Radiculalgie et syndrome canalaire

Item 93 UE 4


1 - Atteintes radiculaires des membres inférieurs

1.1 - Lomboradiculalgies communes

Une lomboradiculalgie est une douleur partant de la région lombaire ou lombofessière et irradiant au membre inférieur (voire aux deux) selon une topographie métamérique, en rapport avec une atteinte du nerf crural (racines L3 - ou L4) ou du nerf sciatique (racines L5 ou S1) (tableau 4.1).

Tableau 4.1 : Topographie des lomboradiculalgies.

RacineTerritoire sensitifRéflexe tendineuxDéficit moteurMouvement
L2- Face interne cuisse PsoasFlexion hanche
L3- Face antérieure cuisse
- Genou
RotulienPsoas
Quadriceps
Flexion hanche
Extension genou
L4- Face antéro-externe cuisse
- Bord antérieur jambe
RotulienQuadriceps
Jambier antérieur
Extension genou
Dorsiflexion pied
L5- Face postéro-externe cuisse
- Face postéro-externe jambe
- Bracelet cheville, dos pied, 1er orteil
 RGO, RCO
Péroniers latéraux
Moyen fessier
Dorsiflexion orteils
Éversion pied
Abduction hanche
S1- Face postérieure cuisse et jambe
- Talon
- Plante, bord externe pied, 5e orteil
AchilléenTriceps
Ischiojambiers
Flexion plantaire pied
Flexion genou

RGO : releveur propre du gros orteil ; RCO : releveur commun des orteils.
Comme pour les lombalgies, le terme de lomboradiculalgie « commune » ou « non spécifique » s'applique pour les pathologies mécaniques fréquentes (discopathies, arthrose, rétrécissement canalaire) et s'oppose à celui de lomboradiculalgie « symptomatique » en relation avec des affections inflammatoires, infectieuses, tumorales.

1.1.1 - Lombosciatiques

Les lombosciatiques sont les plus fréquentes des lomboradiculalgies, et sont à l'origine d'une douleur de la face postérieure ou latérale du membre inférieur. Dans le cadre des lomboradiculalgies communes, l'origine discale - hernie discale - est la plus fréquente chez les sujets jeunes (20-40 ans) tandis que l'origine arthrosique est plus fréquente au-delà de 45 ans.
Les deux questions essentielles sont :

  • Y a-t-il des signes de gravité nécessitant un avis chirurgical en urgence, et donc une prise en charge hospitalière en milieu médicochirurgical ?
  • Est-ce bien une lombosciatique commune ou y a-t-il des éléments atypiques faisant évoquer une lombosciatique symptomatique ?

a. Interrogatoire
Le siège et le trajet de la douleur (ou des paresthésies qui ont la même valeur localisatrice si le trajet douloureux est tronqué) :

  • l'irradiation s'accompagne-t-elle de lombalgies ?
  • est-elle unilatérale ou bilatérale ?
  • a-t-elle un trajet précis ? qui peut être :
    - L5 : fesse, postéro-externe de cuisse, externe du genou, externe ou antéro-externe de jambe, malléole externe ou gouttière prémalléolaire, dos du pied, gros orteil ou deux ou trois premiers orteils ;
    - S1 : fesse, postérieure de cuisse, creux poplité, postérieure de jambe (mollet), tendon d'Achille ou rétromalléolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu'au cinquième orteil.

Parfois la topographie est plus étendue touchant plusieurs territoires : L5 et S1, voire L4 ou des dernières racines sacrées.
Les signes de gravité sont :

  • le caractère hyperalgique, c'est-à-dire résistant à des doses usuelles de dérivés morphiniques (Moscontin® ou Skenan® > 30 mg × 2/j) ;
  • un déficit moteur, coté à 3 ou moins (tableau 4.2) ;
  • des troubles génitosphinctériens : mictions impérieuses ou incontinence urinaire, incontinence anale, dysurie, perte des érections matinales, anesthésie en selle au pic-touche, évocateurs d'un syndrome de la queue de cheval.

Tableau 4.2 : Cotation de la force musculaire.

