Arthropathie microcristalline

Item 194 UE 7


1 - Pour comprendre

Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de microcristaux. Ces dépôts peuvent rester asymptomatiques ou être à l'origine d'accès inflammatoires aigus, ou parfois, d'arthropathies chroniques.
Trois types de microcristaux sont en cause :

  • cristaux d'urate de sodium (UMS), responsables de la goutte ;
  • cristaux calciques :
    - de type pyrophosphate de calcium (PPC) pour le rhumatisme associé,
    - de type phosphates de calcium, apatite surtout, pour des dépôts radiopaques habituellement périarticulaires. Les cristaux d'UMS et de PPC sont microscopiques et observables en microscopie optique, ceux de phosphate de calcium submicroscopiques et non observés en microcopie optique.

Les caractéristiques sémiologiques des accès microcristallins articulaires ou périarticulaires typiques sont les suivantes :

  • début brutal, forte intensité de la douleur et de l'inflammation locale (rougeur en particulier), acmé rapide des symptômes en moins de 24 h, résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines avec restauration (initiale) ad integrum de l'articulation au début de la maladie ;
  • des facteurs déclenchants sont à rechercher : traumatisme, contexte postopératoire, infarctus ou infection à distance, prise médicamenteuse, absorption de certaines boissons ou aliments pour les accès goutteux ;
  • le terrain diffère selon la maladie : homme mûr, souvent en surpoids ou obèse, atteint de maladies cardiovasculaires ou de diabète pour la goutte ; sujet âgé pour la chondrocalcinose ; femme plus jeune pour les tendinites calciques apatitiques ;
  • le site de l'inflammation peut parfois orienter le diagnostic : la goutte donne classiquement pendant les premières années des accès aigus de l'articulation métatarsophalangienne (MTP) du gros orteil ou d'une autre articulation du pied (autres MTP, tarse, cheville). Le rhumatisme à pyrophosphate, autrefois appelé chondrocalcinose se manifeste souvent par une arthrite du genou ou du poignet (arthrite aiguë à PPC, anciennement appelée pseudo-goutte). Les accès périarticulaires liés aux dépôts apatitiques touchent souvent l'épaule par tendinite calcifiante des muscles de la coiffe ;
  • l'inflammation aiguë causée par les cristaux peut être à l'origine de signes généraux (fièvre, voire frissons) et d'une réaction inflammatoire biologique (élévation de la VS et de la CRP, hyperleucocytose). Ces signes peuvent faire craindre et suspecter une infection articulaire (l'arthrite septique est le principal diagnostic différentiel +++), un abcès ou une cellulite infectieuse. Ils peuvent aussi correspondre à une infection associée, cause déclenchante classique d'un accès de goutte ou de pseudo-goutte.

Les clés du diagnostic sont outre le terrain :

  • les caractéristiques cliniques de l'accès aigu et sa répétition ;
  • l'analyse du liquide synovial : présence dans un liquide articulaire inflammatoire (cellularité supérieure à 2 000 cellules nucléées/mm3) à prédominance de polynucléaires neutrophiles, de microcristaux d'UMS (cristaux fins allongés, pointus, fortement biréfringents en lumière polarisée) ou de PPC (cristaux courts, carrés ou rectangulaires, négativement ou faiblement biréfringents), typiquement en position intracellulaire voire extracellulaire, et la négativité des examens bactériologiques systématiques (association possible) ; une recherche de microcristaux est recommandée sur tout liquide articulaire d'arthrite indifférenciée, d'arthrite récidivante inclassée ;
  • la radiographie standard, à la recherche de dépôts calciques, radiopaques, périarticulaires pour les accès apatitiques, ou intra-articulaires pour le rhumatisme à PPC. Elle est souvent normale dans la goutte débutante ;
  • l'échographie articulaire pour le diagnostic de goutte (classification EULAR/ACR 2015) ;
  • les dépôts d'UMS sous forme de tophus goutteux intra- ou périarticulaire.

