Sarcoïdose

Item 207 UE 7


1 - Définition

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique d'étiologie inconnue, qui peut toucher de nombreux organes : le poumon préférentiellement (localisation médiastinothoracique) mais aussi la peau, la synoviale, l'os, le coeur, le rein ou le système nerveux central. L'atteinte médiastinothoracique est isolée dans 40 % des cas ou s'associe à des manifestations extrathoraciques dans 40 % des cas. Les manifestations rhumatologiques concernent 25 à 33 - % des patients. La sarcoïdose survient préférentiellement entre vingt et quarante ans et est plus fréquente chez le sujet noir.

2 - Manifestations rhumatologiques de la sarcoïdose

2.1 - Syndrome de Löfgren

Il s'agit de la sarcoïdose aiguë (révélatrice dans 5 à 10 % des cas) qui atteint souvent la femme. Il associe classiquement :
érythème noueux (fig. 24.1) : il est typique et évolue sans séquelles, spontanément ou grâce à un traitement par repos, antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdien. La biopsie cutanée de la nouure est aspécifique et n'a aucun intérêt ;

Fig. 24-1 : Érythème noueux aspécifique dans le cadre d'une sarcoïdose.

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atteinte articulaire : le plus souvent, il s'agit d'une oligo- ou polyarthrite fébrile, aiguë et symétrique, touchant les grosses et moyennes articulations des membres inférieurs (chevilles et genoux). L'atteinte bilatérale des chevilles est quasi constante, très évocatrice (une sarcoïdose doit toujours être évoquée devant une biarthrite de cheville) et se distingue par une augmentation de volume liée à l'arthrite, aux ténosynovites et à l'infiltration du tissu périarticulaire (fig. 24.2). Les radiographies articulaires sont normales ;

Fig. 24-2 : Atteinte de la cheville au cours d'une sarcoïdose (arthrite et infiltration du tissu périarticulaire).
Collection C. Marcelli - Caen.

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adénopathies hilaires bilatérales asymptomatiques et non compressives : la radiographie du thorax montre un stade I dans 80 % des cas. Parfois, il apparaît un infiltrat pulmonaire (stade II).
Le syndrome de Löfgren est la seule forme de la maladie qui ne nécessite pas de confirmation histologique. Le pronostic du syndrome de Löfgren est tout à fait favorable, la guérison étant obtenue spontanément en quelques mois. Cependant de rares malades ont une évolution chronique.

2.2 - Mono-, oligo- ou polyarthrites aiguës, arthropathies chroniques

Elles sont rares, le plus souvent symétriques, parfois migratrices, avec atteinte des petites et moyennes articulations, sans érythème noueux.
Leur diagnostic est difficile (l'atteinte des chevilles étant cependant évocatrice). Il faut rechercher, lors des premiers signes et au cours de l'évolution, d'autres signes de sarcoïdose.
Les oligo- ou polyarthrites chroniques sont rares, généralement non déformantes et non destructrices, et évoluent par poussées. La biopsie synoviale peut être utile et montre une synovite granulomateuse.

2.3 - Dactilyte

L'atteinte de la main se présente sous forme d'une dactylite inflammatoire, uni- ou bilatérale, de la deuxième et troisième phalange, fréquemment asymptomatique ou peu douloureuse. Le doigt est infiltré et prend un aspect dit en « radis », avec coloration violine, cyanique, avec parfois les ongles fendillés.

2.4 - Atteinte axiale

Une atteinte sacro-iliaque peut être observée au cours de la sarcoïdose. Une atteinte vertébrale, le plus souvent asymptomatique, est parfois présente avec des lésions, d'aspect ostéolytique et/ou ostéosclérosant, comme au cours des spondyloarthrites.

