Cas clinique n° 20


Monsieur X., soixante-huit ans, est hospitalisé pour des douleurs des mains et pieds avec actuellement une poussée particulièrement vive.
Il a depuis cinq ans des douleurs récidivantes aux mains et aux pieds évoluant par crises, le réveillant la nuit vers 5 heures du matin, s'améliorant en début de matinée puis minimes le jour, durant en général moins d'une semaine.
Il est assez bien soulagé par des corticoïdes qu'il prend en fonction de l'intensité de ses douleurs.
Dans ses antécédents, vous trouvez une lombalgie chronique depuis trois ans, une crise de coliques néphrétiques, une appendicectomie, une maladie de Raynaud, et une arythmie traitée par anticoagulants oraux.
L'aspect de ses mains et pieds est le suivant (fig. 46 et 47).


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Fig. 46


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Fig. 47


Sa radiographie de la main droite est la suivante (fig. 48).


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Fig. 48

Question N° : 1

Quels sont les trois diagnostics qui vous paraissent possibles ?

  • A - arthrose
  • B - polyarthrite rhumatoïde
  • C - rhumatisme psoriasique
  • D - arthrite septique
  • E - goutte

Votre réponse :


Question N° : 2

Parmi les arguments suivants, lesquels sont contre le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ?

  • A - atteinte dominante des IPP
  • B - respect des MCP
  • C - atteinte des IPD
  • D - présence de géodes
  • E - présence de calcifications vasculaires

Votre réponse :


Question N° : 3

Quelles méthodes diagnostiques permettraient de poser le diagnostic de goutte de façon formelle ?

  • A - ponction d'une articulation gonflée
  • B - ponction d'un tophus pour rechercher des cristaux d'urate
  • C - dosage de l'uricémie
  • D - dosage de l'uraturie
  • E - biopsie d'artère temporale

Votre réponse :


Vous proposez un traitement de la goutte, ce diagnostic étant finalement retenu du fait de cristaux sur une ponction articulaire.

Question N° : 4

Parmi les affirmations concernant les traitements envisageables chez ce patient, lesquelles sont vraies ?

  • A - on peut proposer un inhibiteur de synthèse de type fébuxostat au long cours
  • B - on peut proposer un inhibiteur de synthèse de type fébuxostat mais seulement en cas de crise
  • C - on peut proposer un inhibiteur de synthèse de type allopurinol au long cours
  • D - on peut proposer un inhibiteur de synthèse de type allopurinol mais seulement en cas de crise
  • E - l'objectif est atteint en dessous du seuil de saturation de l'urate de sodium (360 ¼mol/L)

Votre réponse :


Question N° : 5

Quelles mesures sont nécessaires au début de tout traitement hypo-uricémiant ?

  • A - mise en place d'un traitement par colchicine
  • B - régime hyperuricémiant
  • C - surveillance de l'uricémie
  • D - arrêt en cas d'éruption d'allure allergique
  • E - arrêt définitif de tout apport en alcool

Votre réponse :


Question N° : 6


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Fig. 49

Vous craignez une ostéoporose du fait des rachialgies. Que concluez-vous après avoir vu la radiographie (fig. 49) ?

  • A - ostéocondensation diffuse
  • B - ostéocondensation localisée d'allure tumorale
  • C - ostéolyse vertébrale
  • D - fracture d'allure ostéoporotique
  • E - aucune fracture vertébrale

Votre réponse :


Question N° : 7

Cette radiographie vous apporte-t-elle d'autres informations pouvant contribuer aux lombalgies ?

  • A - oui, il y a une lombarthrose
  • B - oui, il y a une spondylodiscite
  • C - oui, il y a une spondylarthrite
  • D - oui, il a un spondylolisthésis
  • E - non, la radiographie est normale

Votre réponse :


Question N° : 8

Quels facteurs recherchez-vous pour évaluer son risque d'ostéoporose ?

  • A - corticothérapie
  • B - antécédent familial de fracture
  • C - hyperactivité physique
  • D - tabagisme
  • E - traitement par anti-inflammatoire au long cours

Votre réponse :


Dans le bilan de déminéralisation, vous faites l'électrophorèse suivante (fig. 50 et 51).


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Fig. 51


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Fig. 50

Question N° : 9

Quelle est votre interprétation ?

  • A - hypergammapathie monoclonale évocatrice de myélome
  • B - gammapathie monoclonale évocatrice de myélome
  • C - hypergammapathie monoclonale évocatrice d'ostéomalacie
  • D - hypogammaglobulinémie évocatrice d'ostéomalacie
  • E - hypergammapathie monoclonale évocatrice de lupus

Votre réponse :


Durant l'hospitalisation, peut-être après être tombé, il développe une douleur rachidienne qui irradie à la face antérieure de la cuisse droite jusqu'au genou, plutôt en dehors, et qui va parfois jusque devant le tibia.

Question N° : 10

Quel diagnostic évoquez-vous ?

  • A - cruralgie L4
  • B - cruralgie L3
  • C - cruralgie L5
  • D - cruralgie S1
  • E - sciatique L4

Votre réponse :


Vous faites un scanner (fig. 52).


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Fig. 52

Question N° : 11

Parmi les affirmations suivantes, laquelle est exacte ?

  • A - il s'agit d'une hernie discale L3-L4
  • B - il s'agit d'une hernie discale L4-L5
  • C - il s'agit d'une hernie discale L5-S1
  • D - il s'agit probablement d'un hématome du psoas
  • E - il s'agit probablement d'une métastase musculaire

Votre réponse :