Tumeurs des os primitives et secondaires

Item 304 UE 9


Introduction :

Le tissu osseux peut donner lieu au développement de tumeurs dont certaines sont bénignes et d'autres malignes.
Elles peuvent être découvertes à tout âge.
Elles peuvent être :

  • primitives, développées à partir de différents tissus, bénignes ou malignes (tableau 28.1) ;
  • secondaires, dans le cadre du processus métastatique d'une tumeur située à distance.

Tableau 28.1 : Principales tumeurs à localisation osseuse.

Tissu d'origineTumeur bénigneTumeur maligne
Tissu osseuxOstéome ostéoïde
Ostéoblastome
Ostéosarcome
Tissu cartilagineuxChondrome, enchondrome
Exostose ostéogénique
Ostéochondrome
Chondrosarcome
Tissu conjonctifFibrome non ossifiant
Fibrome myxoïde
Fibrome chondromyxoïde
Tumeur à cellules géantes (TCG)
Fibrosarcome
Histiocytofibrome malin
Tissu hématopoïétique Plasmocytome
Lymphome osseux
Tissus embryonnaires Sarcome d'Ewing (neuroectoderme)
Chordome (notoderme)

Elles sont à distinguer des lésions pseudo-tumorales d'autre origine : dysplasie fibreuse, infarctus osseux, kyste essentiel ou anévrismal.

1 - Circonstances révélatrices

Elles sont multiples :

  • douleur osseuse, en rapport soit avec l'extension de la tumeur (douleur d'horaire inflammatoire), soit avec une complication fissuraire ou fracturaire (douleur d'horaire mixte ou mécanique) ;
  • signes neurologiques de type radiculalgie ou compression médullaire dans le cadre des tumeurs vertébrales ;
  • tuméfaction osseuse ou des parties molles adjacentes ;
  • fracture pathologique.

L'interrogatoire (âge, caractérisation précise de la douleur…) et l'examen clinique permettent de retrouver des signes d'orientation pour une tumeur bénigne ou maligne.
L'imagerie permettra de préciser le diagnostic :

  • radiographie : ostéolyse, ostéocondensation, ou aspect mixte ;
  • scanner (permettant une analyse optimale de la trame osseuse et des limites corticales) : processus ostéolytique ou ostéocondensant, identification d'une effraction corticale, d'une fissure ou d'une fracture infraradiographique, détermination du volume tumoral ;
  • IRM (permettant une analyse globale de l'os et des tissus adjacents) : extension dans les parties molles ou vers les structures neurologiques.

2 - Caractère bénin ou malin

2.1 - Clinique

La clinique oriente :

  • vers la bénignité (sans certitude) si l'on a la notion d'une évolution lente ou si les douleurs sont absentes, de rythme mécanique ;
  • vers la malignité si les douleurs ont un rythme inflammatoire et une intensité croissante, ou s'il apparaît des signes de compression nerveuse (médullaire, radiculaire ou tronculaire) ou d'altération de l'état général.

2.2 - Biologie

Les lésions bénignes ne sont associées à aucune anomalie biologique.
La présence d'un syndrome inflammatoire (VS, CRP) ou d'une hypercalcémie sera évocatrice de lésions malignes. En cas d'hypercalcémie, le dosage de la PTH est nécessaire.
En cas de lésions métastatiques, le dosage des marqueurs tumoraux sera décidé en fonction de la clinique : en cas de chiffre élevé, le suivi des taux de marqueur tumoral permettra d'évaluer la réponse thérapeutique.

2.3 - Radiographie

La radiographie, centrée sur la zone symptomatique, est le premier examen d'imagerie à réaliser : elle permet de préciser la localisation de la lésion, et de rechercher des signes évocateurs de bénignité ou de malignité (fig. 28.1, tableau 28.2). Un seul signe de malignité suffit pour imposer la poursuite des investigations.