5
4
3
2
1
0
Mouvement contre résistance, force normale
Mouvement contre résistance, force diminuée
Mouvement contre la pesanteur, pas de mouvement contre résistance
Contraction et mouvement après annulation de la pesanteur
Contraction palpable sans mouvement
Absence de contraction

Le rythme de la douleur est le plus souvent mécanique dans les pathologies communes, c'est-à-dire principalement le jour, augmentant avec l'activité et s'améliorant au repos. Elles peuvent parfois être inflammatoires, c'est-à-dire nocturne réveillant le sujet la nuit, associées à un dérouillage matinal prolongé ; les douleurs inflammatoires sont plus évocatrices de lombosciatique symptomatique.
Mode de début : brutalement, après un effort pour la lombosciatique commune. Les douleurs insidieuses, progressives et survenues sans facteur déclenchant sont plus en faveur d'une origine symptomatique.
Mode d'évolution : pour les lombosciatiques communes d'emblée maximales, les douleurs tendent à s'atténuer. Les douleurs s'aggravant progressivement sont plus inquiétantes.
Antécédents lombalgiques : épisodes douloureux lombaires, régressifs, peu invalidants pour la lombosciatique commune.
Comme dans toute douleur, la douleur sera quantifiée sur une échelle visuelle analogique ou numérique, en séparant le cas échéant la douleur radiculaire (en général prédominante) de la douleur lombaire.
Ainsi, l'interrogatoire oriente vers une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique :

  • lombosciatique commune : monoradiculaire (L5 ou S1), rythme mécanique, effort déclenchant, antécédents de douleur aiguë lombaire ;
  • lombosciatique symptomatique : pluriradiculaire, rythme inflammatoire, d'intensité croissante, sans lombalgie associée, sans effort déclenchant, survenant chez un sujet âgé.

b. Examen physique
L'examen physique recherche les éléments suivants.

  • L'existence d'une attitude antalgique : inflexion latérale irréductible du fait d'une contracture lombaire, évocatrice d'une hernie discale.
  • Un signe de Lasègue : déclenchement de la douleur radiculaire (et non lombaire) en soulevant le membre inférieur en extension.
  • Un déficit moteur par un testing analytique des muscles du métamère concerné (cf. tableau 4.1). De façon plus globale, la marche sur les talons testant les releveurs du pied (fibulaires) détectera un déficit L5, la marche sur les pointes testant le triceps sural identifiera un déficit S1. Ce déficit sera quantifié (cf. tableau 4.2) et permettra d'identifier une lombosciatique grave en cas de déficit moteur coté à 3 ou moins.
  • Une atteinte sensitive superficielle au pic-touche (hypoesthésie ou dysesthésie) sans valeur autre que localisatrice, ou profonde, évocatrice d'une atteinte cordonale postérieure. L'atteinte sensitive ne fait pas partie des éléments de gravité d'une lomboradiculalgie.
  • Une abolition du réflexe tendineux achiléen, évocateur d'atteinte S1.
  • L'existence d'un syndrome de la queue de cheval : hypo- ou anesthésie en selle du côté symptomatique, perte du tonus du sphincter anal, dysurie ou rétention urinaire, incontinence urinaire ou fécale (cf. chapitre 2).

Il est important de noter qu'une lombosciatique n'engendre pas de boiterie.
Le tableau 4.3 - résume les éléments d'orientation à rechercher devant une lomboradiculalgie.

Tableau 4.3 : Les éléments d'orientation pour identifier le mécanisme pathogénique devant une lombosciatique.

Pathologie discaleAtteinte articulaire postérieureRétrécissement canalaire
Sujet jeune
Mouvement déclenchant
Horaire mécanique
Douleur max en position assise
Impulsivité à la toux
Attitude antalgique
Signe de la sonnette
Signe de Lasègue
Trajet monoradiculaire
Sujet plus âgé
Horaire mécanique
Douleur max en station debout statique
Reproduction en extension/rotation
Sujet plus âgé
Horaire mécanique
Douleur max à la marche
Périmètre de marche limité par la radiculalgie


c. Apprécier la gravité
Les lombosciatiques graves sont définies par l'un des trois éléments suivants :

  • caractère hyperalgique, résistant aux doses usuelles d'antalgiques de palier III (morphiniques : par ex Moscontin® ou Skenan® LP 30 mg × 2) ;
  • caractère paralysant : déficit moteur coté à 3 ou moins ;
  • syndrome de la queue de cheval : atteinte des racines sacrées, troubles sphinctériens, anesthésie en selle.