2 - Tableau clinique des arthropathies microcristallines

2.1 - Goutte

La goutte résulte d'une hyperuricémie chronique supérieure à 420 μmol/L (70 mg/L), seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 37 °C, ou mieux supérieure à 36<ce:underline>0 μmol/L (60 mg/L)</ce:underline>, seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 35 °C (température des extrémités). Cette dernière valeur correspond aussi à l'uricémie « cible » qu'il faut atteindre après initiation d'un traitement hypo-uricémiant.
Au pH neutre des tissus, l'équilibre entre l'acide urique et son sel est déplacé vers l'urate de sodium, dont les dépôts cristallins se forment très lentement : la goutte est donc une maladie de surcharge. Ces microcristaux sont à l'origine des tophus et des arthropathies. Dans les urines, le pH peut être acide (inférieur à 6), ce qui, en cas d'hyperuricurie, permet la formation de lithiases, faites d'acide urique qui cristallise très vite, pouvant donner des crises de colique néphrétique en aigu et de néphropathie goutteuse potentielle en cas de chronicisation.
La goutte est aussi le rhumatisme inflammatoire intermittent le plus fréquent dans les pays industrialisés (prévalence moyenne de 1,4 %, 0,9 % en France), en particulier chez l'homme adulte.
Les cristaux d'UMS libérés dans les articulations sont responsables d'accès articulaires aigus et, avec le temps, de la constitution de dépôts tissulaires d'UMS (intra-articulaires, périarticulaires [tendon, bourse], osseux, cartilage extra-articulaire [oreilles], cutanés), - les tophus goutteux. Les arthropathies chroniques sont la conséquence des tophus intra-articulaires et osseux.
La goutte peut donner lieu aux manifestations suivantes :

  • accès goutteux : ils débutent très habituellement au membre inférieur, en particulier au pied (articulation MTP du gros orteil, cheville, puis de façon ascendante genou). À ce stade d'accès aigus, les articulations sont normales entre les crises. Après plusieurs années, ils peuvent toucher les membres supérieurs. La goutte touche exceptionnellement le rachis, la hanche, l'épaule. Des polyarthrites goutteuses sont possibles ;
  • arthropathies chroniques : si la goutte n'est pas traitée, il pourra apparaître des arthropathies chroniques, avec douleurs mécaniques chroniques émaillées de crises inflammatoires, particulières par la présence des tophus visibles sous la peau. Les tophus se localisent autour des articulations atteintes, mais aussi dans des sites électifs : pavillon ou hélix (zone cartilagineuse) de l'oreille, coudes (bursite olécrânienne), tendons d'Achille et patellaire, articulations interphalangiennes distales ou pulpe digitale chez les sujets sous diurétiques ;
  • manifestations rénales : lithiase urique bilatérale (lithiase d'organisme) et radiotransparente, à l'origine de crises de colique néphrétique chez des sujets hyperexcréteurs. Elles sont favorisées par un pH urinaire bas, une uricurie des 24 heures élevée et un faible volume urinaire (qui augmente la concentration d'acide urique urinaire). Une précipitation d'acide urique dans les structures rénales est possible en cas de lyse cellulaire massive au cours d'une chimiothérapie et peut conduire à une anurie calculeuse. La néphropathie uratique est devenue rare en France ; observée dans les gouttes sévères et négligées, elle est source d'insuffisance rénale chronique (IRC) aggravée par les AINS.

Diagnostic
Le diagnostic de la goutte repose sur :
la mise en évidence de microcristaux d'UMS dans le liquide articulaire ou dans un tophus clinique, sous la forme d'aiguilles à extrémités effilées, à forte biréfringence (microscope à lumière polarisée) : c'est l'examen le plus contributif au diagnostic ;
le terrain : homme de plus de trente-cinq ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, transplantés d'organe. Le contexte familial doit être recherché car la goutte a une forte composante génétique (maladie polygénique habituellement, rares mutations dans des gouttes juvéniles) ;
certains écarts nutritionnels mettant en avant les interactions gènes-environnement : excès de boissons sucrées riches en fructose (sodas), consommation de bières avec ou sans alcool (riches en guanine), alcools forts (whisky, cognac, etc.), alimentation trop calorique (excès de boissons alcoolisées en général) et riche en protéines animales ;
l'anamnèse (accès antérieurs, antécédents familiaux, antécédents de lithiase urique) ;
les caractéristiques des accès (début brutal, maximum des symptômes en 24 h, gonflement et rougeur locale, localisation à la MTP du gros orteil, résolution spontanée qui sera raccourcie par les traitements anti-inflammatoires ;
leur sensibilité rapide à la colchicine (débutée tôt) ;
la présence de tophus visibles et palpés cliniquement ;
l'uricémie qui est le plus souvent trouvée supérieure à 360 μmol/L mais qui peut être normale lors des accès (il faut répéter le dosage une quinzaine de jours après l'accès goutteux, ce qui permet d'avoir une uricémie « basale » si l'on envisage un traitement hypo-uricémiant) ; tout individu (homme ou femme) avec une uricémie supérieure à 60 mg/L est à risque de goutte ;
la radiographie articulaire ne montre que très tardivement l'aspect d'arthropathie uratique, faite de géodes ou d'encoches épiphysaires, avec conservation prolongée de l'interligne articulaire et ostéophytose marginale (fig. 20.1). Elle a un intérêt dans le diagnostic différentiel avec la « pseudo-goutte » (chondrocalcinose articulaire), une arthrite infectieuse, etc.

