Polyarthrite rhumatoïde

Item 192 UE 7


1 - Épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle débute habituellement autour de cinquante ans, mais elle peut survenir à tout âge, avec des formes juvéniles avant 16 - ans et des formes à début tardif après 65 ans. La PR est trois fois plus fréquente chez la femme avant soixante ans, mais ce déséquilibre du sex-ratio s'atténue progressivement au-delà de cet âge. Sa prévalence en population générale est de l'ordre de 0,3 - à 0,8 % chez l'adulte. Sa prévalence chez les apparentés du premier degré d'un patient atteint de PR est de l'ordre de 2 à 4 %, ce qui signifie en pratique que, malgré le sur-risque de nature génétique et environnementale conféré par l'existence d'un antécédent familial, plus de 95 % des apparentés du premier degré d'un patient atteint de PR seront indemnes de la maladie.

2 - Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde

La PR est une maladie multifactorielle, de cause inconnue, impliquant des facteurs génétiques (polymorphismes de nombreux gènes tels HLA-DRB1, PTPN22, STAT4…) et des facteurs environnementaux (tabagisme, microbiote buccal, microbiote intestinal…), contribuant à une réponse immunitaire innée et adaptative incontrôlée, se traduisant par la production d'autoanticorps au premier rang desquels le facteur rhumatoïde (FR) et les autoanticorps anti-protéines citrullinées (ACPA), ainsi que par une réaction inflammatoire concernant en premier lieu la membrane synoviale, dénommée synovite, à l'origine des destructions articulaires, associant des érosions osseuses et un pincement de l'interligne articulaire signant la chondrolyse.

2.1 - Implication des cellules de l'immunité innée et adaptative

Le ou les agents pathogènes à l'origine de la PR sont inconnus à ce jour. Le primum movens pourrait être une réaction inflammatoire survenant à distance de la cavité articulaire, générant des peptides citrullinés, via l'activation de peptidylarginine déiminases. Ces peptides citrullinés seraient apprêtés et présentés par les cellules dendritiques et les macrophages, exprimant des molécules HLA de classe II caractérisées par une séquence peptidique commune dénommée « épitope partagé », localisée au sein de la 3e région hypervariable des chaînes bêta des molécules HLA-DR4 ou HLA-DR1, aux lymphocytes T CD4 + naïfs, s'activant et se différenciant en lymphocytes T de type Th1 (notamment producteurs d'interféron gamma et d'IL-2) ou Th17 (notamment producteurs d'IL-17), contribuant à la production de cytokines pro-inflammatoires et à l'activation et à la différenciation des lymphocytes B autoréactifs, synthétisant le FR et les ACPA.

2.2 - Implication des synoviocytes, cytokines et ostéoclastes

Au sein de la synovite rhumatoïde, on observe une accumulation de cellules de l'immunité (macrophages, lymphocytes T et B), ainsi qu'une prolifération des cellules résidentes de la membrane synoviale, appelées synoviocytes. Les synoviocytes de type macrophagique contribuent notamment à la production de cytokines pro-inflammatoires, telles que le TNFα (Tumor Necrosis Factor α), l'IL-1 (interleukine 1) et l'IL-6 - (interleukine 6), amplifiant la réaction inflammatoire et favorisant le recrutement intra-articulaire de monocytes, de lymphocytes et de polynucléaires neutrophiles issus du compartiment sanguin, sous l'action de cytokines à activité chimiotactique et de l'expression des molécules d'adhésion par les cellules endothéliales. Les synoviocytes de type fibroblastique contribuent quant à eux à la production de PGE2 et de métalloprotéinases matricielles, capables de dégrader le collagène de type 2 et les protéines non collagéniques de la matrice extracellulaire du cartilage articulaire, générant la chondrolyse.
Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rôle clé dans la genèse de la synovite rhumatoïde ou pannus synovial, ainsi que dans les destructions ostéoarticulaires caractéristiques de la maladie. La PR est caractérisée par un déséquilibre entre un excès de production de cytokines pro-inflammatoires, tels le TNFα, l'IL-1 et l'IL-6 - et un déficit de production de cytokines anti-inflammatoires, tels l'IL-4, l'IL-10 et l'IL-13, les récepteurs solubles du TNF et l'antagoniste du récepteur de l'IL-1. Des cytokines favorisant l'angiogenèse et la prolifération cellulaire sont également présentes dans la membrane synoviale : TGFβ, VEGF, PDGF et FGF-1 et 2. Cette angiogenèse contribue au recrutement de monocytes, de lymphocytes et de polynucléaires neutrophiles issus du compartiment sanguin.
Au même titre que les synoviocytes, les préostéoclastes peuvent être considérés comme des cellules résidentes de l'articulation. Ils siègent dans l'os sous-chondral, au contact du pannus synovial, concentrés dans les zones d'insertion et de réflexion de la capsule articulaire. Les préostéoclastes sont activés et différenciés en ostéoclastes, via la liaison de leur récepteur transmembranaire activateur de NF-kB (RANK) à son ligand (RANKL), notamment exprimé par les lymphocytes T de type Th17 et les synoviocytes fibroblastiques et sécrété sous forme soluble par les cellules de l'inflammation, sous l'action des cytokines pro-inflammatoires. Les ostéoclastes sont les cellules effectrices des érosions osseuses observées dans la PR.

2.3 - Cellules et cytokines immuno-inflammatoires : acteurs pathogéniques et cibles thérapeutiques

Le rôle central des cellules de l'immunité (lymphocytes T et B) et des cytokines pro-inflammatoires dans la pathogénie de la PR a fait de ces cellules et de ces médiateurs intercellulaires des cibles thérapeutiques potentielles, validées au cours de ces trente dernières années : biomédicaments ciblant spécifiquement les cytokines pro-inflammatoires (anti-TNF) ou leurs récepteurs (anti-IL-6R), les lymphocytes B (anti-CD20) ou les voies de costimulation des lymphocytes T (CTLA4-Ig) ou petites molécules ciblant spécifiquement les voies de signalisation intracellulaire des récepteurs des cytokines de la réponse immunitaire ou de la réaction inflammatoire (inhibiteurs des Janus kinases [anti-JAK]).

3 - Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde débutante

Le diagnostic de PR débutante repose sur les données issues de l'examen clinique et d'examens biologiques et radiographiques, complétés par un examen échographique en cas de doute sur l'existence d'une ou plusieurs synovites.
Le diagnostic de PR doit être aussi précoce que possible afin d'initier, dès la confirmation diagnostique par le rhumatologue, un traitement de fond visant à obtenir et à maintenir un état de rémission, ou à défaut de faible niveau d'activité de la maladie, permettant de prévenir les signes radiographiques, le handicap fonctionnel et les complications systémiques de l'inflammation, tout en préservant la qualité de vie et les capacités socioprofessionnelles du patient.

3.1 - Signes cliniques (tableau 18.1)

Dans 70 à 80 % des cas, le tableau est celui d'une polyarthrite acromélique, bilatérale et globalement symétrique, sans manifestations extra-articulaires ou systémiques (polyarthrite « nue »), évoluant sur un mode chronique (> 6 semaines), caractérisée par des douleurs articulaires inflammatoires (réveil en fin de nuit et raideur matinale > 30 minutes), le plus souvent localisées aux poignets, aux articulations métacarpophalangiennes et aux articulations interphalangiennes proximales, mais aussi aux chevilles et aux articulations métatarsophalangiennes. Les articulations spontanément douloureuses sont le plus souvent douloureuses à la pression (notamment lors de la compression latérale des articulations métacarpophalangiennes ou métatarsophalangiennes, dénommée « squeeze test »), inconstamment le siège d'un gonflement articulaire (traduisant la présence d'une synovite et/ou d'un épanchement liquidien intra-articulaire), souvent responsable d'une limitation de la mobilité articulaire (fig. 18.1). Il n'existe habituellement pas de rougeur cutanée majeure en regard des articulations douloureuses et/ou gonflées au cours de la PR, contrairement à ce qui est observé au cours du rhumatisme psoriasique, des Arthrites septiques ou des arthrites microcristallines. Les épaules, les coudes, les hanches et les genoux peuvent être concernés par les douleurs et les gonflements articulaires. Les articulations interphalangiennes distales sont habituellement respectées au cours de la PR, contrairement à ce qui est observé au cours du rhumatisme psoriasique, de la goutte ou de l'arthrose. Des ténosynovites peuvent être observées autour des tendons extenseurs des doigts, visibles à la face dorsale du poignet ; en regard de l'extenseur ulnaire du carpe, visible sur le versant ulnaire de la face dorsale du poignet ; autour des tendons fléchisseurs des doigts, pouvant occasionner un syndrome du canal carpien ; ou sur les tendons fibulaires, en arrière de la malléole externe.