Tableau 28.2 : Arguments radiographiques en faveur de la nature bénigne ou maligne d'une lésion osseuse d'allure tumorale.

 BénignitéMalignité
LimitesNettesFloues
Zone lytiqueLiseré condensé périphériqueOstéolyse à bords flous (mitée ou vermoulue)
CorticalesRespectéesRompues ou érodées
PériosteNon visible
Ou
Apposition périostée unilamellaire
Appositions périostées :
- plurilamellaires (bulbe d'oignon)
- spiculées +++ (feu d'herbe)
Parties mollesNormalesTuméfaction possible

Fig. 28-1 : Caractéristiques radiographiques des tumeurs osseuses.
D'après B. Tomeno.

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Il faut ajouter à ces critères :

  • l'évolution lente (bénignité) ou rapide (malignité) ;
  • le caractère multiple des images tumorales, plutôt évocateur de malignité à quelques exceptions près (ostéochondromes et enchondromes).

Cas spécifique des lésions vertébrales
Devant une fracture vertébrale, les principaux signes radiographiques de malignité sont les suivants :

  • ostéolyse localisée de la corticale ou du spongieux, non-visualisation du pédicule d'une vertèbre sur un cliché radiographique de face (vertèbre dite « borgne »), cf. fig. 28.6) ;
  • fracture-tassement asymétrique de la vertèbre de face (hors zone de courbure d'une scoliose) ;
  • déformation (bombement) ou rupture du mur postérieur ;
  • hétérogénéité de la trame osseuse ;
  • fracture-tassement d'une vertèbre au-dessus de T5.

2.4 - Autres examens d'imagerie

En cas d'image suspecte de malignité, des examens d'imagerie complémentaires devront être réalisés pour :

  • mieux caractériser la lésion ;
  • identifier le retentissement local (fragilisation de l'os, menace sur les structures neurologiques ou vasculaires adjacentes) ;
  • guider la biopsie.

2.4.1 - IRM

L'IRM est actuellement l'examen de référence, permettant de caractériser plus précisément la tumeur, sa topographie et son extension éventuelle dans les parties molles, l'analyse de la matrice tumorale (ossifiante, cartilagineuse, kystique, graisseuse…) et le risque de complications fracturaires ou neurologiques (en cas de lésion vertébrale [fig. 28.2]).

Fig. 28-2 : Métastase de L1 (adénocarcinome bronchique).
Hyposignal du corps vertébral et de l'arc postérieur, bombement du mur vertébral postérieur et compression du névraxe (IRM T1).

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2.4.2 - Tomodensitométrie (scanner)

La tomodensitométrie peut préciser les caractères de l'atteinte osseuse (rupture corticale, présence d'appositions périostées, type de matrice osseuse) et rechercher un envahissement des parties molles.

2.4.3 - Scintigraphie osseuse

La scintigraphie squelettique au technétium permet de rechercher des localisations (hyperfixations) osseuses multiples, orientant vers un processus tumoral métastatique (ou éventuellement infectieux dans le cadre de tuberculose polyostotique).

2.4.4 - TEP-scan

Il s'agit d'un examen très utile en cas d'atteinte métastatique révélatrice pour identifier la lésion primitive.
E Biopsie
La réalisation d'une biopsie par voie percutanée sous contrôle radiographique ou scanographique ou par voie chirurgicale est l'examen clé du diagnostic.

  • En cas de suspicion de tumeur osseuse primitive maligne, il est donc important que le patient ait une prise en charge après une réunion multidisciplinaire spécialisée. Celle-ci devra se faire selon une voie prédéfinie avec le chirurgien : en cas de lésion maligne primitive, ce dernier pourra réséquer les tissus sur le trajet du trocart, lequel peut être envahi par des cellules tumorales.
  • L'analyse comprendra systématiquement une analyse histologique (incluant un immunomarquage) et une analyse bactériologique (germes banals et mycobactéries) à visée diagnostique différentielle.

