Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente

Item 196 UE 7


1 - Diagnostiquer un épanchement articulaire

1.1 - Définition

Un épanchement est toujours la traduction d'une souffrance intra-articulaire qui peut être d'origines diverses. Physiologiquement, dans une articulation normale, il existe un faible film liquidien qui, dans la plupart des cas, n'est pas visible, même avec des examens complémentaires sensibles (échographie ou IRM). Le liquide articulaire a une fonction nutritive envers le cartilage, tissu avasculaire. Il exerce également un rôle mécanique de lubrification des surfaces articulaires par ses propriétés viscoélastiques reposant, particulièrement, sur sa haute teneur en acide hyaluronique.

1.2 - Diagnostic

L'examen clinique permet de rechercher un épanchement qui peut être observé parfois dès l'inspection pour les articulations « superficielles » (doigts, poignets, coudes, genoux, pieds) sous la forme d'une tuméfaction globale de l'articulation avec diminution ou disparition des reliefs anatomiques. L'épanchement peut se palper, en particulier au niveau du genou par la mise en évidence d'un choc rotulien. Il faut signaler qu'un épanchement volumineux peut s'accumuler dans un kyste ou un diverticule de la capsule (kyste poplité, par exemple). En cas de doute quant à l'existence d'un épanchement ou pour les articulations profondes, la hanche en particulier, l'échographie est l'examen de choix pour confirmer ou infirmer rapidement cet épanchement ; elle peut également permettre de guider la ponction pour les articulations plus difficiles à ponctionner ou d'épanchement de faible volume. L'IRM permet aussi de détecter un épanchement et a également l'avantage de bien explorer les structures ostéoarticulaires et périarticulaires ; elle n'est cependant pas adaptée à la plupart des situations qui nécessitent un accès facile et rapide à cette technique en prolongement de l'examen clinique. L'IRM n'apporte pas non plus d'éléments discriminants sur la nature de l'épanchement dans la grande majorité des cas (uniquement si hémarthrose). Quant aux radiographies standard et au scanner (sans injection), ils ne permettent d'identifier que les épanchements de grande abondance sur certaines articulations (coude, genou).
La constatation clinique d'un épanchement conduira directement à la réalisation d'une ponction articulaire dans la plupart des situations (grosse ou moyenne articulation).

1.3 - Diagnostic différentiel

Un épanchement articulaire ne doit pas être confondu avec :

  • un hygroma (ou bursite) ou une ténosynovite qui sont la conséquence d'une atteinte des structures périarticulaires ;
  • une lésion cutanée inflammatoire, en particulier un érysipèle ;
  • un Sdème douloureux des parties molles, en particulier lors d'une thrombose veineuse profonde ;
  • une lésion tumorale ostéoarticulaire (rare).

En cas de doute avec ces situations, l'échographie articulaire est là encore d'un apport facile et précieux.

2 - Démarche diagnostique devant une arthropathie

2.1 - Généralités

La douleur articulaire est un motif très fréquent de consultation de médecine générale, et de nombreuses affections articulaires et systémiques peuvent être révélées par ce symptôme.
Il n'y a pas d'atteinte articulaire sans douleur articulaire, sauf en cas d'arthropathie débutante qui deviendra symptomatique en fonction de la progression des lésions ou en cas d'arthropathie nerveuse telle que celle du diabète pouvant être caractérisée par des destructions articulaires importantes avec peu ou pas de douleur. La douleur articulaire peut cependant évoluer indépendamment d'une arthropathie, sans manifestation objective, telle qu'un gonflement articulaire dont elle devra bien être distinguée à l'examen articulaire.
L'analyse du caractère mécanique ou inflammatoire de la douleur et surtout d'un éventuel liquide articulaire associé recueilli à la ponction articulaire est le point central de la démarche étiologique qui justifie un interrogatoire précis et un examen clinique minutieux.

2.2 - Éliminer l'atteinte d'une autre structure anatomique

La douleur articulaire ne doit pas être confondue avec :

  • une lésion de voisinage :
    - atteinte osseuse : tumeur osseuse bénigne ou maligne, fracture ou fissure osseuse, ostéite, ostéonécrose, algodystrophie...
    - atteinte périarticulaire : tendinite, enthésite, bursite...
    - atteinte musculaire : tumorale, post-traumatique...
    - atteinte vasculaire : thrombose veineuse ou artérielle, syndrome de Raynaud, syndrome canalaire du défilé cervico-thoraco-brachial...
  • une douleur projetée :
    - atteinte viscérale : pathologie coronarienne, hépatovésiculaire pouvant se traduire par des douleurs scapulaires...
    - atteinte articulaire projetée :
       . périphérique : l'atteinte coxofémorale peut être à l'origine d'une douleur du genou...
       . rachidienne : le syndrome de la charnière dorsolombaire ou syndrome de Maigne peut être à l'origine d'une fausse douleur de hanche...
    - atteintes neurologiques : radiculaire comme une névralgie cervicobrachiale pouvant mimer des scapulalgies ou tronculaire comme un syndrome du canal carpien pouvant mimer des arthralgies aux doigts...