Tableau 18.1 : Principaux éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d'une polyarthrite rhumatoïde débutante.

Diagnostic positif d'une polyarthrite rhumatoïde débutante
Signes cliniques- Douleurs articulaires inflammatoires et gonflements articulaires
- Atteinte préférentielle des poignets, articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes des doigts et articulations métatarsophalangiennes
- Topographie bilatérale et globalement symétrique
- Évolution > 6 semaines
Signes biologiques- Élévation inconstante de la vitesse de sédimentation globulaire
- Élévation inconstante de la protéine C réactive
- Positivité inconstante de la recherche du facteur rhumatoïde
- Positivité inconstante de la recherche des autoanticorps anti-protéines citrullinées
Signes d'imagerie- Présence inconstante d'érosions osseuses ou de pincements des interlignes articulaires sur les radiographies standard :
- des mains et des poignets de face
- des avant-pieds de face et des avant-pieds de trois-quarts
- des autres articulations inflammatoires (clichés comparatifs de face et de profil)
Diagnostic différentiel d'une polyarthrite rhumatoïde débutante
Signes cliniquesAbsence de manifestations extrarhumatologiques pouvant orienter vers d'autres affections s'accompagnant d'arthrites périphériques
Signes biologiquesAbsence d'anomalies de l'hémogramme, de la bandelette urinaire, du dosage des transaminases ou de la recherche d'anticorps anti-nucléaires pouvant orienter vers d'autres affections s'accompagnant d'arthrites périphériques
Signes d'imagerieAbsence d'anomalies des radiographies standard des articulations ou de la radiographie thoracique pouvant orienter vers d'autres affections s'accompagnant d'arthrites périphériques

Fig. 18-1 : Gonflements des articulations métacarpophalangiennes et des articulations interphalangiennes proximales de l'index et du majeur (aspect en fuseau) dans le cadre d'une polyarthrite débutante.

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D'autres formes cliniques sont possibles dans 20 à 30 % des cas.

  • Forme polyarticulaire aiguë fébrile, avec une altération de l'état général évoquant un processus infectieux.
  • Forme rhizomélique, concernant principalement les hanches et les épaules, le plus souvent après 65 ans, évoquant une pseudo-polyarthrite rhizomélique.
  • Forme monoarticulaire, évoquant une arthrite septique ou une arthrite microcristalline.
  • Forme palindromique, caractérisée par des poussées inflammatoires mono- ou oligoarticulaires, récidivantes, de périodicité variable, régressives en 2 à 3 jours, sans séquelle.
  • Forme arthralgique, sans gonflement articulaire évident, dont le risque d'évolution vers une PR est d'autant plus important qu'il existe un antécédent de PR chez un apparenté au premier degré, une localisation aux articulations métacarpophalangiennes, une raideur matinale articulaire ≥ 60 minutes, des gonflements articulaires rapportés par le patient, une difficulté à serrer le poing, une positivité du squeeze test des articulations métacarpophalangiennes. De telles arthralgies justifient la recherche d'une élévation de la protéine C réactive (CRP), d'une présence de FR et/ou d'ACPA et de signes inflammatoires à l'échographie articulaire ou à l'IRM.

3.2 - Signes biologiques (cf. tableau 18.1)

3.2.1 - Syndrome inflammatoire biologique

Il existe une élévation de la vitesse de sédimentation (VS) et/ou de la CRP chez la majorité des patients, cependant la présence d'un syndrome inflammatoire biologique n'est pas spécifique de la PR et son absence n'élimine pas le diagnostic.
L'hémogramme peut montrer une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une thrombocytose ou une anémie inflammatoire légère à modérée, s'intégrant dans le cadre de l'inflammation chronique.

3.2.2 - Recherche de facteur rhumatoïde

Le FR est une immunoglobuline le plus souvent de classe IgM, ayant une activité anticorps dirigée contre des immunoglobulines animales ou humaines de classe IgG. Les tests historiques de détection des FR étaient basés sur le pouvoir agglutinant des IgM, vis-à-vis de globules rouges de mouton sensibilisés par un sérum de lapin antiglobules rouges de mouton (réaction de Waaler-Rose) ou vis-à-vis de particules de polystyrène recouvertes d'IgG humaines (test au latex).
Ces tests historiques ont été remplacés par de nouvelles techniques ayant une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité : néphélométrie laser ou test ELISA, avec des résultats quantifiés en unités internationales et un seuil de positivité établi et validé en fonction du test utilisé.
La sensibilité du FR est de l'ordre de 60 à 80 %. Les cohortes de rhumatismes inflammatoires débutants ont montré que le FR est habituellement présent dès les premiers signes cliniques de la maladie. La positivité du FR peut précéder l'apparition des signes cliniques de plusieurs mois à plusieurs années. Le FR ne se positive au cours des premières années d'évolution de la PR que chez une faible proportion de patients (< 10 %) chez qui il était initialement négatif.
La spécificité du FR est de l'ordre de 65 à 85 %. Elle est plus élevée chez des patients présentant un tableau de polyarthrite acromélique, bilatérale et globalement symétrique, que chez des patients présentant d'autres types de manifestations articulaires. La positivité du FR peut être observée dans d'autres affections rhumatologiques, notamment au cours de la maladie de Gougerot-Sjögren (50 à 80 %), du lupus systémique (20 à 30 %), de la sclérodermie systémique (10 à 20 %) ou de la cryoglobulinémie mixte (> 90 %). La positivité du FR peut aussi être observée au cours de maladies infectieuses bactériennes (endocardite infectieuse, syphilis), mycobactériennes (tuberculose, lèpre), virales (infections à EBV, VHC…) ou parasitaires (leishmaniose) ; d'hémopathies lymphoïdes (maladie de Waldenström, leucémie lymphoïde chronique) ; de pneumoconioses (silicose, asbestose), d'hépatites chroniques (virales, auto-immunes) ou de granulomatoses (sarcoïdose). La positivité du FR peut être observée chez des sujets « sains », plus fréquemment chez la femme que chez l'homme, avec une fréquence croissante selon l'âge (< 5 % avant 30 ans, 5 à 10 % entre 30 et 65 ans, ≥ 10 % après 65 ans).
La positivité du FR n'est pas spécifique de la PR et son absence n'élimine pas le diagnostic. En cas de positivité initiale, il n'est pas utile de répéter la recherche. En cas de négativité initiale, il peut être utile de répéter la recherche à une reprise au cours des premières années d'évolution de la maladie.