Fig. 20-1 : Arthropathie uratique de l'articulation métatarsophalangienne de l'hallux (radiographie).

COFER



l'échographie articulaire peut être très utile en l'absence de signes radiographiques spécifiques si elle montre un aspect en « double contour » qui correspond aux dépôts uratiques à la surface du cartilage ou pour déceler des tophus goutteux non visibles à l'examen clinique ou à la radiographie (fig. 20.2 et 20.3).

Fig. 20-2 : Aspects échographiques dits « en double contour » à la surface du cartilage (dépôts de cristaux d'urate).

Remerciements au Dr Sébastien Ottaviani, hôpital Bichat, Paris.

COFER



Fig. 20-3 : Aspects échographiques : tophus goutteux.
Remerciements au Dr Sébastien Ottaviani, hôpital Bichat, Paris.

COFER



COFER

2.2 - Rhumatisme à pyrophosphate de calcium (anciennement appelée chondrocalcinose)

Le rhumatisme à PPC est caractérisé par le dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage surtout) de cristaux de PPC. Sa prévalence augmente avec l'âge : 10 à 15 % entre soixante-cinq et soixante-quinze ans, plus de 30 % au-delà. La prédominance féminine diminue avec l'âge.
Il peut être asymptomatique, de découverte radiographique (désormais appelée chondrocalcinose au sens strict), ou donner lieu à diverses manifestations articulaires (25 % des cas) :

  • arthrite aiguë, en particulier au genou ou au poignet, mono- ou oligoarticulaire volontiers récidivante, diagnostic à évoquer chez un sujet âgé de plus de soixante ans ; ce tableau clinique peut s'accompagner d'un épanchement hémorragique (hémarthrose) ;
  • polyarthrite subaiguë ou chronique, rare, touchant de façon souvent additive et successive diverses articulations ce qui peut avec le temps aboutir à une présentation globalement bilatérale et symétrique évoquant une polyarthrite rhumatoïde avec pincement des interlignes articulaires ;
  • monoarthropathie chronique à l'origine d'une arthrose secondaire évolutive, fréquente, pouvant intéresser la hanche ou le genou ou surtout des articulations rarement touchées par l'arthrose primitive : poignet, articulations métacarpophalangiennes, cheville, épaule ;
  • arthropathies destructrices, souvent multiples touchant la femme âgée et caractérisées par une destruction de l'os sous-chondral. Elles peuvent être rapides, notamment à la hanche et à l'épaule ;
  • atteintes rachidiennes : calcifications discales pouvant causer des accès aigus, discopathies destructrices, arthrite interapophysaire aiguë, qui peuvent mimer une rachialgie infectieuse ou tumorale.

Le diagnostic repose sur :

  • la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPC sous la forme de cristaux parallélépipédiques, faiblement biréfringents (microscope à lumière polarisée) intra- (ou extra-) cellulaires dans les polynucléaires du liquide synovial ;
  • les radiographies articulaires : mise en évidence des calcifications caractéristiques :

dépôts dans les cartilages articulaires, prenant la forme d'opacités linéaires restant à distance et parallèles à la limite de l'os sous-chondral,
dépôts fibrocartilagineux : aux genoux : dessinant par exemple les ménisques des genoux sous la forme d'opacités triangulaires à base tournée vers l'extérieur de l'articulation. Ces calcifications sont présentes dans 90 % des cas (fig. 20.4),

Fig. 20-4 : Rhumatisme à PPC.
Calcification des ménisques et opacités linéaires dans l'interligne articulaire fémorotibiale (radiographie du genou de face).

COFER



aux poignets : ligament triangulaire du carpe (fig. 20.5) mais aussi cartilages intracarpiens,

Fig. 20-5 : Rhumatisme à PPC.
Calcifications du ligament triangulaire du carpe et de l'interligne articulaire scaphotrapézien (radiographie du poignet de face).

COFER



à la symphyse pubienne : calcification linéaire verticale,
sur les cartilages fémoraux (tête et condyles),
moins souvent dans d'autres articulations ;

  • l'échographie articulaire : les dépôts de pyrophosphate de calcium peuvent apparaître sous la forme d'une fine bande ou de grains hyperéchogènes dans l'épaisseur du cartilage ou de points « scintillants » dans les fibrocartilages ou de calcifications méniscales hyperéchogènes.

