Hypercalcémie

Item 266 UE 8


1 - Comprendre...

  • Retenir la question de l'hypercalcémie nécessite une parfaite connaissance des points clés de la régulation de la calcémie ce qui permettra de retrouver les signes et les étiologies des hypercalcémies.
  • Le calcium est un ion essentiel dans l'organisme. Il est finement régulé pour assurer son homéostasie intracellulaire et plasmatique. Il est impliqué dans :
    - la signalisation intracellulaire comme second messager ubiquitaire (ex. : des récepteurs protéines G) ;
    - le fonctionnement des cellules excitables nécessaires au bon fonctionnement cérébral (neurones) et à la contraction musculaire (cardiomyocytes, cellules musculaires lisses, cellules musculaires squelettiques) ;
    - la minéralisation osseuse (formation des cristaux d'hydroxyapatite).
  • Le calcium plasmatique total regroupe le calcium lié à l'albumine (40 %), le calcium lié aux anions (5 %) et le calcium libre ionisé (55 %). C'est le calcium libre ionisé qui est la forme active. La calcémie donnée par le ionogramme correspond à la calcémie totale. Elle oscille entre 2,2 mmol/L et 2,6 - mmol/L. La valeur doit être corrigée en cas de perturbation de l'albumine selon la formule suivante :

Calcium total corrigé = calcium total mesuré (mmol/L) + (40 - albumine en g/L)/40
Le dosage de référence de la calcémie (surtout en cas d'hypoalbuminémie) reste celui de la calcémie ionisée mais il est plus compliqué à réaliser (prélèvement sur seringue à gaz du sang, envoi immédiat à 4 °C pour mesure). La calcémie ionisée varie entre 1,15 et 1,3 - mmol/L. Le dosage de calcium ionisé peut être perturbé par le pH (l'acidose augmente le calcium ionisé) et la phosphatémie (l'hypophosphatémie diminue le calcium ionisé).

Régulation de la calcémie : rôle de la PTH et de la vitamine D
L'homéostasie calcique repose essentiellement sur trois organes clés (l'intestin, le rein et l'os) et deux hormones régulatrices (la parathormone [PTH] et la vitamine D). Chez l'individu sain, l'absorption digestive du calcium est en équilibre avec les pertes urinaires afin de maintenir l'homéostasie. Les entrées digestives sont régulées par la vitamine D active, également appelée calcitriol (1,25-[OH]2-vitamine D3), qui favorise l'absorption du calcium. L'excrétion urinaire est régulée par la réabsorption rénale au niveau du tubule distal. Cette réabsorption est augmentée par la PTH.
La PTH est l'hormone clé qui permet de soutenir la calcémie. Elle est sécrétée par les glandes parathyroïdes en réponse à une baisse de la calcémie détectée par les CaSR (calcium sensing receptors) présents dans les glandes parathyroïdes. La PTH stimule alors la réabsorption tubulaire rénale distale du calcium, la conversion par la 1α-hydroxylase, de la 25-OH-vitamine D3 - en vitamine D active (mécanismes instantanés) et à plus long terme la résorption osseuse, l'ensemble contribuant à remonter la calcémie (fig. 27.1).

Fig. 27-1 : Homéostasie du calcium.
Source : UCBL Lyon 1 - UFR Lyon Est.

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2 - Définition biologique d'une hypercalcémie

L'hypercalcémie est définie par un taux de calcium total (corrigé si nécessaire) supérieur à 2,6 - mmol/L ou par une calcémie ionisée supérieure à 1,35 mmol/L.
La découverte d'une hypercalcémie impose la réalisation d'un second dosage de confirmation, sans retarder le traitement s'il existe des signes menaçants (éliminer les erreurs de dosage, de prélèvement).

3 - Sémiologie de l'hypercalcémie

La sémiologie de l'hypercalcémie est très variable selon le degré d'hypercalcémie, la vitesse d'installation (aiguë, chronique) et la pathologie sous-jacente parfois au premier plan. Le diagnostic est souvent difficile.
À ce stade, il faut distinguer deux tableaux cliniques complètement différents : l'hypercalcémie aiguë souvent mal tolérée cliniquement (d'autant plus mal que l'installation est brusque et le taux élevé) que l'on rencontrera dans un contexte le plus souvent d'urgence voire de réanimation et l'hypercalcémie chronique d'installation lente et dont la sémiologie est volontiers fruste même pour des valeurs parfois élevées.