3.2.3 - Recherche d'autoanticorps anti-protéines citrullinées

Les ACPA, aussi connus sous les noms de facteur anti-périnucléaire, d'anticorps anti-kératine, d'anticorps anti-filaggrine ou d'anticorps anti-fibrine citrullinée, sont dirigés contre des protéines déiminées, dont des résidus d'arginine ont été transformés en citrulline sous l'action de peptidylarginine déiminase.
Ils sont actuellement détectés avec des tests ELISA, utilisant notamment des peptides cycliques citrullinés comme substrat, commercialisés sous le nom de test anti-CCP de première, deuxième ou troisième génération (anti-CCP1, 2 ou 3), avec des résultats quantifiés en unités internationales et un seuil de positivité établi et validé en fonction du test utilisé.
La sensibilité des ACPA au cours de la PR est de l'ordre de 60 à 75 %. Les cohortes de rhumatismes inflammatoires débutants ont montré que les ACPA sont habituellement présents dès le début de la maladie. La positivité des ACPA peut précéder l'apparition des signes cliniques de plusieurs mois à plusieurs années. Les ACPA ne se positivent au cours des premières années d'évolution de la PR que chez une faible proportion de patients (< 10 %) chez qui ils étaient initialement négatifs.
Leur spécificité est plus élevée que celle des facteurs rhumatoïdes, de l'ordre de 90 à 95 %. Des ACPA peuvent être détectés au cours d'autres affections rhumatologiques : rhumatisme psoriasique (< 10 %), maladie de Gougerot-Sjögren (< 10 %), lupus systémique (< 10 %) ou sclérodermie systémique (< 10 %), mais aussi au cours d'affections non rhumatologiques, telle la tuberculose.
La positivité des ACPA n'est pas spécifique de la PR et leur absence n'élimine pas le diagnostic. En cas de positivité initiale, il n'est pas utile de répéter la recherche. En cas de négativité initiale, il peut être utile de répéter la recherche à une reprise au cours des premières années d'évolution de la maladie.

3.2.4 - Analyse du liquide synovial

La ponction articulaire d'une moyenne ou d'une grosse articulation est réalisée chaque fois que possible. Elle permet une analyse cytologique, bactériologique et une recherche de cristaux. Au cours de la PR, le liquide synovial est inflammatoire, riche en cellules, avec une majorité de polynucléaires neutrophiles non altérés, stérile, sans cristaux.

3.3 - Signes d'imagerie (cf. tableau 18.1)

Les radiographies standard à demander systématiquement dans le cadre d'une PR débutante sont celles des mains et des poignets de face et des pieds de face et de trois-quarts. Elles sont complétées par des clichés comparatifs des autres articulations inflammatoires de face et de profil. Elles sont le plus souvent normales dans la PR débutante et servent d'examen de référence.
Elles peuvent montrer de façon précoce des lésions structurales à type d'érosions osseuses ou des pincements des interlignes articulaires, notamment sur les carpes, les articulations métacarpophalangiennes et les articulations interphalangiennes proximales des doigts et les articulations métatarsophalangiennes, en particulier en regard des têtes des 5e métatarsiens (fig. 18.2).

Fig. 18-2 : Érosions de la tête du 5e métatarsien dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde débutante.

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Dans le cadre d'une PR débutante, il est utile de répéter les radiographies des mains, des pieds et des autres articulations inflammatoires, tous les 6 mois au cours de la première année, puis tous ans au cours des 3 premières années. La périodicité des contrôles est ensuite adaptée en tenant compte de l'existence ou de la progression des lésions structurales et de l'atteinte de l'objectif thérapeutique de rémission ou à défaut de faible niveau d'activité de la maladie qui se traduit, chez la grande majorité des patients atteignant ces objectifs, par l'absence de progression des lésions structurales.
En cas de doute sur la présence d'une synovite ou d'une ténosynovite, le rhumatologue peut compléter l'examen clinique par la réalisation d'une échographie articulaire, permettant de visualiser l'épaississement synovial, associé ou non à un épanchement liquidien intra-articulaire, avec une hyperhémie synoviale en mode Doppler couleur ou énergie signant le caractère actif de la synovite. L'échographie peut par ailleurs détecter des érosions osseuses infraradiographiques, une chondrolyse, une ténosynovite ou documenter la nature rhumatoïde d'un nodule sous-cutané.

3.4 - Critères de classification de la maladie (fig. 18.3)

Des critères de classification de la PR ont été établis en 2010 de façon collégiale par des rhumatologues européens et américains à partir de cohortes de patients et de cas patients atteints d'arthrites débutantes. Ils peuvent aider le clinicien pour le diagnostic de PR débutante.

Fig. 18-3 : Critères de classification 2010 de la polyarthrite rhumatoïde (PR) selon les collèges européen et américain de rhumatologie.
Source : Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fautrel B, Mariette X et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 2014 ; 81 : 303-12.

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3.5 - Paramètres d'évaluation de l'activité de la maladie (encadré 18.1)

Encadré 18.1 Paramètres d'évaluation de l'activité et niveaux d'activité d'une polyarthrite rhumatoïde selon le DAS28-VS
Paramètres d'évaluation de l'activité de la polyarthrite rhumatoïde

  • Décompte du nombre d'articulations douloureuses sur 28 articulations (critère DAS28-VS).
  • Décompte du nombre d'articulations gonflées sur 28 articulations (critère DAS28-VS).
  • Durée de la raideur matinale.
  • Mesure de l'intensité de la douleur (échelle visuelle analogique).
  • Mesure de l'appréciation globale de la maladie par le patient (échelle visuelle analogique) (critère DAS28-VS).
  • Mesure de la vitesse de sédimentation globulaire (critère DAS28-VS) et/ou de la protéine C réactive.

Niveaux d'activité de la polyarthrite rhumatoïde définis à partir du résultat du calcul du DAS28-VS

  • PR en rémission : DAS28-VS < 2,6.
  • PR en faible niveau d'activité : 2,6 - d DAS28-VS d 3,2.
  • PR modérément active : 3,2 < DAS28-VS d 5,1.
  • PR très active : DAS28-VS > 5,1.

Source : Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fautrel B, Mariette X et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 2014 ; 81 : 303-12.
L'évaluation de l'activité de la maladie repose sur des paramètres cliniques et biologiques simples :

  • le décompte du nombre d'articulations douloureuses ;
  • le décompte du nombre d'articulations gonflées ;
  • la durée de la raideur matinale ;
  • la mesure de l'intensité de la douleur (échelle visuelle analogique [EVA]) ;
  • la mesure de l'appréciation globale de la maladie par le patient à l'aide d'une EVA ;
  • la mesure de la VS et/ou de la CRP.

Le recueil systématique de ces paramètres, lors de la visite initiale puis lors des visites de suivi, permet une quantification initiale et un suivi standardisé de l'évolution de l'activité de la maladie, basé sur un score validé d'activité de la maladie dénommé DAS28 (Disease Activity Score), élaboré à partir du décompte articulaire établi sur 28 articulations (2 épaules, 2 coudes, 2 poignets, 10 métacarpophalangiennes, 10 interphalangiennes proximales des doigts et 2 genoux), de la mesure de l'appréciation globale de la maladie par le patient à l'aide d'une EVA et de la mesure de la VS (DAS28-VS) ou de la CRP (DAS28-CRP).
Quatre niveaux d'activité de la maladie sont définis à partir du résultat du calcul du DAS28-VS :

  • PR en rémission : DAS28-VS < 2,6 - ;
  • PR en faible niveau d'activité : 2,6 - d DAS28-VS d 3,2 ;
  • PR modérément active : 3,2 < DAS28-VS d 5,1 ;
  • PR très active : DAS28-VS > 5,1.

3.6 - Facteurs pronostiques de sévérité de la maladie (encadré 18.2)

Encadré 18.2 Facteurs pronostiques de sévérité structurale, fonctionnelle et/ou globale d'une polyarthrite rhumatoïde

  • Maladie active définie par un score DAS28-VS > 3,2 de façon persistante.
  • Syndrome inflammatoire biologique intense.
  • Positivité du FR et/ou des ACPA.
  • Présence d'érosions sur les radiographies standard.
  • Handicap fonctionnel défini par un score HAQ ≥ 0,5.
  • Présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques.
  • Présence de comorbidités cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses.

La sévérité de la PR peut être définie selon différents critères : existence ou progression des lésions structurales sur les radiographies standard, niveau du handicap fonctionnel et/ou présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques.
Au sein du faisceau d'arguments cliniques, biologiques et d'imagerie permettant au rhumatologue d'établir le diagnostic de PR, la présence et la précocité d'un ou plusieurs des éléments suivants constituent des facteurs pronostiques de sévérité structurale, fonctionnelle et/ou globale :

  • une maladie active définie par un score DAS28-VS > 3,2 de façon persistante ;
  • un syndrome inflammatoire biologique intense ;
  • la positivité du FR et/ou des ACPA ;
  • la présence d'érosions sur les radiographies standard ;
  • un handicap fonctionnel défini par un score HAQ ≥ 0,5 (Health Assessment Questionnaire : questionnaire d'incapacité fonctionnelle spécifique de la PR, portant sur 8 domaines d'activité de la vie quotidienne, coté de 0 à 3, un score de 0 correspondant à l'absence d'incapacité et un score de 3 correspondant à une incapacité maximale) ;
  • la présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques.