2.3 - Rhumatisme apatitique

Le rhumatisme apatitique est dû à des dépôts de cristaux de la famille des apatites (cristaux de phosphate de calcium basique présents naturellement dans l'os et la dentine), essentiellement dans des structures périarticulaires : tendons, tissus sous-cutanés et bourses séreuses. Les dépôts qui peuvent être multiples - on parle alors de maladie des calcifications tendineuses multiples - siègent surtout à l'épaule (tendon du supra-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire). Ils peuvent aussi être présents au site d'insertion de n'importe quel tendon ou ligament.
Ils peuvent être asymptomatiques, de découverte radiologique, en particulier à l'épaule, ou causer une inflammation aiguë ou, plus rarement, chronique (cf. infra). Les crises douloureuses correspondent à une tentative de résorption aiguë spontanée avec migration calcique possible dans la bourse au contact du tendon ou en intra-osseux.
Plus exceptionnelles sont les érosions osseuses au voisinage des calcifications et les arthrites aiguës, de diagnostic difficile car les cristaux sont trop petits pour être vus à l'examen du liquide articulaire en microscopie optique (la coloration histochimique par rouge alizarine peut cependant permettre de les détecter).
Les crises aiguës peuvent toucher n'importe quelle articulation, mais sont fréquentes à l'épaule. Elles sont volontiers très douloureuses avec réveils nocturnes : l'exemple type est celui d'une épaule dite hyperalgique, intouchable, le patient se présentant dans l'attitude dite des traumatisés du membre supérieur, le moindre mouvement déclenchant de vives douleurs. Il peut y avoir de la fièvre et la ponction articulaire doit être faite au moindre doute d'arthrite septique. Le diagnostic peut être fait par l'anamnèse, les crises étant volontiers récidivantes et le patient se sachant souvent porteur de calcifications tendineuses, ou par la radiographie, qui montre l'opacité calcique dans le tendon du supra-épineux ou dans la bourse sous-acromiodeltoïdienne. La calcification peut se résorber complètement lors de la crise aiguë et, si les clichés sont faits tardivement, ils peuvent être normaux. Il faut alors radiographier l'épaule controlatérale ou les hanches à la recherche d'autres calcifications.

3 - Principales étiologies associées à la goutte et la chondrocalcinose

3.1 - Goutte

La goutte est la conséquence d'une hyperuricémie chronique (uricémie > 60 mg/L ou 360 μmol/L). L'hyperuricémie est une cause nécessaire mais non suffisante pour développer une maladie goutteuse. Seuls 10-15 % des sujets hyperuricémiques développent une goutte, ce qui justifie de ne pas traiter une hyperuricémie asymptomatique. Le risque de goutte augmente avec la durée et l'intensité de l'hyperuricémie.
Deux mécanismes principaux mènent à l'hyperuricémie : un excès de production d'acide urique et surtout un défaut d'élimination rénale.
L'hyperuricémie est souvent expliquée (90 % des cas) par une augmentation trop faible de la clairance fractionnée de l'acide urique en réponse à une augmentation de l'uricémie, lorsque les apports alimentaires de purines (dont la dégradation conduit à l'acide urique) augmentent.
Les facteurs de risque de goutte sont (en dehors de l'hyperuricémie) : l'âge, le sexe masculin, la ménopause, les antécédents familiaux de goutte, l'insuffisance rénale chronique, le syndrome métabolique, les habitudes alimentaires (régime hyperprotidique, boissons riches en fructose) et l'alcool, certains médicaments (diurétiques, ciclosporine)
La goutte est habituellement primitive, familiale avec une prédominance masculine. Divers éléments du syndrome métabolique sont fréquemment associés à la goutte : obésité avec augmentation du périmètre abdominal (> 94 cm chez l'homme européen et 88 cm chez la femme), hypertension artérielle, intolérance au glucose ou diabète sucré, dyslipidémie avec diminution du HDL-cholestérol et hypertriglycéridémie.

Les patients goutteux sont donc à considérer à fort risque d'événements cardiovasculaires qui expliquent la surmortalité observée.
La goutte peut être secondaire à :

  • une insuffisance rénale chronique, qui diminue l'excrétion d'acide urique ;
  • la prise pendant plusieurs années d'un médicament réduisant l'excrétion urinaire d'acide urique et tout particulièrement les diurétiques thiazidiques, furosémide ou acide étacrynique, acétazolamide ;
  • rarement une hémopathie chronique (polyglobulie, leucémies chroniques) qui augmente la dégradation des acides nucléiques des cellules tumorales en acide urique.