3.1 - Signes d'hypercalcémie

On estime que 40 % des hypercalcémies sont asymptomatiques et de découverte fortuite sur un ionogramme sanguin fait à titre systématique ou dans le cadre d'un bilan de fragilité osseuse.

Signes d'hypercalcémie

  • Asthénie.
  • Signes digestifs : anorexie, constipation, douleurs diffuses plutôt épigastriques.
  • Signes rénaux : polyurie, lithiases, néphrocalcinose.
  • Signes neurologiques : confusion, dépression.
  • Troubles du rythme cardiaque (ECG).
  • Calcifications ectopiques.

3.1.1 - Signes généraux

  • Asthénie physique ou psychique.
  • Amaigrissement avec déshydratation extracellulaire.
  • Fièvre.

3.1.2 - Signes digestifs

  • Anorexie.
  • Nausées.
  • Vomissements (parfois incoercibles) ou constipation.
  • Douleurs épigastriques.

3.1.3 - Manifestations rénales

  • Syndrome polyuropolydipsique (20 % des cas).
  • Insuffisance rénale.

L'hypercalcémie chronique se complique volontiers de :
- lithiases de phosphate ou d'oxalate de calcium (coliques néphrétiques, hématurie ou infection urinaire) ;
- néphrocalcinose ;
- insuffisance rénale obstructive.

3.1.4 - Signes neurologiques et psychiatriques

  • Céphalées.
  • Syndrome « pseudo-polynévritique » (hyporéflexie voire aréflexie et paralysie distale).
  • Allure « pseudo-myopathique » (hypotonie).
  • Symptômes psychiatriques (agitation ou syndrome dépressif, etc.).
  • Confusion mentale, somnolence et coma.

3.1.5 - Manifestations cardiovasculaires

  • Signes ECG : raccourcissement du segment ST et de l'intervalle QT.
  • Troubles du rythme (tachycardie, extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire) ou de la conduction (bloc auriculoventriculaire).
  • Hypertension artérielle.
  • Calcifications ectopiques.

3.2 - Crise aiguë hypercalcémique (Ca > 3,5 mmol/L)

3.2.1 - Clinique

L'hypercalcémie aiguë est une urgence médicale avec un risque de décès par troubles du rythme cardiaque. Les signes cliniques sont les suivants :

  • fièvre ;
  • troubles de la vigilance, obnubilation pouvant aller jusqu'au coma ;
  • douleurs abdominales pseudo-chirurgicales avec vomissements ;
  • déshydratation extracellulaire avec insuffisance rénale aiguë (hyperprotidémie, élévation de l'hématocrite).

Il faut réaliser un ECG en urgence pour rechercher les troubles du rythme (tachycardie, raccourcissement du QT, ondes T à début précoce) car il y a un risque de fibrillation ventriculaire et de mort subite. Le patient devra être scopé.
Il existe fréquemment des signes biologiques associés avec une alcalose métabolique, une hypochlorémie, des troubles de la magnésémie et une hypokaliémie.

3.2.2 - Prise en charge d'urgence

La découverte d'une hypercalcémie impose une hospitalisation pour réaliser le traitement d'urgence (le second dosage de confirmation ne retardera aucunement celui-ci). Il comporte les mesures suivantes :

  • arrêt des traitements potentialisateurs :
    - digitaliques,
    - alcalins,
    - calcium et vitamine D,
    - diurétiques et hypokaliémiants ;
  • réhydratation intraveineuse importante pour corriger la déshydratation (insuffisance rénale aiguë fonctionnelle) et diluer la calcémie. Sérum salé isotonique (NaCl 9 0), 3 à 6 L par vingt-quatre heures (à adapter à la déshydratation et en surveillant étroitement la diurèse/8 h). Contrôle et équilibrage de la magnésémie ;
  • maintien de l'hyperhydratation pour favoriser l'élimination urinaire du calcium. L'utilisation concomitante de furosémide pour maintenir la diurèse (surveillance/8 h) est possible en cas d'insuffisance rénale fonctionnelle ou d'insuffisance cardiaque associée ; elle s'effectue après réhydratation et en l'absence de protéines monoclonales urinaires (risque de tubulopathie avec insuffisance rénale aiguë) ;
  • blocage de la résorption osseuse par une première administration intraveineuse d'un bisphosphonate (acide zolédronique, ou pamidronate). La perfusion est réalisée après réhydratation et sous réserve de la fonction rénale (à adapter à la fonction rénale).