3.7 - Éléments du diagnostic différentiel (cf. tableau 18.1)

Les critères de classification de la PR soulignent la nécessité de s'assurer que le(s) gonflement(s) articulaire(s) ne peu(ven)t pas s'expliquer par une autre affection. Il convient notamment d'écarter les arthropathies infectieuses, les arthrites microcristallines, le rhumatisme psoriasique et les autres formes périphériques de spondyloarthrites, les connectivites dont la maladie de Gougerot-Sjögren, le lupus systémique et la sclérodermie systémique, ainsi que certaines vascularites, granulomatoses et maladies auto-inflammatoires à expression articulaire.
L'interrogatoire et l'examen physique sont essentiels pour rechercher des manifestations extrarhumatologiques pouvant orienter vers ces diverses affections, pouvant être révélées par des arthrites périphériques.
Un certain nombre d'examens complémentaires sont utiles dans le cadre du diagnostic différentiel :

  • un hémogramme, à la recherche d'une leuconeutropénie ou d'une lymphopénie orientant vers un lupus systémique ou une maladie de Gougerot-Sjögren, une thrombopénie orientant vers un lupus systémique ;
  • une recherche de protéinurie et d'hématurie (bandelette urinaire) et un dosage de créatininémie, évoquant une néphropathie, orientant vers une connectivite ou une vascularite ;
  • un dosage des ASAT et des ALAT, dont l'élévation oriente vers une hépatite virale, une hépatite auto-immune, une hépatite associée à certaines connectivites, vascularites, granulomatoses ou maladies auto-inflammatoires ;
  • une recherche d'anticorps anti-nucléaires, dont la positivité conduit à la recherche d'anticorps anti-DNA ou d'anticorps anti-ENA et, dont la présence oriente vers un lupus systémique ou une autre connectivite ;
  • une ponction articulaire avec analyse cytologique, bactériologique et recherche de cristaux permettant d'éliminer une arthrite septique ou une arthrite microcristalline ;
  • une radiographie du thorax à la recherche d'anomalies pleuropulmonaires ou médiastinales pouvant orienter vers une sclérodermie systémique, une sarcoïdose ou une pathologie infectieuse, telle la tuberculose.

4 - Manifestations de la polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état

La précocité du diagnostic et de l'initiation d'un traitement de fond synthétique conventionnel (csDMARD), puis si nécessaire d'un traitement de fond biologique (bDMARD), visant à obtenir et à maintenir un état de rémission, ou à défaut de faible niveau d'activité de la maladie, ont non seulement pour objectifs de prévenir les manifestations ostéoarticulaires de la phase d'état, mais aussi de diminuer l'incidence et la sévérité des manifestations extra-articulaires ou systémiques et de préserver l'espérance de vie des patients, habituellement menacée par les comorbidités cardiovasculaires, infectieuses ou tumorales.

4.1 - Manifestations ostéoarticulaires

Les gonflements articulaires, initialement réversibles, traduisant la présence d'une synovite et/ou d'un épanchement liquidien intra-articulaire, peuvent évoluer, en l'absence de prise en charge thérapeutique efficace, vers des déformations ostéoarticulaires irréversibles, traduisant les lésions des structures capsuloligamentaires et ostéocartilagineuses. L'ensemble des articulations périphériques peuvent être touchées, ainsi que le rachis cervical au niveau C1-C2, la PR respectant le rachis-dorsolombaire et les sacro-iliaques. Les lésions structurales et les déformations ostéoarticulaires qui en découlent sont à l'origine d'un handicap fonctionnel, que ce soit dans les activités de préhension ou de marche, retentissant de façon variable sur les capacités socioprofessionnelles des patients. Ces déformations sont plus rares à l'heure actuelle grâce aux avancées thérapeutiques de ces dernières années.
L'atteinte des mains est la plus fréquente et la plus précoce. Parmi les déformations caractéristiques des doigts on citera notamment (fig. 18.4) :

  • la déviation ulnaire en « coup de vent » ;
  • la déformation en « col de cygne » touchant préférentiellement l'index et le majeur ;
  • la déformation en « boutonnière » ;
  • la déformation en « maillet » ou en « marteau » ;
  • la déformation du pouce en « Z » traduisant l'arthrite métacarpophalangienne ou en pouce « adductus » traduisant l'arthrite trapézométacarpienne. Cependant cet aspect n'est pas spécifique de la PR.


Fig. 18-4 : Gonflements articulaires du poignet, des articulations métacarpophalangiennes et des articulations interphalangiennes proximales avec déviation ulnaire des doigts en « coup de vent » dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état.

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L'atteinte des poignets est elle aussi fréquente et précoce. L'arthrite radio-ulnaire distale est à l'origine d'une luxation de la styloïde ulnaire en « touche de piano » pouvant se compliquer d'une rupture du tendon extenseur ulnaire du carpe. L'arthrite radiocarpienne est quant à elle à l'origine d'une limitation de la mobilité articulaire du poignet et d'une sensation d'instabilité douloureuse du carpe, pouvant traduire une subluxation ventrale du carpe. L'arthrite médiocarpienne peut évoluer vers une carpite fusionnante (fig. 18.5). L'ensemble de ces lésions contribuent à la déviation ulnaire en « coup de vent » des doigts.

Fig. 18-5 : Érosions de la styloïde ulnaire, arthrite radio-ulnaire distale, pincement radiocarpien et pincement des interlignes articulaires du carpe (carpite) dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état.

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L'atteinte de l'avant-pied est elle aussi fréquente et précoce. Elle se traduit par un avant-pied triangulaire dans le plan horizontal, combinant hallux valgus, « coup de vent » fibulaire des orteils et quintus varus ; ainsi qu'un avant-pied rond dans le plan vertical, combinant subluxation puis luxation dorsale des articulations métatarsophalangiennes, hyperextension de la première phalange et flexion de l'articulation interphalangienne proximale avec des orteils en griffe. Ces déformations des avant-pieds sont à l'origine d'une hyperkératose, se traduisant par des cors, des callosités et des durillons, du versant médial de la métatarsophalangienne de l'hallux, souvent associée à une bursite, de la région plantaire en regard des têtes des métatarsiens, de la phase dorsale de l'articulation interphalangienne proximale et de la pulpe des orteils. Ces déformations ostéoarticulaires et ces lésions cutanées se compliquent fréquemment d'ulcérations cutanées, constituant des portes d'entrée infectieuses potentielles (fig. 18.6). L'atteinte du médio-pied et de l'arrière-pied se manifeste le plus souvent par un aspect de pied plat valgus, initialement réductible, puis fixé, combinant un effondrement de l'arche longitudinale médiale et un valgus calcanéen, traduisant fréquemment la combinaison d'une arthrite talonaviculaire, d'une arthrite sous-talienne et d'une arthrite calcanéo-cuboïdienne. Cette atteinte est fréquemment associée à des lésions tendineuses et à une ténosynovite du tendon tibial postérieur.

Fig. 18-6 : Avant-pied triangulaire combinant un hallux valgus, un coup de vent fibulaire des orteils et un quintus varus, avec une hyperextension de la première phalange, des signes d'hyperkératose et une ulcération de la face dorsale de l'articulation interphalangienne du deuxième orteil dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état.