La présence d'un ou plus de ces éléments nécessite une prise en charge en milieu médicochirurgical en urgence.

d. Examens complémentaires
Une lombosciatique commune typique chez un adulte jeune ne nécessite initialement aucun examen complémentaire. Un bilan biologique standard, incluant la recherche d'un syndrome inflammatoire biologique, le compte plaquettaire et un bilan d'hémostase est nécessaire en cas de discussion d'infiltrations rachidiennes.
L'examen radiologique précoce n'est justifié qu'en cas de lombosciatique symptomatique, à évoquer chez un adolescent ou un sujet de plus de soixante-cinq ans, en cas d'antécédent d'infection, de tumeur, en cas de fièvre, de signes neurologiques déficitaires, de tableau clinique atypique. Ces examens d'imagerie seront prescrits au cours du suivi en cas de non-amélioration des douleurs, et de nécessité de traitements de type infiltration ou chirurgie.
Quand les demander ?
Pour une lombosciatique commune non compliquée, les examens d'imagerie en coupe (TDM, IRM) sont inutiles avant d'avoir tenté un traitement médical complet (soit plusieurs semaines, en général six à huit), lorsqu'un traitement chirurgical est envisagé.
On rappelle qu'une lombosciatique grave - hyperalgique, paralysante ou avec syndrome de la queue de cheval - justifie une prise en charge urgente en milieu médicochirurgical, au cours de laquelle une imagerie en coupe sera réalisée (TDM ou le plus souvent IRM d'emblée) afin de préciser le mécanisme lésionnel avant une éventuelle chirurgie.
Lequel (lesquels) demander ?
La TDM permet de bien visualiser les structures osseuses, ainsi que la hernie discale.
L'IRM est plus informative permettant la visualisation de toutes les structures - os, disques, racines - et est de plus en plus souvent privilégiée lorsqu'elle est accessible.
La saccoradiculographie n'est en revanche quasiment plus réalisée.
Qu'en attendre ?
TDM : recherche de concordance avec la clinique, précise le type de la hernie (sous- ou extraligamentaire, migrée ou exclue) (fig. 4.1 à 4.3).

Fig. 4-1 : Scanner. Hernie discale L4-L5 foraminale gauche.

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Fig. 4-2 : Aspect scanographique du disque intervertébral L4-L5 et des structures adjacentes.

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Fig. 4-3 : Aspects scanographique et anatomique des principales formes de hernies discales.

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IRM : exploration neurologique et ostéoarticulaire complète (fig. 4.4).

Fig. 4-4 : Aspects IRM d'une hernie discale.

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e. Traitement
La prise en charge englobe les éléments suivants.
Contexte
En dehors des lombosciatiques graves, la prise en charge peut se faire en ambulatoire.
Symptomatique
Il comprend les traitements antalgiques oraux : antalgiques de palier I ou II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire décontracturants musculaires pendant quelques jours.
L'adaptation des activités en fonction de la douleur est nécessaire, et des mesures physiques peuvent y être associées telles que l'apposition de chaleur ou la prescription d'une ceinture lombaire.
Important : le repos au lit n'est pas un traitement de la lombosciatique commune.
Étiologique
En cas d'échec du traitement symptomatique, des infiltrations épidurales (injection de dérivés cortisoniques dans l'espace épidural) peuvent être proposées. Plusieurs voies d'injection sont possibles - interépineuses, interlamaires, hiatus sacrococcygien -, réalisables sans ou avec contrôle scopique.
En cas d'échec de ce traitement, une intervention chirurgicale sera proposée afin de résoudre le conflit discoradiculaire, avec une amélioration dans 70 à 90 % des cas (et un risque de douleur lombaire résiduelle).
Kinésithérapeutique
La kinésithérapie n'est utile qu'après régression de la douleur radiculaire. Son intérêt est majeur dans la prévention des récidives de lomboradiculalgies. Elle comprend :

  • un renforcement musculaire des muscles érecteurs du rachis (abdominaux et dorsaux) ;
  • un travail proprioceptif en délordose et autoagrandissement afin d'améliorer le positionnement rachidien ;
  • l'apprentissage d'exercices d'autorééducation que le patient poursuivra à son domicile.

Socioprofessionnel
Des adaptations du poste de travail peuvent être nécessaires pour faciliter la reprise lorsqu'un arrêt de travail a été prescrit. Certaines lombosciatiques L5 ou S1 peuvent être prises en charge au terme d'une maladie professionnelle.