La calcitonine n'a plus sa place dans le traitement des hypercalcémies.
Si le pronostic vital est engagé, peuvent être utilisés en unité de soins intensifs :

  • un volume de perfusion supérieur à 6 L par vingt-quatre heures avec monitorage de la fonction cardiaque ;
  • si nécessaire, épuration extrarénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse).

4 - Diagnostic étiologique

Lorsque l'hypercalcémie est symptomatique et sévère (a fortiori s'il s'agit d'une crise aiguë hypercalcémique), l'enquête étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement. Comme nous l'avons vu dans la physiopathologie, l'hormone clé de la régulation est la PTH. L'examen central de la démarche diagnostique est donc le dosage de la PTH.

4.1 - Hypercalcémies à PTH élevée (= hyperparathyroïdie)

Il s'agit le plus souvent du tableau typique d'hyperparathyroïdie primitive. À ce tableau s'ajoutent des causes beaucoup plus rares : l'hyperplasie diffuse des quatre glandes et les formes familiales (NEM, FHH…).

4.1.1 - Hyperparathyroïdie primitive

L'hyperparathyroïdie primitive correspond à une sécrétion de parathormone inadaptée à la valeur de la calcémie et ayant pour conséquences une augmentation de l'absorption intestinale du calcium, une augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium, une diminution de la réabsorption tubulaire rénale des phosphates et une augmentation de la résorption osseuse. L'hyperparathyroïdie primitive est liée à la survenue d'un adénome parathyroïdien, le plus souvent unique et de localisation cervicale. Il existe parfois des localisations ectopiques (notamment médiastinales) voire des adénomes multiples. L'existence d'un carcinome parathyroïdien est extrêmement rare (moins de 2 % des cas) mais possible.
L'hyperparathyroïdie primitive est la première cause d'hypercalcémie (60 % des hypercalcémies). Elle survient typiquement chez la femme (sex-ratio femmes/hommes de 2 à 3) d'âge moyen (soixante ans) lors du diagnostic. L'incidence annuelle de la maladie est d'environ 30 cas pour 100 000 personnes.
L'évolution est habituellement lente sur plusieurs mois ou années avec une hypercalcémie fluctuante, souvent modérée. Le plus souvent, le tableau clinique est fruste (hypercalcémie de découverte fortuite) du fait de l'installation progressive des troubles biologiques.

a. Profil biologique
L'association d'une hypercalcémie et d'un taux sérique de parathormone élevé (ou même normal alors qu'il devrait être abaissé) assure le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire. Le profil biologique associe typiquement :

  • une hypercalciurie moins importante que ne le voudrait la calcémie ;
  • une hypophosphatémie (dans deux tiers des cas) en lien avec la diminution du taux de réabsorption des phosphates ;
  • une acidose métabolique avec hyperchlorémie.

b. Particularités des manifestations osseuses
L'hyperparathyroïdie au long cours entraîne un hyper-remodelage osseux et à terme une fragilisation osseuse qui peut se traduire par :

  • une douleur osseuse mécanique dans les zones portantes (bassin, rachis lombaire) ;
  • voire une fracture spontanée (col fémoral).

L'ostéodensitométrie est utile pour évaluer le retentissement osseux de l'hyperparathyroïdie.
On peut exceptionnellement rencontrer des formes historiques très évoluées d'hyperparathyroïdie avec un retentissement osseux majeur. Le tableau a été décrit par von Recklinghausen qui lui a laissé son nom comme l'ostéite fibrokystique de von Recklinghausen. Elle se traduit cliniquement par des tuméfactions, un raccourcissement des dernières phalanges, des déformations osseuses des tibias, des avant-bras ou des mâchoires, et une résorption de l'os alvéolaire (« dents flottantes ») conduisant à leur chute.
Les signes radiologiques à rechercher sont :