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L'atteinte des épaules est assez fréquente, souvent méconnue, combinant une arthrite scapulo-humérale et une bursite sous-acromio-deltoïdienne, à l'origine de pincement de l'interligne scapulo-huméral, de volumineuses érosions de l'extrémité supérieure de l'humérus et de lésions des tendons de la coiffe des rotateurs.
L'atteinte des coudes se traduit par des lésions ostéoarticulaires à l'origine d'un déficit d'extension et d'une majoration du valgus physiologique, avec un flessum initialement réversible, puis rapidement fixé.
Les genoux sont le siège d'arthrites pouvant concerner les trois compartiments articulaires, notamment le compartiment latéral, se traduisant par un genu valgum et un flessum du genou dans les formes évoluées. L'épanchement liquidien intra-articulaire s'accompagne fréquemment d'un kyste du creux poplité.
La coxite rhumatoïde est plus rare, exceptionnellement inaugurale, souvent méconnue, conduisant à une limitation majeure de la mobilité de la coxofémorale, associée à une attitude vicieuse en flessum.
L'atteinte du rachis cervical semble plus fréquente chez les PR masculines, séropositives, érosives et nodulaires. Elle concerne en premier lieu la charnière cervico-occipitale et le rachis cervical haut, associant arthrite occipito-atloïdienne, arthrite atloïdo-axoïdienne et pannus synovial avec érosions de l'odontoïde et rupture du ligament transverse de l'atlas, à l'origine de subluxations atloïdo-axoïdiennes antérieures et plus rarement verticales. Elle associe une limitation douloureuse de la mobilité cervicale, notamment dans les mouvements de rotation, à des manifestations neurologiques sensitives et motrices des membres supérieurs et inférieurs, traduisant une compression médullaire cervicale haute. Les clichés standard du rachis cervical de face et de profil, le cliché C1-C2 bouche ouverte et les clichés dynamiques de profil en flexion et en extension, déconseillés en cas de signes neurologiques, permettent une première évaluation des lésions structurales et de l'importance du diastasis atloïdo-axoïdien. Ce sont surtout le scanner, pour l'analyse des lésions osseuses et de leur retentissement canalaire, et l'IRM, pour la quantification du pannus synovial et l'évaluation du retentissement médullaire, qui permettent de préciser au mieux le risque neurologique et de guider le neurochirurgien en vue d'un geste de stabilisation de la charnière cervico-occipitale et du rachis cervical haut.

4.2 - Manifestations extra-articulaires ou systémiques

Les manifestations extra-articulaires de la PR traduisent le caractère systémique de la maladie. Elles mettent en jeu les cellules et les cytokines impliquées dans la réponse immunitaire et la réaction inflammatoire, qui jouent un rôle central dans la genèse des manifestations ostéoarticulaires ou extra-articulaires. Elles sont inconstantes, constituant un facteur pronostique de sévérité de la maladie et pouvant parfois menacer le pronostic vital.

4.2.1 - Signes généraux

Une fébricule et un amaigrissement sont possibles à l'occasion des poussées de la maladie. L'asthénie est fréquente, d'origine multifactorielle, traduisant l'impact systémique des cytokines pro-inflammatoires, les troubles du sommeil occasionnés par les douleurs articulaires, l'existence d'une éventuelle anémie inflammatoire et le retentissement psychologique de la maladie.

4.2.2 - Nodules rhumatoïdes

Les nodules rhumatoïdes concernent 10 à 20 % des patients, apparaissant souvent après quelques années d'évolution de la maladie, le plus souvent chez des PR avec positivité du FR et/ou des ACPA. Il s'agit de nodules sous-cutanés, fermes, indolores, le plus souvent mobiles, parfois fixes, siégeant dans la région olécrânienne, parfois au sein d'une bursite rétro-olécrânienne, à la face postérieure de l'avant-bras en regard de la crête ulnaire, à la face dorsale et plus rarement palmaire des doigts, dans la région ischiatique, en regard du tendon d'Achille ou aux pieds (fig. 18.7). Des localisations viscérales sont possibles, essentiellement pleuropulmonaires, exceptionnellement sur d'autres sites (Sil, larynx, valve cardiaque…). Ces nodules évoluent habituellement indépendamment de l'activité de la PR, pouvant grossir, s'ulcérer ou régresser spontanément, parfois améliorés ou au contraire majorés par certains traitements de fond, tel le méthotrexate. Ces nodules ne sont pas pathognomoniques de la PR, ils ont été rapportés au cours de certaines connectivites, ainsi que dans le cadre de la classique nodulite rhumatoïde, associant des nodules rhumatoïdes, des arthralgies ou un rhumatisme palindromique et des géodes sous-chondrales aux mains et/ou aux pieds.

Fig. 18-7 : Nodules rhumatoïdes en regard de la crête ulnaire illustrant une des manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état.

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Histologiquement, les nodules rhumatoïdes sont des lésions hypodermiques profondes, constituées d'une nécrose fibrinoïde collagénique éosinophile, avec un infiltrat histiocytaire palissadique souvent associé à des cellules géantes, bordé d'une zone de fibrose accompagnée d'une hypervascularisation et d'un infiltrat cellulaire polymorphe.

4.2.3 - Manifestations cardiovasculaires

L'atteinte cardiaque de la PR est essentiellement représentée par des péricardites, souvent asymptomatiques, découvertes à l'occasion de la réalisation d'une échocardiographie ou d'un scanner thoracique, parfois symptomatiques, devant conduire à enquête étiologique complète (infection virale, bactérienne ou mycobactérienne ; autre connectivite ; infarctus du myocarde, néoplasie…) avant de conclure à la responsabilité de la PR. Des myocardites, des troubles du rythme ou de la conduction ou des endocardites ont été rapportés au cours de la PR, dont la responsabilité ne peut là encore être retenue qu'après une enquête étiologique exhaustive.
La PR est surtout associée à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire, avec un sur-risque de maladie coronarienne ou d'accident vasculaire cérébral de l'ordre de 50 % comparativement à la population générale, comparable à celui observé au cours du diabète de type 2. Cette augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire traduit d'une part la surreprésentation de certains facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels (tabagisme et diabète de type 2 notamment), d'autre part les conséquences cardiovasculaires de l'inflammation chronique se traduisant par une athérosclérose accélérée, enfin l'impact cardiovasculaire péjoratif de la corticothérapie générale. Elle impose d'évaluer et de contrôler au mieux les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, en considérant la PR comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, dont l'impact cardiovasculaire peut être réduit en atteignant l'objectif de rémission ou de faible niveau d'activité de la maladie, avec un csDMARD (méthotrexate) en monothérapie ou combiné à un bDMARD (anti-TNF).

4.2.4 - Manifestations pleuropulmonaires

L'incidence des manifestations pleuropulmonaires de la PR est sous-estimée car elles sont souvent asymptomatiques, mal visualisées par le cliché thoracique systématiquement réalisé au début de la maladie révélant des anomalies dans moins de 10 % des cas, bien visualisées par la réalisation d'un scanner thoracique haute résolution réalisé chez les patients symptomatiques (toux, dyspnée, anomalies auscultatoires) montrant des anomalies dans 20 à 50 % des cas.
Ces manifestations pleuropulmonaires comportent les nodules rhumatoïdes, les pleurésies rhumatoïdes, les bronchiolites, les pneumopathies organisées et surtout les pneumopathies interstitielles diffuses.
Les pneumopathies interstitielles diffuses constituent la manifestation pleuropulmonaire la plus fréquente, notamment chez les hommes, tabagiques, avec une PR nodulaire et une forte positivité du FR et surtout des ACPA. Les pneumopathies interstitielles non spécifiques et les pneumopathies interstitielles communes en sont les deux principaux types. Elles restent longtemps asymptomatiques. Elles sont potentiellement sévères, associées à la surmortalité à la diminution de l'espérance de vie de la PR (fig. 18.8).

Fig. 18-8 : Pneumopathie interstitielle diffuse illustrant une des manifestations extra-articulaires graves de la polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état.

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On citera pour mémoire le syndrome de Caplan-Colinet, caractérisé par l'association d'une PR et d'une pneumoconiose, en relation avec l'exposition à la poussière de silice.

