Cas clinique n° 24


Monsieur X., représentant de commerce chez un marchand de spiritueux, vous consulte pour une douleur du membre supérieur gauche.
Ce patient a pour antécédent une lobectomie pulmonaire inférieure droite pour adénocarcinome bronchique il y a deux ans, un tabagisme sevré chiffré à 30 paquets-années, une hypercholestérolémie, une hypertension artérielle, un ulcère duodénal perforé il y a trois ans, une allergie à l'iode.
Monsieur X. se plaint donc de douleurs du bras à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen évoluant depuis trois semaines à la suite d'efforts répétés de manutention, et d'intensité progressivement croissante. Ces douleurs le réveillent la nuit aux changements de position mais, surtout, l'empêchent de porter ses caisses d'échantillons. Il vous dit avoir présenté un épisode similaire l'année dernière : l'évolution en avait été rapidement favorable sous antalgiques de palier II.
L'examen, torse nu, montre une mobilisation du cou indolore. L'épaule gauche ne dépasse pas 80° d'abduction active à gauche et d'antépulsion. La « redescente » du bras déclenche une douleur de l'épaule. La rotation externe active coude au corps est peu douloureuse et non limitée. Le sujet ne peut pas toucher la partie médiane du dos du fait d'une douleur d'épaule. Les mouvements passifs ne sont ni limités ni douloureux. L'examen neurologique est normal.

Question N° : 1

Devant ce tableau clinique, quels diagnostics peuvent être évoqués ?

  • A - arthrite infectieuse de l'épaule gauche
  • B - névralgie cervicobrachiale C8 gauche
  • C - capsulite rétractile de l'épaule gauche
  • D - fracture pathologique de l'humérus gauche
  • E - tendinopathie aiguë de la coiffe des rotateurs

Votre réponse :


Question N° : 2

Quelles données de l'examen clinique plaident en faveur du diagnostic de tendinopathie de la coiffe des rotateurs ?

  • A - la rotation externe active coude au corps est peu douloureuse et non limitée
  • B - la manœuvre de Neer (abduction passive de l'épaule à 30° d'antépulsion) est douloureuse
  • C - la manœuvre de Jobe (abduction contrariée de l'épaule à 30° d'antépulsion) est négative (le patient résiste à la pression de l'examinateur), bien que douloureuse
  • D - la douleur est identique à celle de l'épisode douloureux survenu un an plus tôt
  • E - la douleur cède en position assise coude au corps

Votre réponse :


Question N° : 3

Quelles explorations complémentaires sont utiles dans cette circonstance ?

  • A - radiographies du bras gauche
  • B - radiographies de l'épaule gauche
  • C - hémocultures
  • D - radiographie du thorax de face
  • E - vitesse de sédimentation

Votre réponse :


Au vu des radiographies de l'épaule, du bras, du thorax, et de la vitesse de sédimentation, vous retenez le diagnostic de tendinopathie aiguë de la coiffe des rotateurs et vous réalisez une infiltration locale de dérivés cortisonés. Deux jours plus tard, le patient revient vous voir car les douleurs se sont aggravées, devenant insomniantes. Il est fébrile (38,2 °C). L'impotence fonctionnelle est majeure. Toute mobilisation de l'épaule est impossible.

Question N° : 4

Quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ?

  • A - épaule hyperalgique par migration calcique
  • B - arthrite microcristalline post-infiltration
  • C - réaction allergique au dérivé cortisoné
  • D - hémarthrose de l'épaule compliquant la ponction articulaire
  • E - arthrite septique de l'épaule

Votre réponse :


Question N° : 5

Parmi les propositions suivantes, quelles sont les explorations complémentaires utiles dans cette circonstance ?

  • A - réalisation de nouvelles radiographies de l'épaule gauche
  • B - ponction articulaire de l'épaule gauche
  • C - hémocultures
  • D - analyse bactériologique du liquide articulaire de l'épaule gauche
  • E - biopsie synoviale de l'épaule gauche

Votre réponse :


L'analyse bactériologique du liquide articulaire de l'épaule montre, quarante-huit heures après la ponction, la présence de nombreuses colonies de Staphylococcus epidermidis.

Question N° : 6

Quelles sont, parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique, celles qui sont exactes ?

  • A - la présence de Staphylococcus epidermidis témoigne vraisemblablement d'une souillure et contre-indique une antibiothérapie immédiate
  • B - l'antibiothérapie ne sera débutée que si les hémocultures sont également positives à Staphylococcus epidermidis
  • C - l'infection à Staphylococcus epidermidis est fréquente en cas d'inoculation directe
  • D - le traitement antibiotique doit être débuté en urgence, par voie intraveineuse, en milieu hospitalier
  • E - un « nettoyage articulaire » sous contrôle arthroscopique doit systématiquement être associé à l'antibiothérapie

Votre réponse :