1.1.2 - Particularités des lombocruralgies

Moins fréquente que la lombosciatique, la lombocruralgie affecte une des racines du nerf crural.

a. Topographie de la douleur (cf. tableau 4.1)

  • L3 - : partie supéro-externe de la fesse, région trochantérienne, face antérieure de la cuisse au tiers moyen, face interne de la cuisse au tiers inférieur et à la face interne du genou.
  • L4 : partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse à sa partie moyenne, tiers inférieur de la face antérieure, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe le long de la crête tibiale, pour se terminer parfois à la face antéro-interne du cou-de-pied et au bord interne du pied.

La douleur est souvent d'installation brutale, intense, avec des dysesthésies (brûlures, broiement) et une recrudescence nocturne peut être observée même dans les formes communes de lombocruralgie.

Signe de Léri (en place et lieu du signe de Lasègue)
Sur le patient en décubitus ventral, la douleur à la face antérieure de la cuisse est reproduite lors de la flexion du genou à 90° et de l'extension de la cuisse sur le bassin.
L'abolition (ou la diminution) du réflexe rotulien ne distingue pas une atteinte L4 ou L3. L'hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse, un déficit du quadriceps sont fréquents. L'amyotrophie est fréquente, rapide. Le psoas (L3), le jambier antérieur (L4) peuvent être touchés.

b. Diagnostic différentiel
Toute douleur de la face antérieure de la cuisse n'est pas une cruralgie. Une affection ostéoarticulaire régionale (hanche, bassin, fémur), musculaire (hématome ou abcès du psoas) ou neurologique (méralgie paresthésique) doit être éliminée.

c. Examens complémentaires
Le terrain (sujet âgé), l'intensité de la douleur, la recrudescence nocturne, une altération de l'état général incitent à rechercher des signes biologiques d'inflammation.
La tomodensitométrie ou l'IRM sont plus souvent nécessaires en raison du caractère fréquemment nocturne de la douleur, et de la nécessité d'éliminer une forme symptomatique.

d. Cruralgies extrarachidiennes tronculaires
Diverses causes sont à rechercher :

  • vasculaire : anévrisme de l'aorte ;
  • musculaire : atteinte du psoas par un hématome, un abcès, un envahissement tumoral par contiguïté (tumeur digestive, gynécologique, rénale ou ganglionnaire) ;
  • neurologique : neurinome, schwannome, névrite infectieuse (zona, Lyme, etc.).

1.1.3 - Particularités du canal lombaire rétréci arthrosique

Les sténoses rachidiennes sont presque toujours acquises (spondylolisthésis arthrosique ou par lyse isthmique, prolifération ostéophytique, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale ou discopathies dégénératives), le rétrécissement étant étendu à plusieurs étages ou limité à un seul. Il se majore en lordose, donc en position debout, ce qui explique l'apparition des symptômes lors du redressement du tronc et à la marche. Le mécanisme de la douleur est principalement vasculaire, le rétrécissement engendrant une ischémie relative des racines par compression des artères radiculaires (d'où la douleur claudicante comme d'autres artériopathies).

a. Comment le reconnaître ?
Ce diagnostic est évoqué sur les éléments suivants :

  • type de douleur : paresthésies ou douleurs des membres inférieurs, souvent bilatérales, de topographie pluriradiculaire, décrites comme des crampes, des sensations de striction des membres inférieurs. Des troubles neurologiques peuvent être décrits : hypoesthésie de topographie radiculaire, sensation de marcher dans du coton ou d'avoir la peau morte (trouble sensitif profond), fatigabilité des membres inférieurs, troubles génitosphinctériens avec incontinence mictionnelle ;
  • facteurs aggravant/améliorant la douleur : la symptomatologie apparaît quasi constamment à la marche, s'aggravant progressivement jusqu'à imposer l'arrêt après une distance ou une durée stéréotypée. La position antéfléchie en avant permet de réduire les douleurs et de reprendre la marche jusqu'à un nouvel arrêt après la même distance ou durée de reprise. La douleur est améliorée par la marche en antéflexion par exemple lorsqu'on s'appuie sur un chariot dans un supermarché : cela correspond au « signe du caddie ». De la même façon, la pratique de la bicyclette est souvent indolore.