4.2.5 - Vascularite rhumatoïde

La vascularite rhumatoïde est rare, concernant moins de 1 % des patients. Son incidence semble en déclin au cours de ces 20 dernières années. Elle survient habituellement dans le cadre de PR anciennes, masculines, tabagiques, avec positivité du FR et des ACPA. Elle associe des signes cutanés (purpura vasculaire, livedo réticulaire, ulcère cutané, infarctus péri-unguéal, nécrose distale des doigts ou des orteils), des signes neurologiques périphériques (mononévrite multiple ou polynévrite), des signes oculaires (épisclérite, sclérite, ulcération cornéenne) et plus rarement des signes cardiaques (péricardite, myocardite, syndrome coronarien), des signes pulmonaires (hémorragie alvéolaire), des signes digestifs (ischémie mésentérique), des signes rénaux (glomérulonéphrite) ou des signes neurologiques centraux (fig. 18.9).

Fig. 18-9 : Ulcérations et nécroses cutanées plantaires illustrant une des manifestations extra-articulaires graves de la polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état.

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Histologiquement, il s'agit d'une vascularite de vaisseaux de petit et de moyen calibre, avec un infiltrat de la paroi vasculaire constitué de cellules mononucléées ou de polynucléaires neutrophiles, de possibles lésions d'angéite nécrosante, sans micro-anévrisme.

4.2.6 - Manifestations oculaires

La scléromalacie perforante concerne moins de 1 % des patients, elle constitue l'atteinte oculaire la plus sévère, devant la sclérite et l'épisclérite concernant moins de 5 % des patients. Ces manifestations oculaires surviennent habituellement dans le cadre de PR féminines, avec positivité du FR. Elles sont souvent peu douloureuses, pouvant se compliquer de perforation sclérale. Leur mécanisme ferait intervenir des lésions de vascularite à complexes immuns.
Un syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire est retrouvé chez 10 à 30 % des patients atteints de PR, souvent révélé par des signes de xérophtalmie.

4.2.7 - Manifestations hématologiques

L'anémie inflammatoire est fréquente, corrélée à l'activité de la maladie.
Des adénopathies superficielles, mobiles, de petite taille, sont retrouvées chez 20 à 30 % des patients.
Le syndrome de Felty, associe une PR, souvent ancienne et nodulaire, avec positivité du FR, une splénomégalie et une neutropénie. Il peut comporter des ulcères cutanés, une hyperpigmentation cutanée, une polynévrite, une épisclérite, une anémie, une positivité des anticorps anti-nucléaires. Il expose à un risque d'infections bactériennes, proportionnel à la profondeur de la neutropénie.
Une leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL) peut survenir dans le cadre de la PR. Elle constitue un diagnostic différentiel du syndrome de Felty, puisqu'elle est aussi caractérisée par une splénomégalie et une neutropénie, souvent associée à une anémie et/ou une thrombopénie, avec une hyperlymphocytose inconstante. L'immunophénotypage des lymphocytes circulants avec étude du réarrangement des gènes du TCR confirme le caractère monoclonal de la prolifération lymphocytaire T (CD3 - +/CD4-/CD8 +/TCR +/CD16 - +/CD57 +) ou plus rarement NK (CD3-/CD4-/CD8-/TCR-CD16 - +/CD56 - +). L'évolution est habituellement favorable sous traitement de fond par méthotrexate.

4.2.8 - Manifestations rénales

La plupart des manifestations rénales de la PR sont d'origine iatrogène, notamment en relation avec la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Des cas de glomérulonéphrites ou de néphropathies interstitielles ont été rapportés, sans certitude quant à un que lien direct avec la PR.
La découverte d'une protéinurie ou d'un syndrome néphrotique, avec altération progressive de la fonction rénale doit faire rechercher une amylose AA, s'intégrant dans le cadre de l'inflammation chronique.

4.3 - Comorbidités et mortalité

Sur le versant cardiovasculaire, la PR est associée à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire, qui impose un dépistage et une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels et un contrôle optimal de l'activité inflammatoire de la maladie.
Sur le versant tumoral, la PR est associée à un sur-risque de lymphomes, qui seraient deux fois plus fréquents que dans la population générale. Le risque de lymphome concerne particulièrement les PR les plus actives et les plus sévères. Il s'agit principalement de lymphomes malins non hodgkiniens, de localisation ganglionnaire ou extraganglionnaire, développés à partir de cellules B matures (lymphomes diffus à grandes cellules B). Le risque de cancers bronchopulmonaires semble plus élevé dans la PR que dans la population générale, vraisemblablement en raison d'une plus grande prévalence du tabagisme. Le risque de cancers colorectaux semble moins élevé dans la PR que dans la population générale, peut-être grâce à l'effet protecteur des AINS. Le risque de cancers du sein semble légèrement moins élevé dans la PR que dans la population générale, peut-être grâce à un dépistage accru. Le risque de dysplasies et de cancers du col utérin pourrait être majoré chez les patientes traitées par anti-TNF, imposant une surveillance accrue.
Sur le versant infectieux, la PR est associée à une augmentation du risque d'infections, en relation avec la maladie, mais aussi avec l'utilisation des csDMARD, des glucocorticoïdes et des bDMARD. La plupart des infections sont des infections bénignes, concernant principalement les voies aériennes supérieures, les voies urinaires et le revêtement cutané. Le risque d'infections sévères est majoré chez les patients traités par bDMARD comparativement à ceux recevant uniquement des csDMARD. En dehors des infections bactériennes et virales communautaires, certains bDMARD augmentent le risque d'infections opportunistes ou d'infections mycobactériennes, avec notamment une nette majoration de l'incidence des cas de tuberculose observée lors de la mise sur le marché anti-TNF, alors que les anti-JAK augmentent le risque de réactivation du VZV se traduisant par des zonas. Ce sur-risque infectieux impose une évaluation individuelle du risque infectieux avant toute décision thérapeutique, une mise à jour systématique des vaccinations conformément au calendrier vaccinal, ainsi que des mesures de prévention spécifiques telles qu'une chimioprophylaxie antituberculeuse chez les patients à risque de tuberculose avant l'initiation d'un biomédicament.
La diminution de l'espérance de vie des patients atteints de PR serait en moyenne de 5 à 10 ans par rapport à la population générale, notamment en raison de la surmortalité cardiovasculaire, particulièrement chez les patients ayant les formes les plus actives et les plus sévères de la maladie. Les stratégies thérapeutiques actuelles, visant la rémission, faisant appel à des combinaisons de csDMARD (notamment le méthotrexate) et de bDMARD (notamment les anti-TNF) pourraient permettre une diminution de la surmortalité, notamment cardiovasculaire, chez les patients répondeurs comme cela a été suggéré dans certains registres de patients atteints de PR.

5 - Prise en charge thérapeutique des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Le rhumatologue coordonne la prise en charge thérapeutique des patients atteints de PR et en assure le suivi conjointement avec le médecin généraliste, qui joue un rôle central dans la coordination du parcours personnalisé de soins et dans la prise en charge des comorbidités.

5.1 - Annonce du diagnostic et information du patient

L'annonce du diagnostic de PR au patient nécessite du temps médical. Le rhumatologue doit prendre le temps nécessaire pour délivrer l'information au patient à un rythme et sous une forme adaptée à sa capacité à recevoir et à assimiler cette information.
L'information sur la prise en charge thérapeutique doit être aussi complète que possible et insister sur le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux et sur l'importance de l'observance du traitement prescrit. Elle comporte notamment :

  • l'information sur la maladie ;
  • les différentes modalités évolutives possibles ;
  • les progrès réalisés avec les stratégies thérapeutiques actuelles ;
  • l'efficacité et la tolérance des traitements ;
  • l'importance de l'observance du traitement prescrit ;
  • la nécessité de réaliser régulièrement les examens cliniques, biologiques et d'imagerie nécessaires au suivi ;
  • la possibilité d'entrer en contact avec les associations de patients ;
  • les formalités de demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'affection de longue durée (ALD n° 22 : PR évolutive grave) dès lors que les critères d'admission en ALD sont confirmés.