2.5 - Myalgies

Les myalgies sont habituellement modérées et prédominent aux ceintures. Sauf dans les rares formes de myopathie aiguë, le taux des enzymes musculaires est normal ou peu élevé. L'IRM musculaire peut être utile pour évoquer le diagnostic et guider les biopsies. L'histologie musculaire est souvent positive avec mise en évidence de granulomes.

2.6 - Atteinte osseuse et anomalies du métabolisme phosphocalcique

L'atteinte osseuse, souvent asymptomatique, est sous-diagnostiquée. L'atteinte osseuse est parfois associée à une atteinte de la peau et des tissus mous. L'ensemble du squelette peut être atteint. L'atteinte des mains est la plus fréquente, suivie par celle du crâne, des os de la face, du sternum, des côtes, des vertèbres et des os longs.
Sur les radiographies des mains, on peut trouver soit un kyste circonscrit (ostéite cystoïde), soit de multiples lacunes de petite taille réalisant souvent un aspect grillagé, soit une ou plusieurs géodes volumineuses. Au niveau des os longs et du crâne, il existe radiologiquement des lacunes sans condensation périlésionnelle.
Des perturbations du métabolisme phosphocalcique peuvent être observées.
Il s'agit d'une hypercalciurie (35 % des malades environ) avec ou sans hypercalcémie (présente dans 10 % des cas), qui peut être responsable de lithiases calciques et de néphrocalcinose. Elle est la conséquence de la production par le granulome sarcoïdosique de 1,25-(OH)2-vitamine D3. Une hypercalcémie sévère est possible, surtout après exposition solaire ; une corticothérapie peut alors être indiquée.

3 - Comment faire le diagnostic de sarcoïdose ?

3.1 - Diagnostic de certitude

Le diagnostic de sarcoïdose repose sur trois éléments indispensables :

  • la conjonction de signes cliniques et paracliniques compatibles ;
  • la mise en évidence d'un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse ;
  • l'exclusion des autres diagnostics potentiels : granulomatoses infectieuses (tuberculose, mycobactéries atypiques, histoplasmose, mycoses, parasitoses), toxiques (bérylliose, médicamenteuses), inflammatoires (maladie de Wegener, pneumopathie d'hypersensibilité, etc.), lymphomes.

Sauf dans la forme typique du syndrome de Löfgren, le diagnostic nécessite une confirmation histologique (granulome sans nécrose caséeuse). En l'absence de confirmation histologique possible, il faut rester prudent et savoir réévaluer le diagnostic au cours du suivi.

3.2 - Éléments cliniques et paracliniques orientant le diagnostic

Il faut systématiquement rechercher les autres manifestations asymptomatiques et symptomatiques de la sarcoïdose.

3.2.1 - Examens complémentaires

Certains examens complémentaires peuvent orienter vers le diagnostic de sarcoïdose :

  • la numérotation-formule sanguine est le plus souvent normale (parfois lymphopénie) ainsi que la VS (sauf dans le syndrome de Löfgren) ;
  • une hypercalciurie avec ou sans hypercalcémie peut être trouvée ;
  • une hypergammaglobuline polyclonale (inconstante) peut être présente ;
  • une intradermoréaction à la tuberculine peut être utile et montre une anergie ou mieux, une négativation de l'IDR ;
  • l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ECA) est élevée dans 40 à 90 % des cas. Cette élévation est évocatrice mais n'est ni sensible, ni spécifique (elle peut s'observer également au cours d'autres affections granulomateuses) et son taux corrèle mal avec l'activité de la maladie ;
  • la radiographie de thorax : indispensable, elle oriente le diagnostic chez 80 % des malades (cf. infra) ;
  • l'imagerie par tomographie par émission de positons (TEP-FDG) peut être utile pour guider une biopsie lors du diagnostic et évaluer l'activité de la maladie, notamment l'atteinte cardiaque.