L'interrogatoire recherchera systématiquement une prise de médicaments hyperuricémiants (ciclosporine, tacrolimus, aspirine à faible dose, certaines chimiothérapies, certains antituberculeux [éthambutol et pyrazinamide] [brève durée de prescription]).
Le dosage de la créatininémie et le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFGe, selon les formules MDRD ou CKD-EPI), une numération-formule sanguine avec taux de plaquettes sont nécessaires au bilan étiologique et au choix des médications.
Dans moins de 1 % des cas, la goutte est due à une enzymopathie dont la mieux connue est le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase (HGPRT ou HPRT). Ce déficit donne, lorsqu'il est partiel, une goutte sévère, précoce et compliquée de lithiases rénales par hyperuricurie majeure et d'anomalies neurologiques diverses ; lorsqu'il est complet, s'y associe une encéphalopathie sévère (syndrome de Lesch et Nyhan).
Des gouttes de survenue précoce, avant 35 ans, sont possibles chez 10-15 % des patients goutteux. Elles sont d'origine génétique avec des anomalies de gènes codant des transporteurs d'acide urique dans les tubules rénaux (URAT-1, ABCG2). Parfois, il s'agit de mutations de gènes UMOD spécifiques pour d'autres transporteurs (uromoduline ou protéine de Tamm-Horsfall) ou MCKD, toutes associées à des néphropathies tubulo-insterstitielles familiales avec kystes rénaux, HTA, insuffisance rénale sévère, hyperuricémie et goutte pour UMOD. L'histoire familiale, hommes et femmes, n'est pas seulement celle d'une goutte mais surtout d'une HTA, d'une insuffisance rénale fatale avant les techniques de dialyse et de greffe rénale. Toute goutte précoce débutant avant l'âge de 35 ans doit faire prendre l'avis de rhumatologues ou de néphrologues spécialisés.

3.2 - Rhumatisme à cristaux de PPC (ex-chondrocalcinose)

Ce rhumatisme microcristallin est primitif dans la majorité des cas (aucune cause n'est mise en évidence).
Sa fréquence augmente avec l'âge. Des formes familiales, souvent diffuses et sévères, doivent être évoquées et recherchées devant une chondrocalcinose radiologique volontiers diffuse diagnostiquée chez un sujet âgé de moins de cinquante ans.
Deux formes secondaires sont à rechercher :

  • une hémochromatose, en particulier en cas de chondrocalcinose associée à une arthropathie spécifique aux 2e et 3e articulations métacarpophalangiennes (MCP) (aspect de pincement articulaire avec microgéodes, condensation osseuse sous-chondrale, ostéophytose en hameçon). Le diagnostic est établi devant l'augmentation de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (Cs à demander de façon spécifique) (Cs > 45 %, en pratique > 60 % chez l'homme et > 50 % chez la femme) associée à une mutation homozygote du gène HFE (p.Cys282Tyr) ;
  • une hyperparathyroïdie primitive par un dosage de la calcémie, de la phosphatémie avec classiquement un profil biologique particulier : hypercalcémie, élévation inappropriée de la parathormone et hypophosphatémie (inconstante).

Plus rarement, la chondrocalcinose accompagne une hypomagnésémie (syndrome de Gitelman), une alcaptonurie (ochronose), une maladie de Wilson (surcharge en cuivre) ou une hypophosphatasie alcaline. Le traitement de la maladie associée ne change pas l'évolution du rhumatisme à cristaux de PPC.

4 - Traitement et suivi d'un rhumatisme microcristallin

4.1 - Accès microcristallin (goutte et chondrocalcinose)

L'accès microcristallin est traité par :

  • la mise au repos de l'articulation (orthèse au poignet, repos pour le membre inférieur) ;
  • la ponction évacuatrice à visée antalgique en cas de gros épanchement (genou) ;
  • le glaçage de la zone articulaire ou périarticulaire, avec protection cutanée, qui raccourcit la durée de l'accès ;
  • la prescription de colchicine, d'un AINS, ou de prednisone, tout traitement standard de la crise aiguë, à dose adaptée au terrain (âge, antécédents cardiovasculaires, digestifs et rénaux).