  • l'acro-ostéolyse = érosion des houppes phalangiennes (aspect sucé) ;
  • la résorption sous-périostée des phalanges avec incurvation symétrique du bord radial de P2 (liée à la traction des enthèses sur une corticale très fragilisée) ;
  • des corticales amincies et festonnées ;
  • un aspect granuleux du crâne ;
  • la résorption de l'os alvéolaire des mâchoires ;
  • des images kystiques épiphysaires typiquement radiales et ulnaires (voire du carpe) (équivalentes à celles des tumeurs brunes rencontrées dans l'hyperparathyroïdie de l'insuffisance rénale chronique).

c. Manifestations extra-osseuses
Les manifestations extra-osseuses de l'hyperparathyroïdie primitive sont devenues rares. Il s'agit notamment des lithiases rénales bilatérales avec néphrocalcinose (à rechercher par échographie) et de la pancréatite calcifiante aiguë.
L'association chondrocalcinose articulaire et hyperparathyroïdie primitive est fréquente.

d. Localisation de l'adénome
Les examens localisant l'adénome ou identifiant l'hyperplasie ne sont pas nécessaires au diagnostic mais guideront le choix de la technique chirurgicale. Il s'agit de :

  • l'échographie cervicale (sensibilité de 50 % environ en fonction de l'opérateur, de la localisation et du volume ; spécificité de 93 - %) ;
  • la scintigraphie au MIBI (1-méthoxy-isobutyl-isonitrile) qui fixe de façon assez spécifique le tissu parathyroïdien et dont la sensibilité est de 80 % environ ; elle est particulièrement intéressante pour les localisations ectopiques ;
  • de plus en plus la scintigraphie au MIBI est supplantée par le PET-scan à la choline qui permet également de localiser l'adénome y compris en situation ectopique.

e. Traitement
Chirurgie
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie d'exérèse de l'adénome.

  • Tout patient présentant des complications cliniques de l'hyperparathyroïdie primitive (lithiase rénale, fractures de fragilité, syndrome neuromusculaire) doit être opéré.
  • En cas d'hyperparathyroïdie asymptomatique, les recommandations internationales considèrent les paramètres suivants comme justifiant également la chirurgie : calcémie à plus de 0,25 mmol/L au-dessus de la limite supérieure des valeurs normales ; calciurie supérieure à 10 mmol par vingt-quatre heures ; clairance de la créatinine réduite de 30 % ; T-score de densité minérale osseuse inférieur à - 2,5 DS quel que soit le site mesuré ; âge inférieur à cinquante ans ; impossibilité d'une surveillance régulière.

L'intervention doit être faite par un chirurgien entraîné. Il s'agit classiquement d'une cervicotomie exploratrice avec contrôle des quatre glandes. Toutefois, la localisation de l'adénome en préopératoire par les examens paracliniques autorise l'exploration de la seule glande suspecte et son exérèse sous anesthésie locale avec contrôle peropératoire de la normalisation du taux de PTH et de la calcémie.
En cas d'hyperplasie, la cervicotomie permet une exérèse subtotale (trois glandes parathyroïdiennes sur quatre).
Au décours immédiat de l'intervention chirurgicale, il est absolument nécessaire de contrôler la normalisation de la calcémie. Parfois une hypocalcémie survient qui peut être symptomatique et dont la durée est variable.
Abstention chirurgicale
Chez le sujet très âgé ou ayant une contre-indication chirurgicale, ou lorsque l'hyperparathyroïdie est asymptomatique et sans retentissement osseux ou urinaire, une simple surveillance peut être instituée. Cette surveillance repose sur le dosage de la calcémie tous les six mois, de la créatinine sérique tous les ans et sur l'ostéodensitométrie aux deux sites (rachis lombaire, hanche totale) tous les ans.
Traitement médicamenteux
Le cinacalcet (Mimpara®) est un agent calcimimétique qui abaisse directement le taux de PTH en augmentant la sensibilité du récepteur sensible au calcium extracellulaire (CaSR). La diminution du taux de PTH est associée à une réduction concomitante de la calcémie. Le cinacalcet est un traitement oral et indiqué dans l'hyperparathyroïdie primitive en cas de contre-indication à la chirurgie et dans les hyperparathyroïdies secondaires chez les patients insuffisants rénaux sévères.
En alternative, un traitement par bisphosphonate peut abaisser la calcémie et prévenir la perte osseuse. En cas d'administration préopératoire, il expose à un risque d'hypocalcémie. Il convient également de veiller à un apport calcique suffisant de l'ordre de 1 g par jour. Il n'y a en effet aucun rationnel pour une restriction alimentaire en calcium. Celle-ci pourrait au contraire stimuler l'hypersécrétion de parathormone. Il faut s'assurer de même de l'absence de carence en vitamine D.

