Psoriasis

Item 114 UE 4


1 - Épidémiologie du rhumatisme psoriasique

L'incidence est de 2 à 6 pour 100 000 par an et est maximale entre 30 et 55 ans. Le sex-ratio est de 1 et sa prévalence serait de 0,2 à 0,4 %. Chez les patients souffrant de psoriasis cutané (environ 2-3 % de la population générale), la fréquence du rhumatisme psoriasique est estimée entre 5 et 25 %.
Les études familiales suggèrent une prédisposition associée aux antigènes HLA. Les associations avec HLA Cw*0602 et B17 semblent dépendre de la présence de psoriasis cutané. Le HLA-B27, qui est moins fréquemment rencontré que dans les autres spondyloarthrites, est associé à l'atteinte axiale.

2 - Signes cliniques

2.1 - Présentation clinique habituelle de l'atteinte articulaire

L'atteinte articulaire est hétérogène et évolue par poussées. On peut distinguer cinq grands tableaux cliniques, qui sont en fait souvent intriqués ou se succèdent au cours de la vie du patient.

2.1.1 - Arthrite de l'articulation interphalangienne distale aux doigts et aux orteils

Elle concerne 10-15 % des patients. Elle est souvent isolée et associée à un psoriasis unguéal sus-jacent.

2.1.2 - Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques

Elles concernent 20 % des patients avec, au sein de ces formes, quelques cas d'atteintes diffuses très destructrices. Elles ont une présentation proche de la polyarthrite rhumatoïde car cette forme touche fréquemment les mains. Cependant, l'atteinte asymétrique et prédominante des articulations interphalangiennes distales (très rare au cours de la polyarthrite rhumatoïde), l'absence d'ACPA et de facteur rhumatoïde, ainsi que l'aspect des lésions radiologiques permettent le plus souvent de différencier un rhumatisme psoriasique d'une polyarthrite rhumatoïde. Il existe parfois une atteinte globale « tripolaire » d'un ou plusieurs doigts (atteinte des articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales et distales).

2.1.3 - Mono- ou oligoarthrites asymétriques

Elles concernent 15 à 40 % des cas. Elles touchent soit les grosses articulations, soit les orteils ou les doigts (atteinte privilégiée des articulations interphalangiennes proximales et/ou distales). L'aspect le plus évocateur est la dactylite qui se présente sous l'aspect d'un doigt ou orteil « en saucisse », et qui associe une arthrite de l'articulation interphalangienne distale, de l'articulation interphalangienne proximale et une ténosynovite des fléchisseurs.

2.1.4 - Formes axiales, ou spondyloarthrite psoriasique

L'atteinte axiale, qui se manifeste par des rachialgies inflammatoires avec ou sans sacro-iliite, est présente dans environ 20 % des cas. Elle est associée dans la moitié des cas environ à une atteinte périphérique.

2.1.5 - Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

Elle est à présent exceptionnelle mais gravissime car à l'origine d'une destruction des articulations digitales, et notamment d'une ostéolyse des phalanges, créant une rétraction du doigt ou de l'orteil, avec un aspect dit « en lorgnette ».

2.1.6 - Autres tableaux

D'autres tableaux sont également décrits.

a. Onycho-pachydermo-périostite
C'est une entité radioclinique pathognomonique qui associe un psoriasis unguéal, un épaississement douloureux des parties molles et une ostéopériostite visible à la radiographie ; elle prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils (fig. 6.1).

Fig. 6-1 : Onycho-pachydermo-périostite psoriasique de l'hallux.
Collection C. Marcelli - Caen.

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b. Orteil de Bauer
Il associe une atteinte unguéale de l'orteil et une arthrite de l'articulation interphalangienne distale.

c. Formes à présentation enthésopathique pure
Elles s'expriment par des épicondylites, des tendinites achilléennes ou des calcanéites. Ces formes sont rares.