3 - Tumeurs primitives

Ce sont généralement des tumeurs du sujet jeune.

3.1 - Tumeurs bénignes

Elles répondent fidèlement à l'ensemble des critères radiologiques simples énumérés ci-dessus et se différencient selon leur siège sur la pièce osseuse.

3.1.1 - Localisations métaphysaires des os longs

a. Fibrome non ossifiant
Le fibrome non ossifiant ou « cortical defect » est une lésion métaphysaire, corticale, excentrée, rencontrée chez les enfants et les adultes jeunes. Elle est cernée d'un liseré de condensation périphérique et régresse en se calcifiant avec l'âge.

b. Exostose, ostéochondrome et enchondrome
L'exostose (ou ostéochondrome), tumeur sessile ou pédiculée réalisant une image d'addition, nait perpendiculairement à la métaphyse et se dirige vers la diaphyse, et est dotée d'une coiffe cartilagineuse parfois calcifiée. Elle est asymptomatique ; la survenue de douleurs inflammatoires doit faire craindre une dégénérescence sarcomateuse qui ne se produit guère que dans les formes multiples.
L'enchondrome, tumeur à différenciation cartilagineuse, se développe au centre de l'os, le plus souvent dans les os distaux réalisant une ostéolyse bien limitée parsemée de calcifications annulaires ; les formes rhizoméliques sont les plus susceptibles de dégénérer ; il existe des formes multiples.

c. Ostéome ostéoïde
L'ostéome ostéoïde a un siège métaphysaire ou diaphysaire ; il est cortical, médullaire ou sous-périosté. Il dessine une image lytique centrale de petite taille (nidus) parfois calcifiée en son centre, entourée d'une importante sclérose réactionnelle intéressant parfois la corticale (fig. 28.3). Il est la cause de douleurs nocturnes, typiquement bien calmées par les AINS, notamment l'aspirine.

Fig. 28-3 : Ostéome ostéoïde du col fémoral (scanner) : ostéolyse ovalaire avec calcification centrale (nidus) et ostéosclérose périphérique.

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d. Lésions pseudo-tumorales
La dysplasie fibreuse est une tumeur métaphysaire, touchant en premier lieu le col fémoral ou les côtes ; elle est en général de découverte fortuite. Elle se présente sous la forme d'une image « en verre dépoli », avec condensation périphérique (fig. 28.4). L'atteinte osseuse peut être monostotique ou polyostotique ; elle peut faire partie du syndrome de McCune-Albright avec taches cutanées « café au lait » et manifestations endocriniennes.

Fig. 28-4 : Dysplasie fibreuse du col fémoral (radiographie).

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Elle peut dégénérer dans de très rare cas.

3.1.2 - Localisations épiphysaires des os longs

a. Chondroblastome
Le chondroblastome bénin, à différenciation cartilagineuse, réalise une image kystique parsemée de calcifications ; il a tendance à détruire progressivement l'épiphyse nécessitant alors sa résection et son remplacement prothétique.

b. Tumeur à cellules géantes
La tumeur à cellules géantes, dont l'agressivité peut également aboutir à la destruction de l'épiphyse et, paradoxalement, pour cette tumeur qui reste bénigne au plan cytologique, à l'envahissement des parties molles, voire à des métastases pulmonaires. Elle doit être différenciée d'une tumeur brune parfois rencontrée dans les hyperparathyroïdies primitives évoluées, histologiquement très proches.

3.1.3 - Prise en charge des tumeurs osseuses primitives bénignes

Le traitement des tumeurs primitives bénignes est généralement simple :

  • respect des exostoses asymptomatiques ;
  • surveillance des enchondromes des ceintures et ablation monobloc sans ouverture de la pièce au cas où ils deviennent douloureux ;
  • ablation des ostéomes ostéoïdes si possible par technique percutanée (forage ou laser) ;
  • surveillance des chondroblastomes bénins et des tumeurs à cellules géantes avec chirurgie (parfois lourde) pour les localisations douloureuses ou à risque fracturaire.