4.1.1 - Colchicine

La colchicine (comprimés sécables dosés à 1 mg) est efficace dans la goutte, et ce d'autant plus qu'elle est donnée tôt. Les doses ont été récemment revues à la baisse : une prise initiale de 1 mg (1 comprimé) puis de 0,5 mg une heure après (1/2 comprimé) éventuellement répétée 1 à 2 h plus tard. Il ne faut pas dépasser 3 mg le premier jour chez le sujet adulte, et 2 mg/j chez le sujet âgé de plus de 65 ans et/ou en insuffisance rénale. À partir du deuxième jour, la posologie peut être réduite à 1 mg/j voire 0,5 mg trois fois par jour, dose généralement suffisante pour faire céder la crise. La dose d'entretien est de 0,5 à 1 mg/j. La réponse est souvent rapide en quelques heures, ce qui constitue un argument diagnostique en faveur de la goutte. La dose doit être impérativement réduite en cas d'insuffisance rénale et chez le sujet âgé.
Les effets secondaires les plus fréquents sont digestifs (diarrhée) et dose-dépendants (premiers signes de surdosage qui conduisent à diminuer la dose voire à arrêter le traitement), cutanés, sanguins (neutropénie, thrombopénie voire pancytopénie liée à un surdosage) ou musculaires.
Il existe de nombreuses interactions médicamenteuses avec la colchicine. L'association aux macrolides ou à la pristinamycine est formellement contre-indiquée (augmentation du taux de colchicine et des effets secondaires). La colchicine peut potentialiser l'action des antivitamines K. Son emploi est déconseillé avec la ciclosporine, les inhibiteurs de protéase, le ritonavir, le télaprévir, le vérapamil. Des précautions d'emploi sont à observer en association avec les statines (majoration et potentialisation des effets indésirables musculaires).

4.1.2 - AINS

Les AINS constituent le traitement de première intention des accès de « chondrocalcinose » et de rhumatisme apatitique, compte tenu de la moindre efficacité de la colchicine. Ils sont aussi très efficaces dans les crises de goutte, où ils peuvent être employés en association avec une petite dose de colchicine ou seuls, notamment en cas de contre-indication ou d'intolérance à la colchicine. Ils sont utilisés selon les précautions d'usage (co-prescription d'un inhibiteur de pompe à protons après 65 ans, en cas de facteurs de risque digestifs ; surveillance du poids, de la tension artérielle et de la créatininémie/DFGe). La durée du traitement doit être limitée à une à deux semaines. Ils sont contre-indiqués chez le transplanté rénal, en cas d'insuffisance rénale (DFGe < 60 mL/min), chez la personne âgée ou tout malade sous médicament anticoagulant (AVK, NACO).

4.1.3 - Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés, sauf cas particuliers (sujet âgé à haut risque digestif ou rénal, sans insuffisance cardiaque) et après avis spécialisé. Une posologie de 30 mg/j maximum pendant une durée brève de 2 à 3 jours suffit. Le risque est à l'automédication et à ses conséquences. L'injection intra-articulaire d'un cortisonique est très efficace mais ne doit être faite qu'après avoir éliminé une infection.

4.2 - Traitement hypo-uricémiant (uniquement dans le cas d'une goutte)

Une hyperuricémie isolée n'est pas une indication à un traitement pharmacologique mais à des mesures diététiques et d'ajustement médicamenteux. Il faut ainsi remplacer un traitement diurétique antihypertenseur au profit du losartan ou de l'amlodipine, antihypertenseurs à effet uricosurique. L'arrêt des bières et sodas sucrés s'impose aussi. Une hyperuricémie doit faire rechercher des maladies métaboliques (diabète sucré) et cardiaques associées (HTA, angor, etc.).
La goutte peut être « guérie » par l'abaissement de l'uricémie en dessous d'une valeur cible de moins de 60 mg/L (360 μmol/L) (point de saturation de l'urate de sodium), ce qui permet la dissolution des dépôts cristallins articulaires et sous-cutanés. Cet objectif doit être clairement expliqué au patient pour augmenter l'adhérence thérapeutique, pas toujours bonne chez les patients goutteux.
Le traitement de première intention comporte, chez tous les malades, une éducation (à la maladie et aux traitements) et des mesures hygiénodiététiques simples.