2.3 - Caractériser la douleur

2.3.1 - Ancienneté et évolution

L'évolution peut être aiguë (< 3 mois) ou chronique > 3 mois. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ne se discute qu'après 6 semaines d'évolution d'une polyarthrite, afin d'éliminer les origines infectieuses. Une évolution par poussées peut évoquer un rhumatisme inflammatoire chronique.

2.3.2 - Localisation de la douleur

Le nombre d'articulations touchées, la topographie des atteintes et une atteinte rachidienne associée seront ensuite confirmés par l'examen clinique et permettent d'orienter le diagnostic étiologique.

  • Nombre d'articulations périphériques atteintes :
    - mono- (1 articulation) ;
    - oligo- (2-3 - articulations) ;
    - polyarticulaire (≥ 4 articulations).
  • Topographie des atteintes :
    - des douleurs rhizoméliques fréquemment associées à des bursites peuvent orienter vers une pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) ;
    - une atteinte sternoclaviculaire fera rechercher un syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose, ostéite) ;
    - une atteinte bilatérale, symétrique, distale des mains et pieds avec respect des articulations interphalangiennes distales (IPD) orientera vers une polyarthrite rhumatoïde ;
    - l'arthrose digitale touche les articulations interphalangiennes proximales (IPP) et IPD avec respect des articulations métacarpophalangiennes (MCP) ;
    - l'atteinte d'un rayon entier y compris de l'IPD est très évocatrice d'un rhumatisme psoriasique ;
    - une atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) est très évocatrice d'une crise de goutte...
  • Atteinte axiale associée :
    - des rachialgies et des douleurs sacro-iliaques inflammatoires sont très évocatrices de spondyloarthrite ;
    - il n'y a pas d'atteinte rachidienne au cours de la polyarthrite rhumatoïde sauf au niveau atloïdo-axoïdien.

2.3.3 - Horaire de la douleur

  • La douleur mécanique est :
    - aggravée par ou au décours de l'effort ;
    - calmée par le repos ;
    - maximale en fin journée, sans réveils nocturnes ;
    - associée à un dérouillage matinal < 30 minutes.
  • La douleur inflammatoire est :
    - peu ou pas influencée par l'effort ;
    - non calmée par le repos ;
    - aggravée en deuxième partie de nuit avec réveils nocturnes ;
    - associée à un dérouillage matinal > 30 minutes.

2.3.4 - Antécédents et contexte

Il faut noter :

  • les caractéristiques individuelles : âge, surpoids, profession, pratique sportive, traumatisme… pouvant favoriser l'arthrose ;
  • les antécédents personnels et familiaux : goutte, maladies auto-immunes, polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite, symptômes extra-articulaires (psoriasis, maladie inflammatoire chronique intestinale [MICI], uvéite…)…
  • les traitements médicamenteux : antiaromatases, trithérapie anti-VIH… favorisant les arthralgies ; médicaments hyperuricémiants favorisant les crises de goutte, traitement anticoagulant pouvant favoriser la survenue d'une hémarthrose...
  • le contexte de survenue :
    - hémophilie, traitement anticoagulant, traumatisme… pouvant orienter vers une hémarthrose ;
    - fièvre, prodromes, geste local, porte d'entrée infectieuse, traitements immunosuppresseurs… pouvant orienter vers une atteinte septique ;
    - infection du tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire 1 à 4 semaines avant l'atteinte articulaire pouvant orienter vers des arthrites réactionnelles.