3.2 - Tumeurs malignes

Le bilan radiologique va permettre d'orienter le diagnostic, mais seule la biopsie pourra le confirmer et permettra d'adapter le traitement.

3.2.1 - Chez l'adolescent et l'adulte jeune

a. Ostéosarcome
L'ostéosarcome est la tumeur primitive la plus souvent en cause. Il siège le plus souvent près du genou. L'aspect radiologique peut être ostéolytique, ostéocondensant ou mixte, avec une image périostée en feu d'herbe (fig. 28.5).

Fig. 28-5 : Ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur.

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Les critères de malignité radiologiques sont généralement facilement mis en évidence et doivent faire adresser le jeune patient en milieu spécialisé où seront pratiqués un bilan d'extension par IRM sur l'os atteint, une recherche de métastases pulmonaires et une biopsie par le même chirurgien qui assurera ultérieurement l'exérèse monobloc extratumorale tout en préservant la fonction du membre.
Le traitement chirurgical est encadré par une polychimiothérapie, qui a transformé le pronostic (guérison à cinq ans dans plus de 75 % des cas).

b. Sarcome d'Ewing
Le sarcome d'Ewing (sarcome à petites cellules neuroectodermiques) réalise typiquement une lésion ostéolytique bordée d'une réaction périostée en bulbe d'oignon.
L'association chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie permet d'obtenir la guérison dans plus de 60 % des cas.

3.2.2 - Chez l'adulte

Les trois tumeurs les plus fréquentes sont le chondrosarcome, le lymphome osseux primitif et le plasmocytome solitaire.

a. Chondrosarcome
Le chondrosarcome (à différenciation cartilagineuse) peut être primitif, ou plus rarement, se développer sur une exostose ou un enchondrome proximal. Il réalise une image lytique parsemée de calcifications avec extension aux parties molles adjacentes.
Il est insensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie et doit faire l'objet d'une exérèse chirurgicale monobloc passant au large de la tumeur, rendant souvent nécessaire l'amputation.

b. Lymphome osseux primitif
Le lymphome osseux primitif réalise une ostéolyse irrégulière et mouchetée, de diagnostic radiologique souvent difficile. L'IRM permet de mieux voir l'envahissement des parties molles.
Le traitement associe radiothérapie et chimiothérapie.

c. Plasmocytome
Le plasmocytome solitaire est la tumeur osseuse maligne la plus fréquente. Il donne une image de lacune plus ou moins soufflée.
Le diagnostic est parfois évoqué sur l'existence d'un pic monoclonal sérique et doit être confirmé par la biopsie. Pour retenir le diagnostic de plasmocytome, le myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire ne doit montrer aucun infiltrat plasmocytaire (auquel cas, le diagnostic de myélome serait retenu).
Le traitement est chirurgical ou radiothérapique et son succès est attesté par la disparition de l'immunoglobuline monoclonale. Dans 50 % des cas, cependant, l'évolution se fait vers un myélome multiple dans les trois ans.

d. Chordome
Le chordome est une tumeur de bas grade de malignité, développé surtout sur le squelette axial surtout au niveau du sacrum, et d'évolution locale lente. Il peut être révélé par des signes neurologiques et le pronostic dépend des possibilités de résection locale.

4 - Tumeurs secondaires

4.1 - Épidémiologie

L'os est la troisième localisation métastatique après le poumon et le foie.
Les cancers qui métastasent le plus au squelette sont par ordre de fréquence décroissante :

  • le sein ;
  • la prostate ;
  • le poumon ;
  • le rein ;
  • la thyroïde.