C'est la caractéristique d'une douleur claudicante, de topographie radiculaire ou pluriradiculaire dans un canal lombaire rétréci (à bien différencier des autres claudications : artérielle à l'origine de douleur des mollets, médullaire à l'origine d'une faiblesse proximale des membres inférieurs dans le cadre d'un syndrome pyramidal sous-lésionnel).
L'examen neurologique est assez pauvre (sauf à être pratiqué au décours immédiat d'une activité de marche) : les anomalies peuvent être limitées à une abolition d'un réflexe ; la recherche de signes neurologiques après effort est systématique.

b. Comment le confirmer ?
Les radiographies du rachis lombaire ne montrent que des signes indirects : une réduction de la distance interlamaire, une brièveté des pédicules, une visualisation plus nette des interlignes articulaires postérieurs par sagitalisation de ces articulations (les interlignes, normalement orientés à 45°, tournent du fait du développement d'ostéophytes), un spondylolisthésis (qui peut se majorer ou se réduire sur des clichés en flexion et en extension).
La TDM et/ou l'IRM apprécient la forme du canal, qui passe d'ovale normalement à triangulaire ou en forme de T avec le développement d'une arthrose interapophysaire postérieure. Ces examens permettent de faire la part de la composante discale ou d'une ostéophytose dans la compression.

c. Traitement
Le traitement médical est celui de la lombosciatique commune.
Le traitement chirurgical comporte une libération des structures nerveuses et vasculaires par laminectomie et réalésage du canal rachidien. L'importance du geste est fonction du type anatomique et de l'étendue de la sténose. Une stabilisation par vis et plaques, associée à une greffe osseuse est parfois nécessaire sur les gestes extensifs.

1.2 - Lomboradiculalgies symptomatiques

Ce sont les douleurs qui ne sont pas dues à une pathologie discale ou arthrosique mais sont la manifestation d'affections sévères.

1.2.1 - Anamnèse et examen clinique

L'interrogatoire est le plus important, l'examen clinique étant souvent pauvre. Les caractéristiques cliniques (tableau 4.4) et les antécédents orientent le diagnostic.

Tableau 4.4 : Éléments cliniques orientant vers une radiculalgie symptomatique.

Pathologie suspectéeAnamnèseExamen physique
Spondyloarthrite inflammatoire chroniqueHomme, < 40 ans
Antécédent familial de spondyloarthrite
Antécédent de fessalgies à bascule, talagies, uvéite, psoriasis, diarrhée
Horaire inflammatoire des douleurs
Sensibilité aux AINS
Douleur sacro-iliaque
Psoriasis cutané
Atteinte des sacro-iliaques
Fracture vertébrale par ostéoporose ou autre ostéopathie fragilisanteÂge > 60 ans
Antécédent d'ostéoporose
Traitement par corticoïdes
Autre facteur d'ostéopathie fragilisante
Accentuation de la cyphose dorsale, perte de taille
Métastase, lymphomeÂge > 50 ans
Antécédent de cancer ostéophile (poumon, rein, prostate, thyroïde)
Altération de l'état général
Lombalgies à début progressif, sans facteur déclenchant, s'aggravant, de rythme non strictement mécanique
Prostate indurée
Tumeur du sein
Adénopathies
SpondylodisciteFacteurs d'immunodépression (diabète, immunosuppresseur)
Antécédents de geste sur le rachis (infiltration, chirurgie)
Infection évolutive (dentaire, endocardite)
Horaire inflammatoire des douleurs
Signes généraux (fièvre, frisson)
Plaie ou abcès cutané
Raideur rachidienne majeure
Souffle cardiaque récent
Tumeur intrarachidienne (neurinome, schwannome)Horaire inflammatoire des douleurs
Douleurs nocturnes cédant à la mise en orthostatisme
Raideur multidirectionnelle
Signes neurologiques sous-lésionnels
Méningoradiculites infectieuses (herpès, zona, VIH, Lyme)Absence de facteur traumatique déclenchant, de syndrome rachidien
Contexte infectieux, morsure de tique
Irradiation pluriradiculaire, déficit moteur ou sensitif étendu à d'autres territoires
Lésions cutanées

1.2.2 - Examens biologiques et radiographies

Lorsqu'une radiculalgie symptomatique est suspectée, il faut demander des radiographies standard (colonne lombaire face et profil et bassin face) et un bilan biologique (numération-formule sanguine, VS, CRP, électrophorèse des protides), et compléter par d'autres explorations en fonction de l'orientation diagnostique.
Les radiographies peuvent montrer les signes suivants : sacro-iliite, syndesmophytes (spondyloarthrite) ; fractures vertébrales (ostéopathie) ; lyse vertébrale, « vertèbre borgne » ou fracture vertébrale asymétrique (métastases) ; pincement discal avec érosion des plateaux vertébraux (spondylodiscite).
D'autres explorations seront demandées en fonction des orientations : bilan phosphocalcique, scintigraphie, IRM, biopsie osseuse, prélèvements bactériologiques, typage HLA classe I (B27), voire une ponction lombaire.