2.4 - Examen physique

2.4.1 - Examen articulaire

Étape essentielle du diagnostic, il est bilatéral et comparatif et s'attache à préciser :

  • la topographie et le nombre d'articulations atteintes, douloureuses et gonflées à la palpation, en complément de l'interrogatoire ;
  • l'existence de signes articulaires locaux :
    - des troubles statiques (varum, valgum, inégalité de longueur des membres inférieurs…), favorisant la survenue de lésions dégénératives arthrosiques, ou des déformations liées à un rhumatisme destructeur (polyarthrite rhumatoïde ou rhumatisme psoriasique) ou à une arthrose évoluée,
    - un gonflement articulaire dont la recherche est plus ou moins aisée selon l'articulation affectée. En effet, la majorité des articulations sont superficielles et donc accessibles à la recherche d'un épanchement articulaire, que l'on précise en mobilisant le liquide synovial dans les culs-de-sac synoviaux. Au niveau de la hanche et de l'épaule dans une moindre mesure, cette recherche sera impossible et seule la limitation douloureuse de l'articulation sera analysée,
    - un épaississement de la membrane synoviale, synovite, se rencontre surtout dans la polyarthrite rhumatoïde, tandis qu'une dactylite orientera davantage vers une spondyloarthrite, en particulier vers un rhumatisme psoriasique. La présence de rougeur et chaleur cutanées associées orienteront, si elles sont intenses, vers une origine septique ou microcristalline,
    - une limitation de l'amplitude articulaire passive et active : toute douleur peut entraîner une limitation de la mobilité active mais seules une destruction ostéoarticulaire et/ou une capsulite peuvent provoquer une limitation de la mobilité passive,
    - une amyotrophie traduisant la souffrance articulaire ;
  • l'importance du retentissement fonctionnel, boiterie, flessum par exemple, résultant de la douleur et de la limitation articulaire.

2.4.2 - Examen général

Il recherche :

  • des signes généraux, en particulier la fièvre, qui évoque une étiologie septique ou plus rarement microcristalline. La fièvre au cours d'un rhumatisme inflammatoire en traduit l'activité et la sévérité ;
  • des signes extra-articulaires qui orientent l'enquête étiologique en particulier devant une arthrite (détaillés dans le tableau 22.1).

Tableau 22.1 : Orientation diagnostique face à une ou des arthrites caractérisées par des signes associés.

PeauÉruption lupique du visage et des zones photo-exposées
Livedo, ulcères du syndrome des antiphospholipides
Sclérodactylie de la sclérodermie
Lésions cutanées de vascularite
Érythème intermittent de la maladie de Still
Érythème noueux de la sarcoïdose, d'une entérocolopathie, d'une arthrite réactionnelle ou d'un Behçet
Nodules rhumatoïdes
Psoriasis cutané du cuir chevelu et des ongles
Pustulose palmoplantaire du SAPHO
Antécédent d'érythème migrant de la maladie de Lyme
Érythème viral (parvovirus, rubéole)
Tophus goutteux
Sphère ORLAphtose buccale de la maladie de Behçet
Atteinte des glandes salivaires du Gougerot-Sjögren
Atteinte du parodonte et perte dentaire des sclérodermies et syndrome de Gougerot-Sjögren
Lésion du nez du Wegener et de la polychondrite atrophiante
Lésions des oreilles de la polychondrite et les tophus goutteux
Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) des rhumatismes post-streptococciques, post-infectieux et de l'endocardite infectieuse
YeuxSécheresse et kératoconjonctivite du syndrome de Gougerot-Sjögren
Sclérite de la polyarthrite rhumatoïde et des vascularites
Conjonctivite du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Uvéites des spondyloarthrites et entérocolopathies, Behçet et sarcoïdose
CœurValvulopathie des rhumatismes articulaires aigus, endocardite aseptique lupique (Libman-Sacks) et des spondyloarthrites
Péricardite du lupus, de la polyarthrite rhumatoïde
Atteinte vasculairePhlébite de la maladie de Behçet et du syndrome des antiphospholipides primaire ou associé à un lupus
Syndrome de Raynaud de la sclérodermie ou d'une autre connectivite
Lésion artérielle ou artériolaire d'une vascularite
Poumon
Plèvre
Infiltrats parenchymateux des pneumopathies infectieuses, connectivites, vascularites, lymphomes
Lésion parenchymateuse des vascularites (Wegener), tuberculose, sarcoïdose ou cancer
Pleurésie d'un lupus, polyarthrite rhumatoïde, cancer, tuberculose
Adénopathies médiastinales de la sarcoïdose, d'un lymphome, d'une tuberculose ou d'un cancer
Tube digestifDiarrhée infectieuse d'une arthrite réactionnelle
Troubles digestifs des entérocolopathies inflammatoires (rectocolite ulcérohémorragique, maladie de Crohn), maladie de Whipple
Douleurs abdominales de la maladie périodique
FoieSyndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques des hépatites virales (B, C), hépatites auto-immunes
Rate
Ganglion
Splénomégalie d'une infection chronique (endocardite) ou d'un lymphome
Adénopathies des infections, lymphomes, lupus, vascularite, sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde
Rein
Appareil urogénital
Atteinte rénale d'un lupus ou d'une vascularite
Urétrite, balanite des gonococcies, arthrites réactionnelles
Aphtose d'une maladie de Behçet, d'une maladie de Crohn
Colique néphrétique de la goutte
Système nerveux central et périphériqueNeuropathies périphériques d'un Gougerot-Sjögren ou d'une vascularite, d'une polyarthrite rhumatoïde
Atteintes centrales d'un lupus, vascularite, syndrome des antiphospholipides, Behçet, syndrome de Gougerot-Sjögren ou d'une maladie de Lyme