Les sites les plus touchés sont le rachis lombaire et thoracique, puis le bassin, les côtes, le sternum, les fémurs, les humérus et le crâne. Les métastases osseuses distales sont plus rares.
Les métastases sont le plus souvent multiples, mais toutes ne sont pas toujours symptomatiques.

4.2 - Circonstances de découverte

Le diagnostic est porté dans trois circonstances différentes :

  • lors du premier bilan d'extension exhaustif d'un cancer ;
  • lors du suivi de la pathologie cancéreuse, plus ou moins longtemps après le diagnostic ;
  • lorsque la métastase est révélatrice de la maladie cancéreuse.

4.3 - Diagnostic étiologique

Lorsque la métastase osseuse est inaugurale, il importe de rechercher son origine.
La première donnée est l'aspect radiologique de la métastase (fig. 28.6 et 28.7) :

  • une métastase condensante chez l'homme oriente vers un cancer de la prostate (mais 25 % des métastases prostatiques sont lytiques) ;
  • une métastase mixte ostéocondensante et ostéolytique peut être le fait de très nombreuses tumeurs, en particulier du sein ou du poumon ;
  • une métastase lytique pure oriente en premier lieu vers un cancer du sein, du rein, du poumon, ou de la thyroïde.


Fig. 28-6 : A à E. Métastases multiples condensantes et lytiques d'un cancer de la prostate (radiographie et scintigraphie osseuse).

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Fig. 28-7 : A à D Métastases multiples lytiques dans le cadre d'un cancer du sein (radiographie, scanner et IRM en séquence pondérée T2) :
- lyse du pédicule gauche de la vertèbre L2 sur la radiographie de face, fracture vertébrale de L1 et surtout L2, avec recul du mur postérieur de L2 sur la radiographie de profil ;
- aspect mité du corps vertébral de L2 sur le scanner avec rupture corticale à plusieurs endroits ;
- envahissement des corps vertébraux de L1 et L2, avec effraction des murs postérieurs.

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Cependant, aucun aspect n'est spécifique.
L'interrogatoire joue un rôle déterminant, à la recherche :

  • de signes de complications fracturaires ou neurologiques (atteinte vertébrale) ;
  • de signes fonctionnels orientant vers le primitif (tabagisme, infections respiratoires à répétition, hématurie, douleurs abdominales, etc.) ;
  • d'antécédents personnels et familiaux d'affections néoplasiques.

L'examen clinique complet comprend :

  • la recherche d'un syndrome lésionnel avec douleur à la percussion d'une vertèbre ou d'une région osseuse, une modification des téguments (rougeur ou induration) ;
  • la recherche de complications neurologiques dans le cas d'une localisation vertébrale avec identification d'un syndrome lésionnel (douleur en hémi-ceinture, irradiation crurale ou sciatique par exemple) ou sous-lésionnel (syndrome pyramidal par compression médullaire ou syndrome de la queue de cheval) ;
  • la recherche d'une lésion primitive par la palpation des seins, de la thyroïde, du foie, des fosses lombaires et de l'abdomen, des aires ganglionnaires, l'examen des téguments (mélanome), la réalisation des touchers rectal (prostate, blindage pelvien) et vaginal (lésion utérine ou annexielle), et l'examen des testicules.

4.4 - Explorations complémentaires

4.4.1 - Biologie

Les examens biologiques courants sont de peu de rendement en dehors des rares syndromes paranéoplasiques orientant principalement vers un cancer du poumon.
On demandera systématiquement une électrophorèse des protéines sériques et un bilan phosphocalcique à la recherche d'une hypercalcémie.
En ce qui concerne les marqueurs tumoraux, seront effectués :