1.3 - Synthèse de la prise en charge pour lombosciatique

Une synthèse de la démarche diagnostique et thérapeutique devant une lombosciatique est résumée figure 4.5.

Fig. 4-5 : Prise en charge de la douleur du rachis lombaire.

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2 - Névralgie cervicobrachiale

La névralgie cervicobrachiale est une douleur partant du cou et irradiant dans le membre supérieur selon un trajet radiculaire. Elle traduit la souffrance d'une racine nerveuse cervicale (5e, 6e, 7e, 8e cervicales ou 1re thoracique).
Comme pour les lombalgies et les lomboradiculalgies, on distingue les névralgies cervicobrachiales communes et les névralgies cervicobrachiales symptomatiques (inflammatoires, infectieuses, tumorales).
Parmi les névralgies cervicobrachiales communes, les névralgies d'origine arthrosique, surtout après quarante ans, correspondent à une compression par un élément disco-ostéophytique ; les névralgies cervicobrachiales d'origine discale, surtout chez le sujet jeune, traduisent une compression par un fragment discal.

2.1 - Signes cliniques et diagnostic

Toute douleur du membre supérieur n'est pas une névralgie cervicobrachiale. Il faut éliminer :

  • une pathologie de la coiffe des rotateurs (trajet douloureux évoquant une névralgie C5), dont les douleurs sont favorisées par les mouvements en élévation de l'épaule et reproduits par les manœuvres spécifiques de coiffe ;
  • un syndrome de la traversée thoracobrachiale ou du défilé des scalènes, à l'origine de douleurs ou paresthésies mal systématisées du membre supérieur, en rapport avec un conflit neurologique sur le plexus brachial au niveau du défilé des scalènes ;
  • un syndrome de Parsonage et Turner (trajet C5), douleur sans élément rachidien, en relation avec une névrite virale ;
  • un syndrome de Pancoast-Tobias, associant une radiculalgie C8 et un syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis - ptosis - énophtalmie), en lien avec une compression nerveuse au niveau du creux sus-claviculaire dans un contexte de lésion de l'apex pulmonaire ;
  • une épicondylalgie ou syndrome du canal carpien, pouvant mimer une atteinte C6 - tronquée.

Le diagnostic positif repose sur l'association d'un syndrome cervical et d'un trajet douloureux radiculaire (tableau 4.5). Le rachis cervical est examiné en décubitus, les mobilités sont étudiées en flexion, extension, rotations et inclinaisons latérales. L'examen montre une limitation, le plus souvent modérée et élective, des mobilités, rassurante ; beaucoup plus inquiétante lorsqu'elle est importante et globale. Des douleurs et une infiltration cellulalgique (manœuvre du « pincé-roulé ») de la partie supérieure du dos sont fréquentes. L'examen neurologique des membres supérieurs permet de rechercher des signes déficitaires, moteurs, sensitifs ou réflexes précisant le territoire, de confirmer le caractère monoradiculaire. L'examen est complété par l'étude du thorax, du cou, des creux sus-claviculaires et axillaires. Un examen neurologique des membres inférieurs est nécessaire pour éliminer un syndrome sous-lésionnel.

Tableau 4.5 : Diagnostic topographique d'une atteinte radiculaire du membre supérieur.

RacineRéflexeDéficit moteurTerritoire sensitif
C5BicipitalAbduction du bras, rotateurs de l'épauleMoignon de l'épaule, face externe du bras
C6StyloradialFlexion du coude (long supinateur), supination, flexion du pouceFace externe du membre supérieur jusqu'au pouce
C7TricipitalExtension du coude, poignet, doigts, pronationFace postérieure du membre supérieur jusqu'aux 2e et 3e doigts
C8/D1CubitopronateurFlexion et écartement des doigtsFace interne du membre supérieur jusqu'aux 4e et 5e doigts

2.2 - Distinction névralgie cervicobrachiale commune/symptomatique

Ce sont les caractéristiques de la douleur, l'examen neurologique des membres supérieurs, l'examen du thorax, du cou, des creux sus-claviculaires et axillaires, des membres inférieurs.
Au moindre doute, il faut vérifier l'absence de signes d'inflammation biologique.
Les radiographies (face, profil, trois quarts) analysent les foramens (fig. 4.6).