2.5 - Un diagnostic d'élimination : la fibromyalgie

Au terme de l'examen clinique, il faudra bien distinguer les arthropathies des arthralgies, qui ne se manifestent par aucun signe objectif. Lorsque les douleurs articulaires sont présentes sans anomalie clinique et sans substratum biologique, le diagnostic de fibromyalgie est à évoquer. Les douleurs apparaissent le plus souvent progressivement. Elles sont invalidantes par leur intensité, leur diffusion et leur possible horaire nocturne. Elles sont diffuses et siègent le plus souvent sur des zones d'insertion tendinomusculaire. Elles sont souvent associées à d'autres manifestations comme l'asthénie, des troubles du sommeil, des paresthésies des extrémités, des céphalées, des troubles digestifs, des troubles anxiodépressifs...
La fibromyalgie peut cependant se surajouter à une maladie chronique telle qu'une polyarthrite rhumatoïde et toute la difficulté alors sera de différencier une réelle atteinte organique, qui va nécessiter un traitement spécifique, des manifestations fibromyalgiques qui elles, seront prises en charge comme une forme particulière de dépression.

3 - Ponction et interprétation de l'analyse du liquide articulaire

La ponction articulaire, lorsqu'elle est réalisable, en particulier au niveau du genou, est d'une grande aide à l'orientation étiologique. Elle devra être systématique devant tout épanchement inexpliqué, en particulier devant une suspicion d'infection, avant de débuter tout traitement antibiotique. De plus, il n'est pas recommandé d'effectuer dans le même temps une infiltration cortisonique car, par définition, si le liquide articulaire est analysé, c'est que l'étiologie de l'épanchement n'est pas connue. Outre cet objectif diagnostique de la ponction articulaire cependant, celle-ci a un rôle thérapeutique permettant d'une part le drainage d'une arthrite septique ou d'une hémarthrose et d'autre part un effet antalgique par réduction de la pression intra-articulaire.
Toutes les articulations périphériques (ou presque) peuvent être ponctionnées. Les articulations les plus superficielles sont les plus faciles à ponctionner directement (genoux, chevilles, poignets). Les articulations plus profondes (hanches) nécessitent un écho- ou radioguidage.
Les contre-indications à une ponction articulaire sont :

  • une infection cutanée au niveau du site de ponction ;
  • des troubles de la coagulation par coagulopathie ou traitement anticoagulant ;
  • une thrombopénie < 50 G/L ;
  • du matériel prothétique articulaire ;
  • une fracture intra-articulaire.

Cependant en cas de suspicion d'arthrite septique, toute contre-indication est relative.
La ponction justifie de mettre le malade en confiance en lui expliquant les objectifs et le principe du geste. Elle peut être au besoin précédée de l'application d'une pommade anesthésique ou d'une anesthésie locale et nécessite de bien installer le patient, allongé en décubitus strict et avec une bonne exposition de l'articulation à ponctionner.
La procédure exige une préparation cutanée antiseptique avec un nettoyage de la peau par un produit détergent, puis l'application d'un produit antiseptique (éventuellement iodé sauf en cas d'allergie). La position du malade, le choix du matériel et le choix de la voie de ponction sont fonction de l'expérience de l'intervenant et de la localisation de l'épanchement (fig. 22.1) mais en limitant au maximum le risque infectieux lié à l'effraction capsulaire.

Fig. 22-1 : Ponction articulaire du genou.
La voie supéro-externe est la plus utilisée pour ponctionner le genou. Le patient est installé en décubitus dorsal, genou droit tendu, quadriceps détendu. Le point de ponction se situe 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du coin supéro-externe de la rotule. Après avoir légèrement subluxé la rotule, l'aiguille doit être dirigée sous la rotule, dans le sillon intercondylorotulien.