L'adhésion thérapeutique du patient est recherchée après lui avoir expliqué le rapport bénéfice/risque du traitement de fond et/ou de la corticothérapie et/ou du traitement symptomatique.
Dès le début de la maladie, il est recommandé de consigner les traitements médicamenteux et leur motif d'arrêt éventuel (inefficacité ou intolérance) dans un carnet dédié.
Les autres acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux peuvent être présentés si le contexte clinique et socioprofessionnel le justifie.
Il est recommandé d'informer le médecin généraliste, les autres médecins spécialistes et les autres professionnels de santé concernés, afin d'organiser le suivi conjoint du patient. L'information doit porter sur le diagnostic et les modalités de prise en charge médicale et globale du patient.

5.2 - Objectifs de la prise en charge thérapeutique (encadré 18.3)

Encadré 18.3 - Objectifs de la prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde

  • Atteinte de l'objectif de rémission (DAS28 < 2,6) ou à défaut de faible niveau d'activité (DAS28 ≤ 3,2) de la maladie.
  • Prévention des lésions structurales.
  • Prévention du handicap fonctionnel.
  • Prise en charge des manifestations extra-articulaires ou systémiques.
  • Prévention des comorbidités.
  • Préservation de la qualité de vie du patient.
  • Préservation des capacités socioprofessionnelles du patient.
  • Préservation de l'espérance de vie du patient.

Les objectifs de la prise en charge thérapeutique sont :

  • d'atteindre l'objectif de rémission (DAS28 < 2,6) ou à défaut de faible niveau d'activité (DAS28 ≤ 3,2) de la maladie ;
  • de prévenir les lésions structurales ;
  • de prévenir le handicap fonctionnel ;
  • de prendre en charge les manifestations extra-articulaires ou systémiques
  • de prévenir les comorbidités ;
  • de préserver la qualité de vie du patient ;
  • de préserver les capacités socioprofessionnelles du patient ;
  • de préserver l'espérance de vie du patient.

5.3 - Traitements de fond de première ligne

Il est recommandé d'instaurer le plus précocement possible un traitement de fond chez un patient ayant une polyarthrite persistante depuis plus de 6 semaines et dont le diagnostic de PR a été confirmé par un rhumatologue (fig. 18.10).

Fig. 18-10 : Algorithme de prise en charge de la PR selon les recommandations de 2014 de la Société française de rhumatologie.
Source : Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fautrel B, Mariette X et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 2014 ; 81 : 303-12.

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En première intention, en l'absence de contre-indication et en tenant compte des mises en garde spéciales et précautions d'emploi, il est recommandé d'initier un traitement de fond par méthotrexate, qui est le csDMARD de référence dans la PR (encadré 18.4) Modalités d'instauration et de surveillance du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde
Place du méthotrexate dans la stratégie thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde

  • Traitement de fond synthétique conventionnel de 1re ligne chez les patients ayant un PR active.

Contre-indications du méthotrexate

  • Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients.
  • Troubles sévères de la fonction hépatique.
  • Alcoolisme.
  • Troubles sévères de la fonction rénale (clairance de la créatinine inférieure à 20 mL/min).
  • Dyscrasies sanguines préexistantes telles qu'hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie ou anémie sévère.
  • Infections graves, aiguës ou chroniques telles que tuberculose, infection par le VIH ou autres syndromes d'immunodéficience.
  • Ulcères de la cavité buccale ou maladie ulcéreuse gastro-intestinale évolutive avérée.
  • Grossesse, allaitement.
  • Administration concomitante de vaccins vivants.

Examens et mesures de sécurité recommandés avant l'instauration ou la réintroduction du méthotrexate

  • Numération-formule sanguine et plaquettes, enzymes hépatiques, bilirubine, albuminémie et évaluation de la fonction rénale.
  • Radiographie thoracique.
  • Examens pour exclure une hépatite (notamment sérologies VHB et VHC) si cela est cliniquement justifié.

Posologie et mode d'administration

  • Habituellement initié par voie orale, à une posologie de 10 à 15 mg/semaine.
  • Administré en une prise, un jour par semaine, à préciser sur l'ordonnance.
  • Augmentation de dose de 5 mg/semaine toutes les 2 à 4 semaines, jusqu'à? une dose optimale de l'ordre de 0,3 - mg/kg/semaine, comprise entre 15 et 25 mg/semaine, atteinte en 4 à 8 semaines.
  • Voie sous-cutanée habituellement proposée en cas d'insuffisance de réponse ou de symptômes d'intolérance digestive à la voie orale.
  • Supplémentation en folates d'au moins 5 mg/semaine, administrée par voie orale, 24 à 48 heures après le méthotrexate.

Examens et mesures de sécurité recommandés pendant le traitement (au moins une fois par mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 à 3 mois)

  • Examen de la bouche et de la gorge visant à détecter des modifications des muqueuses.
  • Numération-formule sanguine et plaquettes, enzymes hépatiques et évaluation de la fonction rénale.
  • Évaluation de l'appareil respiratoire avec interruption du traitement en cas de fièvre, toux, dyspnée, hypoxie et/ou infiltrat à la radiographie thoracique, impliquant la réalisation d'investigations complémentaires (TDM thoracique, LBA…) pour exclure une pneumopathie interstitielle ou une infection.
  • Nécessité d'un moyen de contraception efficace pendant le traitement chez les femmes en âge de procréer.
  • Risque de toxicité accru en cas d'administration concomitante de nombreux médicaments (salicylés, hypoglycémiants, diurétiques, sulfamides, diphénylhydantoïnes, tétracyclines, chloramphénicol, anti-inflammatoires acides, probénécide, acides organiques faibles, pyrazolés, sulfamides, triméthoprime-sulfaméthoxazole, chloramphénicol et pyriméthamine…).

).
Le méthotrexate a démontré son efficacité sur le contrôle de l'activité de la maladie et sa capacité à réduire la progression des lésions structurales dans la PR. Il a été utilisé comme traitement de référence et combiné aux bDMARD ou aux anti-JAK dans le cadre du développement de ces agents thérapeutiques dans la PR. Il a démontré un impact positif sur la réduction de la surmortalité globale et cardiovasculaire des patients atteints de PR. Sa tolérance est relativement bonne. Son coût est modéré (encadré 18.4).
Le méthotrexate est habituellement initié par voie orale (Imeth® comprimés, Methotrexate Bellon® comprimés, Novatrex® comprimés), à une posologie de 10 à 15 mg/semaine (administration en une prise, un jour par semaine, à préciser sur l'ordonnance), à adapter au poids corporel et à la fonction rénale. Une augmentation de dose de 5 mg/semaine peut être proposée toutes les 2 à 4 semaines, jusqu'à? une dose optimale de l'ordre de 0,3 - mg/kg/semaine, habituellement comprise entre 15 et 25 mg/semaine, adaptée au contexte clinique et à la tolérance au traitement. Cette dose optimale doit être atteinte en 4 à 8 semaines. Il existe des formes sous-cutanées (Imeth® solution injectable, Metoject® seringues et stylos, Nordimet® stylos) habituellement proposées en cas d'insuffisance de réponse ou de symptômes d'intolérance digestive à la voie orale. Il est recommandé de prescrire une supplémentation en folates d'au moins 5 mg/semaine, à prendre 24 à 48 heures après le méthotrexate (encadré 18.4).
D'autres traitements de fond, ayant fait la preuve de leur efficacité sur le contrôle de l'activité de la maladie et la réduction de la progression des lésions structurales dans la PR, peuvent être proposés en alternative au méthotrexate, en cas de contre-indication, de précaution d'emploi ou d'intolérance précoce au méthotrexate (fig. 18.10) :

  • le léflunomide (Arava®) à la posologie de 20 mg/j ;
  • la sulfasalazine (Salazopyrine®) à la posologie initiale de 1 g/j, en augmentant par paliers hebdomadaires jusqu'à? 3 g/j.