f. Diagnostic différentiel

  • Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique (ostéomalacie par carence en vitamine D, insuffisance rénale chronique). La réponse parathyroïdienne est alors physiologique avec augmentation de volume des quatre glandes. La calcémie est normale. Il s'agit d'une situation très fréquente.
  • Hyperparathyroïdie tertiaire : si elle n'est pas traitée, l'hyperplasie secondaire des parathyroïdes peut « s'autonomiser » avec constitution d'un adénome.
  • Hypercalcémie humorale maligne (sécrétion de PTHrP : profil biologique identique mais PTH effondrée, cf. infra).

4.1.2 - Hyperplasie diffuse des quatre glandes parathyroïdiennes

L'hyperplasie diffuse des quatre glandes parathyroïdes est responsable d'une hypersécrétion de PTH anormale. Elle survient dans 10 à 15 % des cas.

4.1.3 - Formes familiales d'hyperparathyroïdie

Dans des cas rares, l'adénome parathyroïdien peut s'intégrer dans une maladie génétique appelée néoplasie endocrinienne multiple (NEM). L'adénome survient alors souvent chez des sujets plus jeunes, ce qui doit attirer l'attention du clinicien qui dépistera les autres atteintes endocriniennes et recherchera les mutations génétiques.
L'hyperparathyroïdie est présente dans la NEM de type 1 (ou syndrome de Wermer) qui associe hyperparathyroïdie, tumeur hypophysaire et tumeurs entéropancréatiques. D'autres lésions (endocrines ou non) ont été décrites, incluant tumeurs des corticosurrénales, carcinoïdes des bronches, du tube gastro-intestinal et du thymus, ainsi que des lipomes, des angiofibromes et des collagénomes. Elle est de transmission autosomique dominante et correspond à l'inactivation du gène MEN1.
L'hyperparathyroïdie est aussi présente dans la NEM de type 2A (ou syndrome de Sipple) qui est la plus fréquente. Elle est de transmission autosomique dominante et correspond à la mutation activatrice du gène RET. Elle associe un carcinome médullaire de la thyroïde, un phéochromocytome et l'hyperparathyroïdie. Lorsque l'hyperparathyroïdie survient avant le cancer médullaire de la thyroïde, sa recherche systématique peut permettre un diagnostic précoce du cancer et une prise en charge à un stade localisé curateur transformant le pronostic du patient.

4.2 - Hypercalcémie à PTH basse

4.2.1 - Démarche générale

Les hypothèses diagnostiques se retrouvent facilement à partir du schéma de physiologie (fig. 27.2 et 27.3).

Fig. 27-2 : Hypercalcémies à PTH basse.
Source : UCBL Lyon 1 - UFR Lyon Est.

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Fig. 27-3 : Hypercalcémies iatrogéniques à PTH basse.
Source : UCBL Lyon 1 - UFR Lyon Est.

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L'enquête étiologique débute par l'interrogatoire et l'examen clinique :

  • avec recherche de prise médicamenteuse, d'antécédent de néoplasie, d'altération de l'état général, de douleurs osseuses, etc. ;
  • et palpation des seins et des aires ganglionnaires, recherche d'organomégalie, recherche de foyers douloureux ou de tuméfactions osseuses, etc.

L'enquête sera ensuite complétée par un bilan paraclinique de débrouillage pour balayer l'ensemble des hypothèses étiologiques et susciter les examens paracliniques plus pointus.

4.2.2 - Bilan complémentaire en plus de Ca et PTH

  • Biologie : NFP, VS, CRP, ionogramme sanguin, phosphatémie et créatininémie, 25-OH-vitamine D, calciurie des 24 h, électrophorèse des protides sériques, éventuellement complétée en cas d'anomalie par une immunofixation, le dosage pondéral des immunoglobulines et la réalisation d'une immunofixation des protides urinaires. Le bilan osseux sera volontiers complété d'un marqueur de résorption osseuse le matin à jeun avant 9 heures de type télopeptides C du collagène de type I (S-CTX-I). Magnésémie en cas d'hypercalcémie sévère.
  • Imagerie : radiographie thoracique.
  • ECG : urgent en cas d'hypercalcémie majeure ou de traitement potentialisateur (digitalique).