COFER



L'analyse du liquide articulaire comprendra :

  • une analyse de l'aspect macroscopique du liquide :
    - un liquide jaune citrin translucide et visqueux est très probablement mécanique,
    - un liquide trouble et fluide est probablement inflammatoire,
    - un liquide hémorragique correspond à une hémarthrose ;
  • une analyse cytologique avec numération et typage cellulaire :
    - globules blancs < 1 000/mL dont moins de 50 % de polynucléaires : liquide mécanique,
    - globules blancs > 2 000/mL : liquide inflammatoire ;
  • Un liquide riche en polynucléaires neutrophiles (> 50 %) est inflammatoire et doit faire éliminer en premier lieu une cause septique d'autant plus si ceux-ci sont fortement altérés.
  • Un liquide riche en lymphocytes peut être septique, de cause virale le plus souvent, mais fait également évoquer une connectivite ou une sarcoïdose.
  • Un liquide riche en monocytes n'a pas de spécificité, mais s'observe surtout dans les viroses.
  • Un liquide riche en polynucléaires éosinophiles évoque une exceptionnelle cause parasitaire.
  • une analyse biochimique non systématique, car n'apportant pas plus d'information que la numération :
    - protides < 40 g/L : liquide mécanique,
    - protides > 40 g/L : liquide inflammatoire ;
  • une analyse microcristalline avec recherche et identification de microcristaux :
    - cristaux d'urate de sodium dans la goutte,
    - cristaux de pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose articulaire,
    - cristaux d'hydroxyapatite dans le rhumatisme à apatite ;
  • une analyse microbiologique : le diagnostic repose sur l'identification de l'agent pathogène par examen direct ou culture du liquide articulaire, mais également sur la biologie moléculaire (Polymerase Chain Reaction) en particulier pour les mycobactéries. Celle-ci peut permettre l'identification d'un germe, y compris lorsque la culture est négative, mais ne doit pas remplacer celle-ci en pratique car elle ne permet pas de tester la résistance aux antibiotiques. Le gonocoque est fragile et nécessite un ensemencement rapide sur des milieux de cultures spéciaux enrichis et des flacons d'hémocultures peuvent être utilisés pour le prélèvement de ponction.

4 - Démarche diagnostique devant un épanchement articulaire

Devant un épanchement articulaire, une enquête précise sera menée. L'élément clé du raisonnement est la nature inflammatoire ou mécanique de l'épanchement.

4.1 - Nature de l'épanchement

4.1.1 - Liquide articulaire mécanique

Le liquide articulaire mécanique est jaune clair, transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). Sa composition est proche de celle d'un ultrafiltrat du plasma, avec une composition ionique quasi identique. Ce liquide est pauvre en cellules (moins de 1 000 cellules/mL, dont moins de 50 % de polynucléaires) et en protéines (< 40 g/L). Suivant le contexte et la radiographie standard, les diagnostics à évoquer sont :

  • une poussée congestive d'arthrose avec épanchement réactionnel ;
  • des lésions méniscales ou chondrales, une ostéochondrite ;
  • une ostéonécrose aseptique ;
  • une algodystrophie ;
  • une chondromatose synoviale...

À ce stade, l'enquête étiologique reposera avant tout sur le mode de début (brutal, aigu, éventuellement avec traumatisme, ou progressif), la localisation de la douleur, l'aspect radiographique ; en cas de normalité des radiographies et en l'absence d'orientation évidente, une IRM peut être discutée si l'évolution clinique est défavorable.

4.1.2 - Liquide articulaire inflammatoire

Le liquide articulaire inflammatoire est initialement jaune et fluide, parfois trouble. Il est riche en cellules (plus de 2 000 globules blancs/mL) et en protéines (> 40 g/L).
Différentes étiologies sont possibles (détaillées dans le tableau 22.2) :