4.2.1 - Éducation à la maladie

Elle est adaptée au niveau socioculturel du patient en choix des termes. Elle doit viser à déculpabiliser le patient et à l'en débarrasser des images d'Épinal véhiculées dans la goutte : maladie des gros mangeurs et buveurs ; au contraire il faut prendre du temps pour expliquer qu'il s'agit d'une maladie génétique dont témoignent les cas familiaux, résultant d'un défaut d'élimination de l'acide urique par les reins ; l'acide urique en excès s'accumule et donne formation aux microcristaux stockés dans et autour des articulations voire sous la peau (tophus des hélix des oreilles). On explique alors que le phénomène est totalement réversible avec un traitement abaissant l'uricémie de façon permanente (annonce d'une maladie chronique).
Le traitement hypo-uricémiant (qui abaisse l'uricémie/acide urique) doit être commencé à posologie progressive et par paliers, sans urgence mais sans arrêt d'ajustement de la posologie à la hausse (risque d'inertie clinique) jusqu'à une cible thérapeutique (comme dans l'HTA [pression artérielle] et le diabète [taux d'HbA1c traités]) : uricémie < 60 mg/ou 360 μmol/L dans la goutte simple, < 50 mg/L ou 300 μmol/L dans la goutte sévère (tophus, arthropathies clinique et radiographiques, insuffisance rénale chronique associée) ou celle du jeune (goutte débutant avant 35 ans). Une fois la cible atteinte après quelques mois (dosages couplés de l'uricémie et de la créatininémie/DFGe), le traitement est maintenu à la dose active. Uricémie et DFGe seront alors vérifiés tous les 6 mois.

4.2.2 - Mesures hygiénodiététiques

  • Amaigrissement progressif en cas d'obésité ou de surcharge pondérale.
  • Diminution des boissons alcoolisées.
  • Interdiction des spiritueux et de la bière (très riche en purines même lorsqu'elle est sans alcool) et arrêt des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose. La consommation de laitage écrémé doit être encouragée (effet uricosurique).

Frein sur les ABS : alcools forts, bières, sodas sucrés sont interdits.

  • Modération de la consommation de viande et de produits de la mer.
  • Les facteurs de risque de goutte et les comorbidités (cardiovasculaires, rénaux, syndrome métabolique) sont à dépister et traiter systématiquement.
  • Un éventuel traitement diurétique favorisant sera, si c'est possible (HTA), stoppé.

Les médicaments hypo-uricémiants comportent un certain risque d'intolérance médicamenteuse. La balance bénéfice/risque ne penchait jusqu'alors en faveur du traitement que dans les gouttes récidivantes (2e crise) ou les gouttes compliquées (goutte avec complications rénales, tophus, arthropathies uratiques). Un premier accès goutteux ne justifiait pas toujours la mise en route d'un traitement hypo-uricémiant, mais cela se discutait en fonction du terrain (sujet jeune ou en insuffisance rénale). Selon les nouvelles recommandations internationales auxquelles des rhumatologues français ont participé, tout sujet goutteux doit être traité dès la première crise.
Le patient doit être averti de la nécessité de poursuivre le traitement au long cours et de la possibilité de survenue de crises de goutte lors des premiers mois du traitement hypo-uricémiant, ce qui justifie la prescription d'un traitement préventif des crises aiguës à l'instauration du traitement hypo-uricémiant et pendant 6 mois (colchicine à faible dose 1 mg/j [0,5 mg chez le sujet âgé ou en IRC3] ou AINS avec une gastroprotection en l'absence de contre-indication). L'objectif à atteindre doit être clairement expliqué au patient, à savoir une uricémie cible inférieure à 60 mg/L (360 μmol/L).