4.2.3 - Points particuliers

a. Affections néoplasiques

  • Métastases osseuses. L'hypercalcémie est souvent symptomatique en raison de sa rapidité d'installation. 20 % des patients ayant des métastases osseuses ont une hypercalcémie. L'hypercalcémie est révélatrice de la tumeur métastatique (rare) ou apparaît au cours de l'évolution d'une néoplasie connue : essentiellement cancers mammaires (30 %), pulmonaires (30 %) et rénaux, etc.
  • Myélome multiple. L'hypercalcémie est présente dans environ 30 % des cas et est souvent aggravée par une atteinte rénale myélomateuse.
  • Autres hémopathies (plus rares). Il s'agit de lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens ou d'autres hémopathies essentiellement en phase d'acutisation.
  • Hypercalcémie humorale maligne. Dans certains cancers, l'hypercalcémie n'est pas due aux métastases osseuses mais à l'existence d'une tumeur maligne libérant un facteur hypercalcémiant dans la circulation générale. On parle de syndrome paranéoplasique. Il s'agit d'une hormone peptidique, la PTHrP (PTH-related peptide), apparentée à la PTH et ayant la même activité biologique. Le cancer est le plus souvent pulmonaire, Ssophagien, utérin, cutané ou glandulaire (rein, vessie, ovaire). Cette forme d'hypercalcémie est souvent caractérisée par une plus grande résistance au traitement antirésorptif. Son dosage est compliqué et elle n'est recherchée que dans un deuxième temps lorsqu'aucune étiologie n'est mise en évidence, notamment devant la combinaison d'un taux sérique de PTH effondré et l'absence de lésions osseuses d'allure maligne.

b. Autres étiologies (moins de 10 % des cas)

  • Médicamenteuses. Devant une hypercalcémie, il faut regarder systématiquement la liste des médicaments reçus à la recherche d'une intoxication par la vitamine D (hypervitaminose D), d'une prise de rétinoïdes utilisés en dermatologie (hypervitaminose A), d'une prise de lithium (action directe sur les parathyroïdes) ou de diurétiques thiazidiques (augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium).
  • Granulomatoses. Il s'agit de la production extrarénale par le granulome, via l'expression inappropriée de 1α hydroxylase, de la 1,25-(OH)2-vitamine D3 - (vitamine D3 - active), non soumise à une régulation physiologique. Elle peut être observée au cours de la sarcoïdose (hypercalcémie avec normophosphatémie), de la tuberculose, de la lèpre, de l'histoplasmose, de la bérylliose, etc.
  • Syndrome des buveurs de lait et des alcalins. Devenu rarissime depuis l'avènement des inhibiteurs de la pompe à protons, il résultait du traitement de l'ulcère gastroduodénal par l'ingestion massive de sels alcalins de calcium ou de lait, responsable, dans la forme chronique, du syndrome de Burnett et de certaines formes aiguës d'hypercalcémie (syndrome de Coppe).
  • Hypercalcémies d'immobilisation. Il s'agit d'une hypercalcémie avec le plus souvent, une hypercalciurie survenant lors des comas prolongés ou chez les patients paraplégiques. Elle est souvent aggravée par la nutrition parentérale exclusive. Cette hypercalcémie est résolutive à la verticalisation. En cas d'impossibilité de verticalisation, un traitement par un bisphosphonate peut être prescrit.
  • Hypercalcémies endocriniennes (en dehors des hyperparathyroïdies) :
    - hyperthyroïdie, surtout chez le malade âgé ;
    - insuffisance surrénalienne aiguë ;
    - phéochromocytome isolé ou acromégalie.
  • Insuffisance rénale chronique. L'insuffisance rénale chronique s'accompagne habituellement précocement d'une hypocalcémie. Toutefois, elle peut être responsable d'hypercalcémie par :
    - hyperparathyroïdie tertiaire ;
    - utilisation de carbonate de calcium à forte dose, comme chélateur du phosphore ;
    - erreur de bain de dialyse (rare actuellement).