Cas clinique n° 1


Monsieur A., vingt-cinq ans, étudiant vétérinaire, vient consulter pour lombalgies. La symptomatologie évolue depuis trois ans. Le patient n'avait jamais consulté car les douleurs étaient auparavant intermittentes, de faible intensité, et étaient soulagées par du paracétamol acheté en vente libre en pharmacie. Depuis quatre mois, la symptomatologie s'est modifiée. Les douleurs sont plus intenses et plus invalidantes. Elles siègent au rachis lombaire et dans les fesses. Elles réveillent le patient vers 3 heures du matin. Elles sont maximales en début de journée et entraînent un dérouillage matinal que le patient évalue à environ une heure. Le traitement par paracétamol s'est avéré inefficace.
L'examen clinique trouve un sujet d'état général conservé. Il n'y a pas de fièvre. Le rachis lombaire est raide et douloureux à la palpation. Les manœuvres sacro-iliaques sont douloureuses, en particulier à gauche. Il n'y a pas de signe de Lasègue. L'examen neurologique est sans particularité. L'examen général est normal.
Parmi les antécédents, on retient un tabagisme à cinq paquets-années et quelques lésions traumatiques : deux entorses de la cheville droite il y a cinq et deux ans, une entorse du genou gauche avec lésion du ménisque interne ayant nécessité une suture sous arthroscopie il y a trois ans, un accident de la voie publique il y a cinq mois, s'étant soldé par des plaies cutanées.

Question N° : 1

Quels sont les diagnostics à évoquer ?

  • A - spondylarthrite ankylosante
  • B - lombarthrose
  • C - spondylodiscite
  • D - polyarthrite rhumatoïde
  • E - poussée aiguë de pancréatite chronique

Votre réponse :


Question N° : 2

Quelles données cliniques complémentaires en faveur du diagnostic le plus probable recherchez-vous ?

  • A - antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde
  • B - présence de psoriasis
  • C - présence de nodules d'Heberden
  • D - antécédent d'infection urogénitale
  • E - antécédent de diarrhée glaireuse ou sanglante

Votre réponse :


Ces recherches sont négatives. Vous revoyez le patient avec les résultats de clichés radiographiques (rachis thoracique et lombaire face et profil, bassin de face [fig. 1]). Les résultats des examens de laboratoire sont les suivants :
hémoglobinémie : 13 g/100 mL ; leucocytes : 5 300/mm3 (65 % de polynucléaires neutrophiles, 25 % de lymphocytes) ;
plaquettes : 188 000/mm3 ; vitesse de sédimentation : 8 mm ; protéine C réactive : 4 mg/L (N < 5) ;
natrémie : 142 mEq/L ; kaliémie : 4,1 mEq/L ; albuminémie : 39 g/L ; créatininémie : 85 ¼mol/L ; calcémie = 2,35 mmol/L.


Cas clinique
Fig. 1

Après quelques semaines, le patient se plaint de gastralgies. La fibroscopie œsogastroduodénale objective un ulcère gastrique prépylorique de 0,5 cm de diamètre, macroscopiquement bénin (les biopsies réalisées n'objectivent que des remaniements inflammatoires banals).

Question N° : 3

Vous retenez, au vu de ces dernières données, en priorité le diagnostic de :

  • A - spondylarthrite ankylosante
  • B - lombarthrose
  • C - spondylodiscite
  • D - polyarthrite rhumatoïde
  • E - poussée aiguë de pancréatite chronique

Votre réponse :


Question N° : 4

Quelles anomalies radiologiques retenez-vous sur la radiographie standard du bassin ?

  • A - flou des berges des sacro-iliaques
  • B - condensation des berges des deux sacro-iliaques
  • C - érosions de la sacro-iliaque droite
  • D - œdème osseux
  • E - fracture du cadre obturateur

Votre réponse :


Question N° : 5

Si les radiographies standard du bassin et du rachis cervico-dorso-lombaire étaient normales, quels examens radiologiques pourriez-vous demander ?

  • A - échographie abdominale
  • B - imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) du rachis cervico-dorso-lombaire
  • C - échographie des muscles paravertébraux
  • D - imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) des sacro-iliaques
  • E - scintigraphie osseuse

Votre réponse :


Question N° : 6

Quelle conduite à tenir thérapeutique privilégiez-vous en première intention ?

  • A - antalgiques
  • B - anti-inflammatoires stéroïdiens hors contre-indication digestive
  • C - rééducation fonctionnelle avec auto-éducation
  • D - inhibiteur du TNF±
  • E - éducation du patient

Votre réponse :


Question N° : 7

Quels indices de suivi de l'activité de la maladie préconisez-vous ?

  • A - Health Assessment Questionnaire (HAQ)
  • B - Disease Activity Score 28 (DAS 28)
  • C - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)
  • D - indice algofonctionnel de Lequesne
  • E - score de Sharp modifié par van der Heijde

Votre réponse :


L'évolution ultérieure de la spondylarthrite ankylosante se fait vers une aggravation des symptômes. Le patient est très invalidé. Il existe un échappement ou une contre-indication aux traitements de première intention.

Question N° : 8

Parmi les classes thérapeutiques suivantes, laquelle peut être envisagée ?

  • A - corticoïde
  • B - sulfazalazine
  • C - méthotrexate
  • D - inhibiteur du TNF±
  • E - anti-CD20

Votre réponse :


Question N° : 9

Votre prescription de rééducation fonctionnelle peut comprendre ?

  • A - un apprentissage de l'auto-éducation
  • B - des séances de balnéothérapie
  • C - des exercices de flexion rachidienne
  • D - un travail de l'amplitude respiratoire
  • E - des massages décontracturants rachidiens

Votre réponse :


Question N° : 10

Le patient a entendu parler de cures thermales et vous demande les modalités et leurs spécificités. Vous lui conseillez :

  • A - une cure thermale peut être utile dans la spondylarthrite ankylosante
  • B - une cure thermale doit être réalisée en période de poussée de la maladie
  • C - une cure thermale doit être réalisée dans une station thermale agréée
  • D - une demande de prise en charge de cure thermale doit être adressée par le patient à sa mutuelle
  • E - la demande de prise en charge d'une cure thermale doit être obligatoirement remplie par un médecin

Votre réponse :


La maladie est peu active pendant plusieurs mois. Malheureusement, l'évolution se fait vers un échappement thérapeutique. Le patient vient vous demander conseil. Il lui a été proposé d'être inclus dans une étude testant l'efficacité d'un nouveau traitement, en comparaison avec un placebo.

Question N° : 11

Qu'est-ce qu'un placebo ?

  • A - il s'agit d'une substance avec une activité pharmacologique de référence
  • B - il s'agit d'une substance délivrée dans un contexte thérapeutique
  • C - il s'agit d'une substance nécessaire à l'évaluation de l'efficacité des traitements
  • D - il s'agit d'une substance nécessaire à l'évaluation de la tolérance des traitements
  • E - il s'agit d'une substance de galénique fixe

Votre réponse :