  • systématiquement un dosage des PSA chez l'homme (sensible et très spécifique au-dessus de 15 ng/mL) ;
  • en fonction du contexte, les seuls autres marqueurs utiles dans la recherche étiologique : l'alpha-fStoprotéine et la bêta-HCG chez les sujets jeunes, à la recherche d'une tumeur germinale non séminomateuse du testicule ;
  • également en fonction du contexte, les autres marqueurs tumoraux qui ont moins d'intérêt car ils sont moins sensibles et moins spécifiques ; leur apport réside plus dans le suivi que dans le diagnostic (CA 15-3, CA 125, CA 19-9, NSE, CYFRA 21-1, thyroglobuline). On n'y recourra dans l'enquête étiologique qu'en dernier ressort en ne considérant que le marqueur dont l'élévation relative est la plus forte, puisqu'ils sont souvent plusieurs à voir leurs valeurs s'élever. L'apparition d'immunomarqueurs spécifiques de plus en plus nombreux, augmente peu à peu les possibilités diagnostiques.

4.4.2 - Imagerie

Une radiographie du thorax et chez la femme une mammographie sont utiles à demander en première intention en cas de métastase osseuse révélatrice.
La scintigraphie osseuse au Tc-99m permet d'identifier d'autres lésions métastatiques osseuses asymptomatiques mais peut être prise en défaut en cas de métastases osseuses purement lytiques.
La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne constitue l'imagerie la plus performante à la fois pour mettre en évidence des tumeurs viscérales primitives tout en permettant un bilan d'extension à la recherche d'autres localisations secondaires.
Le TEP-scan lorsqu'il est accessible est également pertinent.

4.4.3 - Biopsie

La biopsie osseuse a pour but de confirmer la nature maligne de la lésion osseuse et l'identification de la tumeur primitive ou du moins de préciser le type histologique de la tumeur primitive, en s'aidant également de marqueurs immunohistochimiques.
Ces analyses permettront également pour certains cancers d'identifier des facteurs pronostiques de la réponse thérapeutique et de permettre des traitements ciblés.
Au terme des explorations, le cancer primitif reste méconnu dans environ 10 % des métastases osseuses révélatrices.

5 - Traitement des métastases osseuses

La stratégie thérapeutique est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant oncologues, radiothérapeutes, radiologues interventionnels, rhumatologues, chirurgiens...
Cette prise en charge peut comporter des traitements locaux (chirurgie, gestes de radiologie interventionnelle, radiothérapie), systémiques (traitement antitumoral, inhibiteurs de la résorption osseuse, radiothérapie métabolique), des soins de support (antalgiques, orthèses, kinésithérapie…) ; le choix de ces traitements nécessite une collaboration étroite entre les différents acteurs concernés, en concertation avec la prise en charge oncologique spécifique d'organe.

5.1 - Prise en charge symptomatique et prévention des complications fracturaires ou neurologiques

Dès le diagnostic évoqué, la prise en charge doit intégrer :

  • la prescription d'antalgiques adaptés à l'intensité de la douleur ;
  • la prévention des complications thromboemboliques ;
  • le traitement d'une hypercalcémie ;
  • l'appréciation du risque fracturaire et le risque d'instabilité d'un rachis métastatique (avec l'aide de certains scores), ainsi que l'état neurologique, l'état général du patient et les comorbidités présentées ;
  • la mise en décharge des zones lytiques à risque de fracture (repos au lit pour les atteintes vertébrales).

5.2 - Traitements locaux

5.2.1 - Chirurgie

a. Chirurgie à visée carcinologique
Une chirurgie d'exérèse est parfois envisagée dans les rares cas de métastase osseuse unique, extirpable chirurgicalement et satellite d'un cancer que l'on espère pouvoir maîtriser.

b. Chirurgie à visée symptomatique
Il peut s'agir :

  • d'une chirurgie de décompression en cas de symptomatologie neurologique rapidement évolutive ;
  • de la prise en charge d'une fracture pathologique, de la stabilisation de lésions menaçantes en termes de fracture (au niveau d'un membre ou du rachis) ou de compression de structures adjacentes (compression neurologique en cas d'atteinte vertébrale).