Fig. 4-6 : Radiographies du rachis cervical de profil (A) et de trois quarts gauche (B).
Uncodiscarthrose C4-C5 et C5-C6 - rétrécissant les foramens.

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L'IRM est l'examen de référence en cas de résistance au traitement médical ou de suspicion de névralgie cervicobrachiale symptomatique.

2.3 - Étiologie des névralgies cervicobrachiales symptomatiques

Il peut s'agir d'un traumatisme cervical (fractures, luxations), d'une spondylodiscite infectieuse, d'une tumeur maligne (métastase, myélome) ou bénigne (ostéome ostéoïde, kyste anévrismal), d'un syndrome de Pancoast-Tobias - névralgie cervicobrachiale C8 rebelle, syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis, énophtalmie), envahissement de l'apex pulmonaire -, d'une méningoradiculite (herpès, zona, Lyme) ou d'une affection neurologique (syringomyélie, neurinome).

2.4 - Traitement de la névralgie cervicobrachiale commune

La prise en charge englobe les éléments suivants.

2.4.1 - Contexte

En dehors des névralgies cervicobrachiales graves, la prise en charge peut se faire en ambulatoire.

2.4.2 - Symptomatique

Il comprend les traitements antalgiques oraux : antalgiques de palier I ou II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire décontracturants musculaires pendant quelques jours. Lorsque ce traitement est insuffisant, une courte corticothérapie orale peut être proposée : prednisone 0,5 à 1 mg/kg/j pendant 3 à 7 jours.
L'adaptation des activités en fonction de la douleur est nécessaire, et des mesures physiques peuvent y être associées telles que l'apposition de chaleur ou la prescription d'un collier cervical.

2.4.3 - Étiologique

En cas d'échec du traitement symptomatique, les infiltrations de dérivés cortisoniques sont rarement pratiquées en raison des risques de complications neurologiques. Le recours à la chirurgie devient alors la meilleure option, avec une amélioration dans 70 à 90 % des cas.

2.4.4 - Kinésithérapeutique

La kinésithérapie peut être utile d'emblée. Elle comprend :

  • une physiothérapie antalgique (massage, application de chaleur) ;
  • des tractions cervicales douces manuelles ou par un matériel de traction ;
  • un renforcement musculaire des muscles paravertébraux ;
  • l'apprentissage d'exercices d'autorééducation que le patient poursuivra à son domicile.

2.4.5 - Socioprofessionnel

Des adaptations du poste de travail peuvent être nécessaires pour faciliter la reprise lorsqu'un arrêt de travail a été prescrit.

2.5 - Synthèse des prises en charge pour névralgie cervico-brachiale

Une synthèse de la démarche diagnostique et thérapeutique devant une lombosciatique est résumée figure 4.7.

Fig. 4-7 : Prise en charge de la douleur du rachis cervical.

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3 - Syndromes canalaires

Les syndromes canalaires correspondent aux manifestations neurologiques liées à l'irritation d'un nerf lorsqu'il traverse un défilé ostéo-ligamento-musculaire.

3.1 - Syndrome du canal carpien

C'est la compression du nerf médian lors de sa traversée du canal carpien. Ce nerf mixte assure la sensibilité de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale de l'annulaire, de la face dorsale des deuxième et troisième phalanges de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire, la motricité des muscles de l'éminence thénar (court abducteur, faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce) et des deux lombricaux externes (fig. 4.8). C'est le plus fréquent des syndromes canalaires (1 % de la population), survenant trois fois sur quatre chez la femme (post-ménopause, fin de grossesse) ; bilatéral dans 50 % des cas, il prédomine du côté dominant et est reconnu en tant que maladie professionnelle.

Fig. 4-8 : Coupe du canal carpien.