2.2 - Atteinte cutanée

La distribution des signes cutanés est très variable d'un patient à l'autre :

  • 90 % ont un psoriasis :
    - préexistant dans environ 75 % des cas,
    - synchrone des manifestations articulaires dans 10 à 15 % des cas ;
  • chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis). On parle dans ce cas de rhumatisme psoriasique sans psoriasis.

L'aspect habituel est le psoriasis en plaques ou « psoriasis commun », souvent évident (coudes, genoux, sacrum) (fig. 6.2), mais il faut savoir rechercher les lésions psoriasiques plus discrètes autour de l'ombilic, au pli interfessier, sur le cuir chevelu et le conduit auditif externe.

Fig. 6-2 : Psoriasis des genoux (A) et des coudes (B).

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L'atteinte unguéale serait l'atteinte dermatologique la plus fréquente au cours du rhumatisme psoriasique, se caractérisant par une onycholyse distale, une hyperkératose sous-unguéale et un aspect ponctué des ongles dit en « dé à coudre » (fig. 6.3).

Fig. 6-3 : Aspect caractéristique d'une polyarthrite psoriasique avec une « panarthrite » de l'ensemble d'un doigt (doigt en « saucisse ») associée à des lésions psoriasiques cutanéo-unguéales distales.
Collection J. Sibilia - Strasbourg.

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Les localisations qui s'associent à un risque plus élevé de développer un rhumatisme psoriasique sont : le cuir chevelu, le pli interfessier et l'atteinte unguéale.
En revanche, le type de psoriasis (vulgaire, en goutte, pustuleux…) ou la sévérité de celui-ci ne semblent pas conférer de risque accru de rhumatisme psoriasique, mais ce dernier point est débattu.

2.3 - Manifestations extra-articulaires (sauf psoriasis)

Comme pour les autres spondyloarthrites, des manifestations extra-articulaires sont possibles (uvéite, entérocolopathies inflammatoires, etc.).

2.4 - Comorbidités associées

Très souvent, les patients ayant un rhumatisme psoriasique ont des comorbidités cardiovasculaires : obésité, hypertension artérielle, dyslipidémie et/ou insuffisance coronarienne. Ces maladies doivent être systématiquement recherchées et traitées le cas échéant.

3 - Examens biologiques

Il n'y a pas d'élément spécifique :

  • les marqueurs d'inflammation sont parfois élevés en cas de poussée évolutive surtout polyarticulaire ;
  • le facteur rhumatoïde est en général absent ou présent à taux faible (5 à 15 % des malades) ; les anti-CCP ou ACPA sont habituellement absents - HLA-B27 est présent dans 20 à 50 % des cas suivant la forme (plus fréquent dans les formes axiales).

On retrouve fréquemment chez ces patients des éléments du syndrome métabolique : dyslipidémie et hyperuricémie.

4 - Étude radiologique

4.1 - Caractéristiques générales

Bien qu'appartenant aux spondyloarthrites, le rhumatisme psoriasique possède des caractéristiques radiologiques qui lui sont propres et qui orientent souvent le diagnostic (fig. 6.4).

Fig. 6-4 : Aspect caractéristique d'une atteinte psoriasique.
Association de lésions érosives, d'appositions périostées et d'hyperostose touchant électivement la dernière phalange (souvent associée à une atteinte unguéale constituant ainsi l'onycho-pachydermo-périostite psoriasique).

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Il s'agit de l'association souvent évocatrice :

  • de lésions destructrices (érosion marginale, ostéolyse) ;
  • et de lésions reconstructrices (hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésophytes souvent exubérants, surtout au rachis, ankylose).

L'ostéolyse précède l'ankylose, ce qui illustre le caractère secondaire de l'atteinte synoviale (mais l'ankylose sur une articulation peut coexister avec l'ostéolyse sur une autre). Les images érosives progressent en général de la périphérie vers le centre ; elles peuvent aboutir à l'image classique en « pointe de crayon » (pencil cup) (amincissement des têtes métacarpiennes ou métatarsiennes avec cupule de la base de la phalange) ou à une ostéolyse complète (acro-ostéolyse des houppes phalangiennes, arthrite mutilante) (fig. 6.5 et 6.6). Les enthésites se traduisent ensuite par l'induction d'une reconstruction ostéopériostée (enthésiophytes souvent « grossiers », épais), puis l'ankylose osseuse peut s'installer (parfois de façon asymptomatique), notamment aux articulations interphalangiennes.

