffisance rénale plus franche et, cette fois-ci, compte tenu de la durée de l'inflammation, vous évoquez une amylose.

Question N° : 9

L'amylose dans la polyarthrite rhumatoïde :

  • A - est de type AA
  • B - peut s'explorer par biopsie de la graisse ombilicale
  • C - est secondaire
  • D - peut se révéler par une macroglossie
  • E - peut s'explore par une biopsie des glandes salivaires

Votre réponse :


Question N° : 10

Le tabac dans la polyarthrite rhumatoïde :

  • A - a probablement un rôle physiopathologique
  • B - peut être un facteur de résistance à certains traitements
  • C - a la même toxicité sur l'évolution d'une polyarthrite rhumatoïde que l'alcool
  • D - n'augmente pas le risque néoplasique
  • E - n'a pas d'incidence sur le risque de développer la maladie

Votre réponse :