  • infectieuse. Un liquide inflammatoire souvent trouble voire puriforme (> 20 000 globules blancs/mL) sera considéré comme possiblement septique d'autant plus s'il s'agit d'une monoarthrite qui évolue dans un contexte infectieux (fièvre, frissons…), de porte d'entrée éventuelle (chirurgie articulaire récente, infiltration cortisonique…) et d'éventuelle immunodépression. Cependant, quand l'infection est débutante, le liquide peut être citrin. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait du risque de dissémination systémique et du risque d'évolution destructrice articulaire rapide. Le liquide est souvent très riche en polynucléaires neutrophiles, souvent altérés. Le diagnostic repose sur l'identification bactérienne par examen direct et culture nécessitant parfois d'être complétés, selon le contexte clinique dont il est important d'informer le médecin biologiste, par des techniques de culture sur milieux spécifiques (gonocoque, mycobactéries…) et de biologie moléculaire particulièrement utiles en cas d'infection décapitée par une antibiothérapie préalable à la ponction articulaire.
    - Les arthrites virales sont le plus souvent limitées à la phase d'invasion (hépatites, mononucléose infectieuse, rubéole), sont volontiers polyarticulaires avec un liquide articulaire polymorphe souvent riche en lymphocytes. Par contre, l'infection à VIH peut prendre de nombreux aspects, y compris celui d'une polyarthrite chronique. De même, l'infection à parvovirus B19 peut prendre l'aspect d'une polyarthrite rhumatoïde débutante, avec un caractère symétrique de diffusion et même parfois la présence de facteur rhumatoïde.
    - Les causes mycosiques sont exceptionnelles en France survenant le plus souvent dans un contexte d'immunodépression ;
  • microcristalline. Le liquide est riche en polynucléaires, avec parfois un aspect puriforme dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. Le diagnostic repose sur l'identification et la caractérisation des cristaux au microscope à lumière polarisée, ainsi que sur les arguments cliniques et d'imagerie ;
  • rhumatismale. Le liquide est le plus souvent polymorphe (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes, monocytes) et l'atteinte souvent oligo- ou polyarticulaire. Le diagnostic repose sur un ensemble de critères, parfois très spécifiques, cliniques, articulaires et extra-articulaires, et biologiques.

Tableau 22.2 : Principales étiologies des arthrites.

Affections rhumatismales inflammatoiresRhumatismes inflammatoires chroniques- Polyarthrite rhumatoïde
- Arthrites juvéniles idiopathiques
- Spondyloarthrites :
- spondylarthrite ankylosante (ou spondyloarthrite axiale)
- rhumatisme psoriasique
- forme associée aux entéropathies (Crohn, rectocolite ulcérohémorragique)
- arthrites réactionnelles
 Maladies auto-immunes systémiques- Syndrome de Gougerot-Sjögren
- Lupus
- Sclérodermie
- Myosites
- Autres
 Vascularites- Maladie de Horton
- Maladie de Wegener
- Maladie de Behçet
- Périartérite noueuse
- Purpura rhumatoïde
 Autres- Pseudo-polyarthrite rhizomélique
- Maladie de Still de l'adulte
- Sarcoïdose
- Maladies auto-inflammatoires (maladie périodique, fièvre méditerranéenne et autres fièvres périodiques)
- Arthrites à corps étranger
Arthropathies infectieuses et post-infectieusesBactériennes- Aiguës (gonocoque, staphylocoque, streptocoque, bacilles Gram-, borreliose, etc.)
- Chroniques (tuberculose, etc.)
- Endocardite
 Virales- Hépatites A, B, C
- Rubéole
- Parvovirus B19
- VIH
- Autres
 Mycosiques (rare) 
 Parasitaires (rare) 
 Post-infectieuses 
 Rhumatisme post-streptococcique 
Arthropathies microcristallines et métaboliquesMicrocristallines- Goutte
- Chondrocalcinose
- Rhumatisme à apatite
 Métaboliques- Hémochromatose

À noter qu'un épanchement puriforme n'est qu'une forme particulière d'épanchement inflammatoire, puriforme par sa grande concentration cellulaire (plus de 10 000 globules blans/mL, très souvent constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles). Dans ce cas, les étiologies suivantes doivent être évoquées en priorité : surtout (par degré d'urgence et gravité) l'arthrite septique bactérienne, puis l'arthrite microcristalline (surtout une goutte), plus rarement une chondrocalcinose. Ensuite seront discutées les présentations rares de rhumatisme inflammatoire chronique.

4.1.3 - Cas particulier : l'épanchement hémorragique ou hémarthrose

L'hémarthrose traduit toujours une agression aiguë de la synoviale et/ou un trouble de la coagulation. Dans ce cas, le liquide hémorragique est « incoagulable », ce qui permet de le distinguer d'un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable.
L'« agression aiguë » de la synoviale peut être liée à :

  • un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéoarticulaires ; par exemple, entorse d'un ligament collatéral du genou (c'est le cas le plus fréquent) ;
  • une inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (surtout une chondrocalcinose) ou plus rarement une infection aiguë ;
  • une lésion tumorale de la membrane synoviale, en particulier une synovite villonodulaire ;
  • un trouble de la coagulation :
    - l'hémophilie A (plus rarement B) peut être révélée dès la petite enfance (acquisition de la marche) par une hémarthrose,
    - plus rarement d'autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en AVK) peuvent aussi se compliquer d'hémarthrose.