COFER



3.1.1 - Signes cliniques et diagnostic

La forme sensitive, d'installation progressive, la plus fréquente, se caractérise par des acroparesthésies dans le territoire du médian, irradiant à l'avant-bras, avec une recrudescence nocturne, au réveil et lors des activités manuelles, qui disparaissent en secouant la main ou en la trempant dans l'eau chaude. Des manœuvres peuvent les reproduire : percussion de la face antérieure du poignet (test de Tinel), flexion forcée du poignet pendant une minute (test de Phalen). La forme neurologique déficitaire est la forme évoluée. Les paresthésies deviennent permanentes, s'accompagnent d'une maladresse de la main, d'un déficit de la force du pouce (opposant, court abducteur), d'une amyotrophie du versant externe de l'éminence thénar.
Il est important d'insister sur le fait que le diagnostic de syndrome du canal carpien est avant tout clinique.
En cas de doute, c'est l'échographie qui est l'examen désormais le plus utile. Elle montre une augmentation du diamètre du nerf médian, témoignant de sa souffrance.
La radiographie du poignet (face, profil, incidence du défilé carpien) peut parfois mettre en évidence une anomalie osseuse expliquant la compression.
L'EMG est le plus souvent normal dans les formes débutantes, mais peut confirmer l'atteinte du nerf médian au poignet (réduction de la vitesse de conduction sensitive et allongement des latences distales) et le respect des autres troncs nerveux dans les formes prolongées. Il a un intérêt médicolégal en préopératoire.
Il faut éliminer : le syndrome du canal de Guyon (nerf cubital), une atteinte du médian au coude, une radiculalgie C6, une atteinte plexulaire (défilé thoracobrachial).

3.1.2 - Étiologie

Il est idiopathique dans plus de 50 % des cas. L'étiologie peut être :

  • traumatique : cal vicieux, séquelles de fractures du radius, activités professionnelles (tableau n° 57 des maladies professionnelles) ou sportives répétitives ;
  • endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète ;
  • rhumatismale : ténosynovite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, parfois 1er symptôme de la maladie), infectieuse (tuberculose), arthrose, kyste synovial ;
  • ou par dépôts intracanalaires de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, ou d'amylose.

3.1.3 - Traitement

Le traitement médical, indiqué dans les formes sensitives pures, associe :

  • le port nocturne d'une attelle de repos, immobilisant le poignet et les doigts en position neutre ;
  • une injection de corticoïdes dans le canal carpien (entre les tendons du grand et du petit palmaire, en regard du second pli palmaire, aiguille inclinée à 30° en bas).

Le traitement chirurgical - en cas d'échec du traitement médical ou d'emblée dans les formes déficitaires ou avec amyotrophie et les formes compressives - consiste en une neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieur du carpe. Tout prélèvement doit être analysé en anatomopathologie.
Le traitement prophylactique (attelle de fonction, aménagement de poste) est indiqué en cas d'activité professionnelle favorisante (mouvements répétés du poignet, utilisation d'appareils vibrants).

3.2 - Autres syndromes canalaires

3.2.1 - Syndrome de la loge de Guyon (compression du nerf cubital ou ulnaire au poignet)

Il correspond à la compression du nerf cubital (ou ulnaire) au poignet (à distinguer d'une compression dans la gouttière rétro-olécrânienne au coude) ; beaucoup plus rare que le syndrome du canal carpien, il est le plus souvent idiopathique et peut se manifester par des paresthésies et douleurs du cinquième doigt, reproduites à la percussion du pisiforme, des signes déficitaires à l'éminence hypothénar, des anomalies du nerf ulnaire à l'EMG. Le traitement repose sur la réalisation d'infiltrations de corticoïdes et sur la libération chirurgicale en cas d'échec ou de signes déficitaires.

3.2.2 - Au membre supérieur

  • Compression de la branche postérieure du nerf radial sous l'arcade du court supinateur se traduisant par une « épicondylalgie latérale ».
  • Radiculalgie C8-D1 dans un syndrome de la traversée thoracobrachiale.
  • Syndrome du nerf suprascapulaire : scapulalgie et amyotrophie de la loge sus-épineuse.

3.2.3 - Au membre inférieur (plus rares)

  • Méralgie paresthésique : compression du nerf cutané latéral (fémorocutané) responsable d'une hypoesthésie en raquette à la face externe de la cuisse.
  • Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur.
  • Syndrome de Morton : nerf digital dans le tunnel intermétatarsien.
  • Syndrome d'Alcock : compression du nerf pudendal.