Fig. 6-5 : Radiographie de la main droite.
Arthrite à tendance destructrice des articulations interphalangiennes proximales et distales.

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Fig. 6-6 : Radiographie de l'avant-pied.
Arthrite de l'articulation interphalangienne de l'hallux et résorption des houppes phalangiennes 1 et 2.

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4.2 - Atteinte axiale

L'atteinte axiale est similaire à celle observée au cours de la spondyloarthrite axiale : sacro-iliite bilatérale le plus souvent, syndesmophytes, rares érosions vertébrales, prédominance lombaire de l'atteinte.

4.3 - Au pied

Au talon, l'aspect initial est celui d'une érosion postérieure ou inférieure (insertion du tendon d'Achille ou de l'aponévrose plantaire), puis apparaît la reconstruction périostée, puis l'aspect de « pseudo-épine ». Dans les formes évoluées, une périostite engainante et exubérante du calcanéus peut apparaître.

4.4 - Aux orteils et aux doigts

Les aspects radiographiques de l'atteinte des doigts et des orteils sont très variés, associant :
arthrite érosive, le plus souvent marginale, d'une articulation interphalangienne distale ;
ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées ;
ankylose d'une articulation interphalangienne (fig. 6.7) ;

périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil ;
résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette.

Fig. 6-7 : Radiographies de face de l'avant-pied droit (A) et gauche (B).
Arthrite ankylosante des articulations interphalangiennes proximales.

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5 - Diagnostic différentiel

5.1 - Diagnostic différentiel du psoriasis

Les affections mycosiques, les dyshidroses et la dermite séborrhéique prêtent parfois à confusion et nécessitent l'avis d'un dermatologue.

5.2 - Diagnostic différentiel de l'atteinte rhumatologique

Il s'agit de la polyarthrite rhumatoïde et des autres spondyloarthropathies (cf. chapitres 18 et 19) mais également de l'arthrose.
La distinction entre un rhumatisme psoriasique affectant uniquement les mains et une arthrose digitale érosive floride touchant les articulations interphalangiennes distales et/ou proximales est souvent très difficile. Elle repose sur le caractère plus érosif et reconstructeur du rhumatisme psoriasique et la mise en évidence d'érosions généralement centrales au cours de l'arthrose, donnant un aspect « en aile de mouette » aux phalanges.
Le psoriasis étant un facteur de risque de goutte, il convient bien sûr d'évoquer ce diagnostic chez un patient ayant du psoriasis et se présentant avec une arthrite aiguë des membres inférieurs.

6 - Traitement du rhumatisme psoriasique

La stratégie thérapeutique partage quelques points communs avec la polyarthrite rhumatoïde (PR) (cf. chapitre 18) mais de nombreuses biothérapies du rhumatisme psoriasique ne sont pas efficaces dans la PR : c'est le cas des inhibiteurs de l'IL-17 ou de la voie IL-12/-23 - ou IL-23. Le traitement du rhumatisme psoriasique a fait l'objet de recommandations européennes en 2016.
Une étroite collaboration entre dermatologue et rhumatologue est souhaitable, compte tenu de l'intrication de ces deux maladies et des biothérapies communes. Les traitements symptomatiques et locaux suffisent parfois à contrôler les formes limitées et peu sévères de rhumatisme psoriasique. Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré. En effet, un bon contrôle du rhumatisme psoriasique s'associe à un pronostic meilleur.