4.2 - Examens complémentaires d'orientation diagnostique

Ils sont à envisager en fonction de l'étiologie suspectée et pourront comprendre les analyses suivantes.

4.2.1 - Analyses biologiques

  • Biologie inflammatoire. L'augmentation de la VS et de la CRP, témoignant du syndrome inflammatoire, est habituelle dans les arthrites quelle qu'en soit la cause. Elle n'a donc que peu de valeur d'orientation diagnostique, mais le syndrome inflammatoire biologique est en général marqué dans les causes septiques, peu marqué dans la spondyloarthrite, dissocié dans le lupus en l'absence d'infection (VS élevée par élévation polyclonale des immunoglobulines et CRP normale).
  • Numération-formule sanguine. L'anémie inflammatoire est fréquente mais sans valeur d'orientation. Une anémie hémolytique avec test de Coombs positif, une thrombopénie, une leucopénie ou une lymphopénie orientent vers un lupus. Une importante hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles oriente vers une arthrite septique, une maladie de Still.
  • Coagulation : en cas d'hémarthrose.
  • Examens à la recherche d'une cause infectieuse :
    - prélèvements bactériologiques : hémocultures, examen cytobactériologique des urines en cas de suspicion d'arthrite septique ; prélèvement urétral ou cervicovaginal en cas de suspicion d'arthrite gonococcique ; PCR sur premier jeu d'urine chez l'homme ou la femme, ou prélèvement cervical chez la femme en cas de suspicion d'arthrite réactionnelle...
    - sérologies infectieuses (demandées en fonction du contexte) : des hépatites B, C, du VIH, du parvovirus B19, de la borréliose de Lyme (éventuellement en complément sur le liquide articulaire pour cette dernière)…
  • Uricémie. L'existence d'une hyperuricémie (> 420 μmol/L) peut orienter vers une goutte, en sachant qu'une hyperuricémie peut être asymptomatique et que l'uricémie peut être normale, cependant rarement, lors d'un accès aigu de goutte.
  • Autoanticorps : la recherche du facteur rhumatoïde (FR), des anti-peptides citrullinés (anti-CCP) et des anticorps antinucléaires (ANA). La présence du FR et/ou des anti-CCP oriente fortement vers une PR alors que celle des ANA oriente vers une connectivite type lupique.
  • Tests génétiques. La positivité de la recherche de l'antigène HLA-B27 associée à une arthrite oriente vers le diagnostic de spondyloarthrite périphérique après avoir éliminé les autres causes d'arthrite en particulier septiques. Sa présence est surtout associée à la forme axiale des spondyloarthrites. À noter cependant que la prévalence de l'antigène HLA-B27 est de l'ordre de 8 % dans la population générale caucasienne.

La forme la plus fréquente d'hémochromatose est liée à des mutations du gène codant la protéine HFE. Le diagnostic génétique de la fièvre méditerranéenne familiale repose sur la recherche de mutations du gène MEFV.

4.2.2 - Analyses morphologiques

Elles comprendront au minimum des radiographies standard bilatérales et comparatives des articulations touchées. Elles peuvent montrer : une déminéralisation en bandes, un pincement localisé (arthrose) ou diffus (arthrite) de l'interligne articulaire, des érosions osseuses, un liseré de chondrocalcinose &mais elles sont le plus souvent normales initialement dans les rhumatismes inflammatoires, aidant peu au diagnostic étiologique.

4.3 - Orientation étiologique devant une arthrite

L'enquête étiologique repose avant tout sur le mode de début (aigu ou progressif), sur le terrain (sexe et âge), les signes d'accompagnement actuels ou passés (fièvre, présence de signes rachidiens et d'enthésopathies, présence de signes extra-articulaires, cf. tableau 22.2), la topographie de la douleur.
Quelques exemples d'orientation donnés par ces éléments cliniques simples.