3.2.2 - Biopsies

Les biopsies les moins agressives possibles doivent être utilisées : tout d'abord les biopsies superficielles, puis les biopsies plus profondes en l'absence de lésion superficielle :

  • une biopsie d'une lésion cutanée ou d'une adénopathie superficielle ;
  • une biopsie des glandes salivaires accessoires (sensibilité de 30 %) ;
  • une biopsie bronchique ou transbronchique (sensibilité de 60 %) ;
  • une biopsie synoviale (au cours des arthropathies chroniques) ;
  • une biopsie hépatique (sensibilité de 90 % mais faible spécificité) ;
  • une biopsie médiastinale, etc.

La biopsie recherche le granulome épithélioïde et gigantocellulaire qui comporte :

  • des cellules épithélioïdes en amas, mêlées à des cellules géantes de type cellules de Langhans (noyau en « fer à cheval ») ;
  • de nombreux lymphocytes en zone marginale ;
  • une réaction fibroblastique en couronne.

Il n'existe jamais de nécrose caséeuse ni d'agent pathogène (qu'il faut rechercher systématiquement : bacille tuberculeux, bacille acido-alcoolo-résistant, parasite, corps étrangers, exposition particulière : bérylliose, etc.).

4 - Autres manifestations de sarcoïdose

4.1 - Manifestations médiastinothoraciques (80 %)

Toux spasmodique, dyspnée d'effort souvent modérée peuvent révéler la maladie, mais souvent le patient est asymptomatique.

4.1.1 - Radiographie de thorax

La radiographie de thorax doit être systématique. Il existe quatre types d'atteinte radiologique :
stade 0 : image thoracique normale au cours d'une sarcoïdose extrathoracique (20 % des malades) ;
stade 1 : adénopathies intrathoraciques isolées, non compressives, le plus souvent asymptomatiques (50 %) (fig. 24.3) ;
stade 2 : image infiltrative diffuse avec adénopathies intrathoraciques ;
stade 3 : image infiltrative diffuse sans fibrose (25 %) ;
stade 4 : lésions irréversibles fibro-emphysémateuses (5 à 8 % des cas).

Fig. 24-3 : Adénomégalies médiastinales bilatérales (« lymphome hilaire bilatéral ») sans atteinte pulmonaire interstitielle, dans une sarcoïdose pulmonaire au stade I.

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4.1.2 - Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) avec spirométrie et DLCO

Elle doit être systématique pour évaluer le retentissement fonctionnel respiratoire initial puis dépister les aggravations.

4.1.3 - Scanner thoracique haute résolution avec injection

Il précise les lésions et est plus sensible dans la détection de l'atteinte interstitielle.

4.1.4 - Fibroscopie avec lavage bronchoalvéolaire et biopsies étagées multiples

L'indication sera portée par le pneumologue : le lavage bronchoalvéolaire montre le plus souvent une alvéolite lymphocytaire avec augmentation du pourcentage de lymphocytes CD4 +. Cette anomalie peut exister au cours des sarcoïdoses à manifestation purement extrathoracique.

4.2 - Manifestations cutanées (20 %)

L'érythème noueux du syndrome de Löfgren n'a aucune caractéristique propre et évolue favorablement en quelques semaines. Il faut éliminer les autres causes d'érythème noueux (tuberculose, streptocoques, Yersinia, médicaments, etc.).
Les sarcoïdes sont des lésions cutanées spécifiques infiltrées, violines, qui font apparaître à la vitropression les « grains lupoïdes jaunâtres ». Les sarcoïdes peuvent être soit papuleuses, de petit diamètre ou plus volumineuses à gros nodules. Il faut les rechercher au visage, sur les membres mais aussi sur les cicatrices du patient.
Le lupus pernio consiste en des lésions en placard, rouges ou violacées prédominant à la face ; une atteinte nasale peut être associée.