5.2.2 - Traitements locaux percutanés

Les techniques de radiologie interventionnelle comportent des techniques :

  • de consolidation osseuse : cimentoplastie.
    - Au niveau du rachis, la vertébroplastie (injection de ciment chirurgical dans le corps vertébral) et la cyphoplastie à ballonnets (injection de ciment après expansion du corps vertébral à l'aide d'un ballonnet gonflable) ont un effet antalgique obtenu rapidement.
    - Elles peuvent être réalisées s'il n'y a pas d'instabilité vertébrale ni de compression neurologique ;
  • de destruction tumorale telles que la radiofréquence, la cryoablation.

5.2.3 - Radiothérapie

La radiothérapie conventionnelle a une place dans le traitement de la douleur. Elle a aussi un effet de consolidation, de décompression neurologique.
Elle doit également être effectuée en postopératoire (pour limiter le risque de dissémination tumorale et réduire le risque de récidive).
La radiothérapie stéréotaxique permet de délivrer une plus forte dose avec précision entraînant un effet antalgique prolongé et peut être discutée actuellement en cas de territoire précédemment irradié, ou en cas d'atteinte oligométastatique.

5.3 - Traitements systémiques

5.3.1 - Traitements médicaux antitumoraux

  • L'hormonothérapie est souvent proposée lors du cancer du sein en présence de récepteurs hormonaux, du cancer de la prostate.
  • À côté de la chimiothérapie, se développent actuellement des thérapies ciblées grâce à la mise en évidence d'altérations moléculaires oncogéniques au sein de certaines tumeurs permettant une augmentation de la survie, et l'immunothérapie pour certaines tumeurs.

5.3.2 - Radiothérapie métabolique

La radiothérapie métabolique peut agir à la fois sur la tumeur primitive et sur ses métastases :

  • iode radioactif des formes curables de cancers thyroïdiens après thyroïdectomie et éventuelle chirurgie de réduction tumorale et stimulation par la TSH ;
  • strontium-89, samarium-153 - au cours des métastases hormonorésistantes du cancer de la prostate ; plus récemment étude du dichlorure de radium-223.

5.3.3 - Inhibiteurs de la résorption osseuse

Les traitements inhibiteurs de la résorption osseuse : injections mensuelles par voie intraveineuse de bisphosphonates (acide zolédronique 4 mg) ou par voie sous-cutanée d'anticorps monoclonal bloquant le système RANK/RANK ligand (dénosumab 120 mg) ont montré leur efficacité pour diminuer ou retarder la survenue des complications des métastases osseuses ou événements osseux (survenue de fracture pathologique, de compression médullaire, nécessité d'une radiothérapie à visée antalgique ou d'une chirurgie osseuse, survenue d'une hypercalcémie).
L'intérêt de ces traitements en adjuvant avant la survenue de métastases osseuses est en cours d'évaluation.

5.4 - Soins de support

5.4.1 - Traitement antalgique

Ce traitement fait rapidement appel aux antalgiques antinociceptifs opioïdes faibles ou forts.
Les co-analgésiques sont d'un appoint précieux :

  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent efficaces ;
  • dans les douleurs neurogènes, on peut faire appel aux neuroleptiques et aux anticonvulsivants ;
  • les anxiolytiques et antidépresseurs ont également leur utilité dans ce contexte ;
  • les corticoïdes sont utiles pour réduire les conséquences des compressions nerveuses.

5.4.2 - Corset rigide

L'utilisation d'un corset rigide peut être utile pour reverticaliser un patient ayant des métastases rachidiennes.
Une prise en charge globale intégrant un accompagnement psychologique et des thérapeutiques non médicamenteuses doit être proposée, à la fois au patient et à ses aidants.
Au total, le diagnostic de métastase osseuse signe toujours un pronostic vital péjoratif. C'est dire que l'ambition première du traitement sera de procurer au patient, au plus vite, la meilleure qualité de vie possible.