  • Le sexe et l'âge. Dans les arthrites microcristallines, un homme d'âge jeune ou moyen oriente vers la goutte alors qu'une femme plus âgée oriente vers la chondrocalcinose. Dans les rhumatismes inflammatoires, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus se voient surtout chez la femme (surtout jeune pour le lupus).
  • Le caractère mono-/oligo-/polyarticulaire :
    - une arthrite septique bactérienne est presque toujours monoarticulaire ;
    - une polyarthrite rhumatoïde est presque toujours polyarticulaire, même si elle peut débuter de façon mono- ou oligoarticulaire ;
    - une goutte est le plus souvent initialement mono-, mais peut devenir oligo- ou polyarticulaire dans les formes sévères.
  • La topographie peut être caractéristique :
    - une polyarthrite rhumatoïde touche de façon plus ou moins bilatérale et symétrique les articulations des doigts, des poignets et des orteils, mais en respectant les articulations interphalangiennes distales ;
    - une spondyloarthrite touchant les articulations périphériques a une prédilection pour les grosses articulations des membres inférieurs, de façon asymétrique ; sauf en cas de psoriasis où l'atteinte asymétrique souvent oligoarticulaire des doigts ou orteils est fréquente (articulations interphalangiennes distales ++).
  • Le caractère aigu, brutal d'une arthrite évoque plutôt une arthrite septique ou microcristalline. Néanmoins, certaines arthrites septiques (tuberculose, etc.) peuvent être subaiguës, voire chroniques.
  • Les antécédents et circonstances déclenchantes : une arthrite septique débute dans plus de la moitié des cas après un geste intra-articulaire ou une effraction cutanée de proximité (plaie, brûlure, pose de cathéter, etc.).
  • Les antécédents familiaux peuvent orienter vers différentes formes d'arthrite. À titre d'exemple, dans la goutte, il existe des antécédents familiaux dans un tiers des cas environ. C'est le cas également dans les spondyloarthrites (notion d'agrégation familiale).
  • L'existence de signes généraux est importante. Toute arthrite (a fortiori une monoarthrite) fébrile doit être considérée comme une arthrite septique. Une atteinte polyarticulaire fébrile est rare. Elle est exceptionnellement bactérienne, mais elle peut être virale ou traduire une endocardite ou l'existence d'une maladie inflammatoire assez sévère (polyarthrite rhumatoïde, connectivite, vascularite, maladie de Still) ou plus rarement une arthropathie microcristalline sévère.
  • L'existence d'enthésopathies (inflammation de la zone d'ancrage du tendon sur l'os, comme par exemple des talalgies achilléennes) ou de signes rachidiens inflammatoires caractérise une spondyloarthrite.
  • L'existence de signes extra-articulaires est fondamentale pour le diagnostic étiologique car certains sont très spécifiques. Par exemple, l'existence de signes cutanés peut traduire le fait qu'une polyarthrite est liée à un lupus (cf. tableau 22.2).

Quelques grands principes de l'enquête étiologique devant une arthrite récente
Les principes hiérarchisés de l'enquête étiologique d'une arthrite récente justifient cinq étapes :

  • la priorité est d'éliminer une arthrite d'origine infectieuse (bactérienne le plus souvent) qui est une urgence diagnostique ;
  • le rhumatisme microcristallin doit être éliminé car il peut justifier d'un traitement symptomatique intra-articulaire (infiltration cortisonée) et à distance de la crise, d'un traitement de fond spécifique (hypo-uricémiant pour la goutte) ;
  • une affection rhumatismale inflammatoire sévère doit être recherchée pour deux raisons :
    - une polyarthrite rhumatoïde justifie un diagnostic et une prise en charge rapide pour éviter l'apparition de destructions ostéoarticulaires,
    - une affection inflammatoire systémique justifie un diagnostic étiologique rapide pour éviter l'apparition de complications viscérales ;
  • il faut éliminer de principe un rhumatisme paranéoplasique qui est une situation très rare, mais souvent crainte par le malade et le médecin, surtout quand il existe des signes généraux. Les manifestations rhumatologiques paranéoplasiques ne sont pas forcément une arthrite, mais plus souvent d'autres manifestations (myosite, fasciite, para-ostéoarthropathie) ;
  • en cas de monoarthrite persistante sans étiologie évidente, il faut évoquer de principe une arthrite à corps étranger (épine végétale, épine d'oursin) car c'est une synovite de résorption parfois intense qui ne disparaît qu'après l'ablation du corps étranger.

5 - Démarche diagnostique devant une arthrite récente

Il existe presque toujours un épanchement articulaire accessible à la ponction avec un liquide analysable ; dans ce cas, la démarche est superposable à celle qui a été développée devant un épanchement articulaire inflammatoire. Dans de rares cas contraires, il existe une douleur, mono-, oligo- ou polyarticulaire d'horaire clairement inflammatoire mais sans épanchement suffisant pour être ponctionné ou pour qu'une numération fiable sur très peu de liquide puisse être réalisée. Devant ces arthralgies ou arthrites inflammatoires sans épanchement suffisant, la conduite diagnostique sera la même que devant un épanchement articulaire inflammatoire. Il faut noter cependant que les causes bactériennes intra-articulaires et la goutte deviennent alors quasiment exclues.