4.3 - Manifestations oculaires (20 %)

L'atteinte de la conjonctive et des glandes lacrymales est le plus souvent bénigne.
Les uvéites granulomateuses (20 % des patients) menacent le pronostic oculaire et sont souvent associées à une atteinte médiastinopulmonaire grave. Elles sont habituellement antérieures, et chroniques. Parfois, elles sont postérieures avec atteinte rétinienne et vascularite de mauvais pronostic, et nécessitent une corticothérapie générale.
Un examen ophtalmologique régulier est indispensable.

4.4 - Adénopathies périphériques

Des adénopathies périphériques sont trouvées chez 10 % des patients : cervicales, sus-claviculaires, épitrochléennes, etc.

4.5 - Manifestations salivaires

Les parotidites et sous-maxillites réalisent le syndrome de Mikulicz. L'association d'une uvéoparotidite fébrile avec atteinte du nerf facial (syndrome de Heerfordt) est classique. La sarcoïdose peut également être responsable d'un syndrome sec.

4.6 - Manifestations cardiaques

La cardiomyopathie se traduit par des troubles de la conduction, en particulier le bloc auriculoventriculaire du premier, deuxième ou troisième degré ou des troubles du rythme responsables de syncopes ou de mort subite.
Cette atteinte justifie un dépistage systématique lors du suivi (Holter-ECG, IRM cardiaque, TEP-TDM cardiaque). Une confirmation de la cardiopathie par un avis spécialisé est nécessaire dans les plus brefs délais : c'est une indication formelle à une corticothérapie à forte dose et à un traitement immunosuppresseur.

4.7 - Manifestations neurologiques

L'atteinte des paires crâniennes concerne le VII, le nerf ophtalmique ou le V. Des méningites lymphocytaires souvent latentes mais également une pachyméningite granulomateuse sont parfois observées. D'autres manifestations neurologiques centrales (myélite, lésions granulomateuses cérébrales, vascularite cérébrale) ont été rapportées.

4.8 - Manifestations rénales

On observe parfois une néphrocalcinose secondaire à l'hypercalciurie ; rarement une infiltration rénale par des granulomes sarcoïdosiques.

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5 - Manifestations hépatiques et digestives

Hépatomégalie et anomalies biologiques (cholestase) sont rares, mais le parenchyme hépatique est souvent le siège d'un infiltrat sarcoïdosique.

6 - Traitement et suivi

6.1 - Traitement

La plupart des patients ne nécessite pas de traitement (découverte fortuite, atteinte osseuse asymptomatique). Le traitement dans le syndrome de Löfgren est exclusivement symptomatique et fondé sur le repos, les antalgiques et les AINS. On évite la corticothérapie sauf dans les formes d'évolution défavorable.
La corticothérapie doit être discutée dans les formes avec atteintes pulmonaires invalidantes (stades III et IV ou aggravation progressive) et manifestations extrathoraciques graves (uvéite postérieure, atteinte rénale, atteintes cardiaques ou neurologiques symptomatiques) ainsi que dans les rares formes rhumatologiques chroniques et l'hypercalcémie.
Dans les formes chroniques, un traitement d'épargne cortisonique est souvent proposé, mais aucun de ces traitements n'a fait l'objet d'un essai randomisé à part les anti-TNF dans l'atteinte respiratoire (avec des résultats mitigés) et dans l'atteinte cutanée (un essai positif). L'efficacité de l'hydroxychloroquine, du méthotrexate et du léflunomide, a été rapportée dans les atteintes cutanées, articulaires et musculaires. Dans les atteintes réfractaires, pulmonaires, rhumatologiques, neurologiques et cardiaques, l'efficacité des anti-TNF a été rapportée.

6.2 - Surveillance régulière

La surveillance s'impose par un examen clinique tous les trois à six mois et un bilan plus complet tous les six à douze mois incluant, en fonction de l'atteinte initiale : radiographie de thorax, EFR avec spirométrie et DLCO, ECG, une consultation ophtalmologique, un contrôle biologique incluant une calciurie des vingt-quatre heures et un dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).