4.2.3 - Traitement médicamenteux

a. Inhibiteurs de la xanthine oxydase
Allopurinol
L'allopurinol inhibe la xanthine oxydase, enzyme clé de la formation d'acide urique, et diminue rapidement l'uricémie. Les comprimés disponibles sont dosés à 100, 200 et 300 mg. Le princeps (Zyloric®) ou un générique de marque X une fois choisi ne doit pas être modifié car les variations d'activité sont connues.
La posologie doit être débutée à 100 mg par jour (incidence médicolégale) et l'uricémie vérifiée après deux à 4 semaines de traitement. Elle doit être augmentée progressivement, par paliers de 50 mg (1/2 cp) à 100 mg (1 cp), selon l'âge et la fonction rénale, en vérifiant l'uricémie à chaque palier. La tolérance à l'allopurinol est habituellement bonne en particulier au long cours.
Dans les trois premiers mois, des réactions allergiques (éruption même mineure, ou survenue rare mais grave, d'hypersensibilité médicamenteuse à type de toxidermie, de syndrome de Lyell, ou de DRESS [Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms]) peuvent survenir. Elles sont plus fréquentes chez les sujets d'origine asiatique (chinois Han en particulier), porteurs du gène HLA-B58*01, et africaine. Ces éruptions, même minimes, imposent l'arrêt immédiat du médicament car l'issue peut être fatale et un avis médical doit être pris (à enseigner au patient) couplé au contrôle de la numération-formule sanguine, du DFGe et des tests hépatiques. La reprise du traitement est formellement contre-indiquée.
Certaines associations médicamenteuses sont contre-indiquées (azathioprine, vidarabine, mercaptopurine, chlorpropamide). D'autres sont à prendre en compte : augmentation de l'effet des anticoagulants oraux.
Selon le Vidal, « chez l'adulte, la posologie usuelle varie de 2 à 10 mg/kg/j, soit 100 à 200 mg par jour dans les cas légers, 300 à 600 mg par jour dans les cas modérés, ou 700 à 900 mg (posologie maximale) par jour dans les cas sévères ». La posologie maximale doit aussi être adaptée à la fonction rénale estimée par le DFGe mais, selon le niveau de la clairance de la créatinine, les abaques proposés dans le Vidal ne sont plus adaptés aux nouvelles normes de l'insuffisance rénale. La posologie maximale en France est de 900 mg/j. On peut proposer d'augmenter peu à peu, mois après mois, avec une augmentation de dose journalière de 100 mg chaque mois : 100 mg le premier mois, 200 mg le second mois, 300 mg à partir du 3e mois avec un contrôle de l'uricémie à la fin de chaque mois. Une fois la cible atteinte, la posologie est maintenue. Des paliers intermédiaires par 1/2 cp supplémentaire (50 mg) sont possibles. Une posologie de 300 mg serait déjà efficace pour beaucoup de malades. Une fois débuté, le traitement ne doit pas être interrompu, même en cas de crise de goutte notamment en début de traitement. L'allopurinol n'est pas un traitement de la crise. Une fois à la cible d'uricémie (< 60 mg/L ou 50 mg/L dans les formes tophacées ou avec arthropathies), il n'y a pas lieu de changer de traitement hypo-uricémiant.
Fébuxostat
C'est un puissant inhibiteur de la xanthine oxydase, mais non purinique. Il ne nécessite pas d'adaptation posologique tant que le DFGe reste > 30 mL/min. Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs dépendant de la dose (nausées, dyspepsie, diarrhée, constipation), des céphalées, des anomalies des tests hépatiques mais également des allergies cutanées parfois graves : ces dernières peuvent aussi être croisées à celles de l'allopurinol. Les mêmes précautions que pour l'allopurinol doivent donc être prises. Le fébuxostat n'est pas recommandé en cas de cardiopathie ischémique, d'insuffisance cardiaque congestive, ni chez les patients sous azathioprine ou mercaptopurine.
La posologie initiale est de 80 mg/j, à augmenter à 120 mg/j au bout de quatre semaines si le taux cible d'une uricémie < 60 mg/L n'a pas été atteint. La disponibilité actuelle de comprimés non sécables, dosés à 80 mg et 120 mg rend difficile l'escalade de dose. Certains proposent de débuter le traitement en espaçant les premières prises les premiers mois : 80 mg deux fois par semaine pendant un mois puis 80 mg un jour sur deux par exemple. Cela évite la baisse brutale de l'uricémie et les crises de goutte que le patient comprendrait mal.

b. Uricosuriques
Ils sont prescrits par des spécialistes de la goutte en cas d'échec ou surtout d'intolérance ou d'impossibilité d'utilisation de l'allopurinol ou du fébuxostat. Il faut que l'uricurie soit < 600 mg/24 h en régime libre sous peine d'augmenter le risque de lithiase urique et que le patient n'ait pas d'antécédent de lithiase urinaire. Deux uricosuriques sont actuellement accessibles : le probénécide (en accès limité) et la benzbromarone (en autorisation temporaire nominative).

4.3 - Tendinopathie calcifiante

Le traitement comprend : repos, glaçage, AINS, voire corticothérapie orale (30 mg/j avec régime sans sel) en cure courte de trois à cinq jours. Les injections cortisoniques locales sont efficaces mais doivent être évitées en cas de crise aiguë hyperalgique car elles peuvent augmenter transitoirement les douleurs.
Les calcifications peuvent aussi causer des douleurs chroniques, à l'épaule surtout. Lorsque, devant une épaule douloureuse chronique, on met en évidence une calcification du supra-épineux sans signe de rupture de coiffe. On peut proposer après avis d'un spécialiste rhumatologue, si la douleur résiste aux traitements usuels, de retirer la calcification causale par ponction-aspiration radioguidée, ou sous arthroscopie. La fragmentation par ondes de choc (lithotritie) est proposée dans certaines indications.