Cas clinique n° 4


Madame D., soixante-huit ans, est lombalgique chronique depuis quinze ans, mais elle n'a jamais consulté pour cela. Jusqu'alors, la gêne était modérée et ne l'empêchait pas de vivre normalement. Elle présente depuis trois semaines, peut être après une marche prolongée, une douleur fessière (pygalgie) importante, d'intensité progressivement croissante. La douleur est permanente mais augmentée au moindre mouvement, par la toux et par l'éternuement. La patiente reste le plus souvent au lit du fait de son intensité. Dans ses antécédents, vous notez :

- sur le plan personnel : une phlébite au décours de son premier accouchement, à vingt-cinq ans ; un problème cutané prurigineux évoluant par poussée depuis deux ans et pour lequel elle pense qu'on lui a parlé de psoriasis ; une hypertension artérielle traitée par nifédipine ; une infection urinaire basse il y a deux mois traitée par une quinolone dont elle a oublié le nom ;

- dans sa famille : une polyarthrite rhumatoïde chez sa mère ; un cancer du côlon chez son père.

À l'examen, vous observez une douleur à la palpation lombaire basse, surtout en région paravertébrale droite. Il y a une limitation du rachis lombaire dans toutes les directions que la patiente dit avoir toujours eue. C'est en fait surtout debout qu'elle a mal, à l'appui, et non au mouvement ni au lit sans bouger. L'examen neurologique est normal. L'auscultation cardiopulmonaire est normale.
L'examen cutané trouve au niveau des deux cuisses l'éruption citée dans les antécédents (fig. 9). Elle est érythémateuse, discrètement en relief, s'effaçant à la vitropression, non squameuse et réapparaît tous les mois environ, durant quelques jours, pouvant être tantôt d'un côté tantôt de l'autre, parfois au tronc.
L'examen général est normal : pas de fièvre, pas d'adénopathie palpable, pas d'hépatosplénomégalie.
Sur une prise de sang faite il y a huit jours, vous notez : VS : 65 mm à la première heure ; CRP : 35 mg/L ; leucocytes : 4 800/mm3 ; hémoglobine : 14 g/dL ; plaquettes : 160 000/mm3 ; créatininémie : 86 ¼moles/L.


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Fig. 9

Question N° : 1

Devant la fessalgie (pygalgie) de cette patiente, quels diagnostics sont à évoquer ?

  • A - spondylodiscite infectieuse
  • B - métastase osseuse
  • C - rhumatisme psoriasique
  • D - fracture sacrée
  • E - fracture vertébrale

Votre réponse :


Question N° : 2

Quel est le diagnostic à éliminer en priorité ?

  • A - spondylodiscite infectieuse
  • B - métastase osseuse
  • C - discopathie
  • D - myélome
  • E - lombarthrose

Votre réponse :


Question N° : 3


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Fig. 11


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Fig. 10

Quelles anomalies montrent les radiographies du rachis lombaire F et P (fig. 10 et 11) ?

  • A - fracture de L1 d'allure ostéoporotique
  • B - spondylodiscite L3-L4
  • C - discopathies dégénératives étagées
  • D - calcifications de la paroi de l'aorte abdominale
  • E - arthrose des articulations zygapophysaires

Votre réponse :


Question N° : 4

Quels examens biologiques demandez-vous ?

  • A - hémocultures
  • B - dosage sanguin de calcium
  • C - dosage sanguin de créatinine
  • D - examen cytobactériologique des urines
  • E - électrophorèse des protéines sériques

Votre réponse :


Vous trouvez finalement une infection urinaire haute qui peut à elle seule au moins expliquer le syndrome inflammatoire. Vous demandez une scintigraphie osseuse (fig. 12).


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Fig. 12

Question N° : 5

Comment interprétez-vous ces images de scintigraphie osseuse ?

  • A - une hyperfixation en H évoquant une fracture du sacrum
  • B - une hyperfixation en H évoquant une infection du sacrum
  • C - une fausse hyperfixation due à la réplétion vésicale
  • D - une hyperfixation en H évoquant une sacro-iliite
  • E - une fausse hyperfixation en H due à une pyélonéphrite

Votre réponse :


Question N° : 6

Parmi les propositions suivantes concernant la scintigraphie osseuse au Tc99m en rhumatologie, lesquelles sont exactes ?

  • A - elle permet de localiser une lésion de l'appareil locomoteur hypervascularisée
  • B - elle peut être utile dans le diagnostic de fractures de fatigue
  • C - elle peut être utile dans le diagnostic d'algoneurodystrophie
  • D - elle peut être faussée par une radiothérapie récente
  • E - elle peut être faussée par une perfusion de bisphosphonate précédant l'examen

Votre réponse :


Question N° : 7

Parmi les propositions suivantes concernant les fractures du sacrum, lesquelles sont exactes ?

  • A - elles sont fréquemment dues à une insuffisance osseuse
  • B - elles imposent un bilan d'ostéoporose
  • C - elles nécessitent une prise en charge chirurgicale
  • D - elles nécessitent une prise en charge en kinésithérapie
  • E - elles nécessitent le repos

Votre réponse :


Question N° : 8

Pour réaliser un bilan d'ostéoporose, vous demandez ?

  • A - calcémie
  • B - phosphatémie
  • C - magnésémie
  • D - coefficient de saturation de l'hémoglobine
  • E - ostéodensitométrie

Votre réponse :


Question N° : 9

Les lésions cutanées présentées par la patiente :

  • A - évoquent une urticaire
  • B - ne sont probablement pas un psoriasis
  • C - peuvent générer le syndrome inflammatoire biologique
  • D - peuvent être d'origine allergique
  • E - peuvent être dues au stress

Votre réponse :