6.1 - Traitements symptomatiques

Ils diffèrent peu de ceux des autres rhumatismes inflammatoires chroniques :

  • anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : traitement de base à utiliser en première intention, ils n'ont pas d'effet sur la dermatose. Ils ne doivent pas être prescrits au long cours et leur utilisation doit être prudente chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires ;
  • antalgiques : très volontiers utilisés ;
  • la corticothérapie orale au long cours n'a pas sa place dans le traitement du rhumatisme psoriasique. Exceptionnellement, des bolus de corticoïdes peuvent être réalisés pour les polyarthrites aiguës, qui sont une forme rare de la maladie.

6.2 - Traitements locaux rhumatologiques

Les traitements locaux sont recommandés dans les formes localisées : infiltrations de dérivés cortisoniques, voire synoviorthèses ou chirurgie réparatrice. Ces gestes locaux nécessitent la préparation de la peau en cas de dermatose localisée.

6.3 - Traitements non pharmacologiques

La physiothérapie, l'ergothérapie, la podologie, la kinésithérapie et la prise en charge psychologique font, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, partie intégrante d'une prise en charge adaptée et multidisciplinaire.

6.4 - Traitements dits « de fond »

Il existe deux classes majeures de traitement de fond du rhumatisme psoriasique : les traitements de fond dits « synthétiques » (sDMARD pour synthetic modifying antirheumatic drugs) et les traitements de fond « biologiques » (bDMARD). Les traitements synthétiques se répartissent en traitements « conventionnels » (csDMARD) et « ciblés » (tsDMARD).
Le choix de telle ou telle molécule est guidé par : la présence ou non et la sévérité de l'atteinte cutanée ; la forme du rhumatisme psoriasique (atteinte périphérique et/ou axiale) ; la présence ou non de maladies associées (uvéite, MICI).

6.4.1 - Traitements synthétiques conventionnels

  • Le méthotrexate a démontré son efficacité sur l'atteinte cutanée. Il est considéré comme efficace sur l'atteinte articulaire aux doses habituellement prescrites dans la polyarthrite rhumatoïde (15-à 25 mg/semaine).
  • Le léflunomide, à la dose de 20 mg par jour, est efficace dans le rhumatisme psoriasique (sur l'atteinte articulaire et très partiellement voire pas sur le psoriasis).
  • La salazopyrine est aussi recommandée, à la dose de 2 g/j, mais rarement utilisée, car entre autres non efficace sur le plan cutané.

6.4.2 - Traitements synthétiques ciblés

L'aprémilast est un inhibiteur de l'isoforme 4 de la phosphodiestérase. Il se donne per os, et est efficace sur les arthrites périphériques et sur le psoriasis, mais sans doute à un niveau moindre que les biothérapies ci-dessous. D'autres traitements synthétiques ciblés sont en cours d'évaluation. Il s'agit en particuliers des inhibiteurs de JAK.

6.4.3 - Biothérapies

  • Les anti-TNFα ont une efficacité très nette aussi bien sur l'atteinte cutanée que sur l'atteinte articulaire. Ils ralentissent également la progression des lésions radiologiques articulaires.
  • Les anticorps anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) sont une classe thérapeutique très efficace sur le psoriasis. Ils sont aussi efficaces sur les atteintes articulaires périphériques (arthrites, enthésites, dactylites) mais aussi sur les atteintes axiales.
  • L'ustékinumab cible une partie commune (p40) à deux cytokines : l'IL-12 et IL-23. Cette biothérapie a démontré son efficacité sur le plan cutané et articulaire (arthrites, enthésites, dactylites).

Les autres biothérapies à venir sont celles ciblant la sous-unité p19 de l'IL-23.
Selon les dernières recommandations européennes, la première ligne de traitement de fond doit être le méthotrexate notamment lorsqu'il existe une atteinte cutanée. Les biothérapies et traitement de fond synthétiques ciblés ne doivent être envisagés qu'en cas d'échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel.
Les modalités de suivi du rhumatisme psoriasique sont globalement identiques à celles de la polyarthrite rhumatoïde. En l'absence d'un suivi rapproché et d'un traitement régulièrement adapté, les atteintes, souvent additives dans le temps, tout particulièrement aux mains et aux pieds, peuvent aboutir à un handicap fonctionnel important.