Le suivi du patient doit être fréquent (1 à 3 mois) tant que la maladie est active. S'il n'y a pas d'amélioration dans les 3 mois suivant le début du traitement de fond ou si l'objectif thérapeutique n'a pas été atteint à 6 mois, il faut réaliser un ajustement thérapeutique (initiation d'un traitement de fond de 2e ligne en monothérapie ou combiné au méthotrexate, initiation ou ajustement d'une corticothérapie générale à faible dose, réalisation d'infiltrations intra-articulaires de glucocorticoïdes, ajustement du traitement symptomatique par AINS et/ou antalgiques).

5.4 - Traitements de fond de deuxième ligne et lignes ultérieures

Chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants au méthotrexate (cf. fig. 18.10) :

  • en l'absence de facteurs de mauvais pronostic (atteinte ou progression structurale, activité clinique et/ou biologique élevée, taux élevés de FR et ACPA), une combinaison de csDMARD (méthotrexate/sulfasalazine/hydroxycholoroquine [Plaquenil®]) ou bien une rotation pour un autre csDMARD (léflunomide, sulfasalazine) peut être proposée. En cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication, un bDMARD doit être envisagé ;
  • en présence de facteurs de mauvais pronostic (atteinte ou progression structurale, activité clinique et/ou biologique élevée, taux élevé des FR et ACPA), l'addition d'un bDMARD ou d'un anti-JAK peut être proposée.

Les bDMARD ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dès la 2e ligne sont les anti-TNF (adalimumab [Humira®], certolizumab pégol [Cimzia®], étanercept [Enbrel®] et ses biosimilaires (Benepali®, Erelzi®), golimumab [Simponi®], infliximab [Remicade®] et ses biosimilaires (Inflectra®, Flixabi®, Remsima®), les anti-IL-6R (sarilumab [Kevzara®] et tocilizumab [Roactemra®]) et le CTLA4-Ig (abatacept [Orencia®]), alors que l'anti-CD20 (rituximab [Mabthera®]) et son biosimilaire (Truxima®) ont une AMM dès la 3e ligne. Les anti-JAK ayant l'AMM en 2e ligne ou en lignes ultérieures sont des inhibiteurs sélectifs et réversibles de JAK1/JAK2 (baricitinib [Olumiant®]) ou JAK1/JAK3 - (tofacitinib [Xeljanz®]). Les bDMARD et les anti-JAK ont démontré une efficacité symptomatique et structurale chez des patients atteints de PR en réponse inadéquate (inefficacité et/ou intolérance) au méthotrexate (tableau 18.2).

Tableau 18.2 : Biomédicaments et inhibiteurs de Janus kinases indiqués dans la polyarthrite rhumatoïde en 2018 (à titre indicatif).

 Voie d'administrationPosologieMTX insuffisant ou intolérantMonothérapie
Adalimumab
Humira®
SC40 mg/2 semaines
--> 40 mg/semaine (mono)
OuiOui
MTX intolérant ou inadapté
Certolizumab pégol
Cimzia®
SC200 mg/2 semaines
400 mg/4 semaines
OuiOui
MTX intolérant ou inadapté
Étanercept
Enbrel®
Benepali®, Erelzi®
SC25 mg × 2 fois/semaine
50 mg × 1 fois/semaine
OuiOui
MTX intolérant ou inadapté
Golimumab
Simponi®
SC50 mg × 1 fois/mois
--> 100 mg × 1 fois/mois (≥ 100 kg)
OuiNon
Infliximab
Remicade®, Flixabi®, Inflectra®, Remsima®
IV3 - mg/kg/8 semaines
--> 7,5 mg/kg/8 semaines
OuiNon
Abatacept
Orencia®
SC
IV
125 mg/semaine
~ 10 mg/kg/4 semaines
OuiNon
Rituximab
Mabthera®, Truxima®
IV1 gramme × 2 (J1 + J15)Non
(IR ou IN ≥ 1 anti-TNF)
Non
Tocilizumab
Roactemra®
SC
IV
162 mg/semaine
8 mg/kg/4 semaines
OuiOui
MTX intolérant ou inadapté
Sarilumab
Kevzara®
SC200 mg/2 semaines
--> 150 mg/2 semaines
OuiOui
MTX intolérant ou inadapté
Baricitinib
Olumiant®
PO4 mg/j
2 mg/j
OuiOui
Tofacitinib
Xeljanz®
PO5 mg × 2 fois/jOuiOui
MTX intolérant ou inadapté

En cas d'échec à un premier bDMARD, la rotation vers un bDMARD ayant le même mécanisme d'action ou un mécanisme d'action différent est envisageable (cf. fig. 18.10). Ainsi, les patients en échec à un premier anti-TNF peuvent recevoir un deuxième anti-TNF ou un bDMARD ayant un autre mécanisme d'action. Au vu des données d'efficacité et/ou de tolérance et compte tenu de l'absence de facteurs prédictifs de réponse permettant d'orienter le choix du clinicien, il n'est actuellement pas possible d'établir de hiérarchie au sein des bDMARD. Dans les recommandations de 2014 de la Société française de rhumatologie (SFR), les auteurs notent que l'habitude actuelle est le plus souvent de débuter par un anti-TNF en raison de l'expérience clinique de 15 ans et de l'excellente efficacité structurale de cette classe thérapeutique. Il faut souligner que l'utilisation des bDMARD doit se faire préférentiellement en association au méthotrexate.
Les anti-JAK ont l'AMM en 2e ligne (après échec d'un csDMARD) ou en lignes ultérieures (après échec d'un csDMARD et d'un ou plusieurs bDMARD). La Commission de la transparence conseille, dans ses avis de juin 2017 (baricitinib) et de septembre 2017 (tofacitinib) que les anti-JAK soient utilisés de préférence en 3e ligne (à? savoir après l'échec d'un bDMARD) voire plus, au vu des inquiétudes en termes de tolérance notamment à long terme liées au nouveau mécanisme d'action et du recul plus important en termes d'efficacité et de tolérance des bDMARD. À l'instar des bDMARD, l'association des anti-JAK au méthotrexate doit être privilégiée et la monothérapie doit être réservée aux situations d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par méthotrexate est inadaptée (tableau 18.2).

5.5 - Anti-inflammatoires non stéroïdiens et glucocorticoïdes

5.5.1 - Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS sont des traitements symptomatiques, utiles de par leurs effets anti-inflammatoire et antalgique (diminution des douleurs et des gonflements articulaires, pas d'impact significatif sur la VS et/ou la CRP, pas d'impact sur la progression des lésions radiographiques).
La prescription d'un AINS chez un patient atteint de PR ne doit pas déroger aux règles de bon usage des AINS :

  • évaluation préalable des risques digestif, cardiovasculaire et rénal ;
  • évaluation préalable du risque global dans la population des sujets âgés ;
  • respect des contre-indications (ulcère gastroduodénal évolutif, antécédents d'ulcère peptique ou d'hémorragie récurrente, antécédents de saignement ou de perforation digestifs survenus sous AINS, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance rénale sévère, grossesse) ;
  • respect des contre-indications spécifiques aux coxibs et au diclofénac (cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique, antécédent d'accident vasculaire cérébral) ;
  • choix de l'AINS en fonction de son indication dans la PR, de son profil de sécurité d'emploi et des facteurs de risque individuels du patient ;
  • prescription à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible.

5.5.2 - Glucocorticoïdes par voie générale ou locale

Dans l'attente de l'efficacité du traitement de fond, une corticothérapie à faible dose peut être proposée, sur une période de moins de 6 mois. Cette corticothérapie est habituellement prescrite par voie orale, en monoprise matinale, faisant appel à de la prednisone, de la prednisolone, ou de la méthylprednisolone. La posologie initiale se situe habituellement autour de 10 mg par jour d'équivalent prednisone, avec une diminution aussi rapide que possible, jusqu'à? l'obtention de la dose minimale efficace se situant autour de 5 mg par jour d'équivalent prednisone, en vue d'un sevrage dans les 3 à 6 mois, dès que la PR est contrôlée par le traitement de fond. Une alternative à la corticothérapie orale quotidienne est représentée par l'administration ponctuelle d'une corticothérapie par voie injectable (méthylprednisolone 80 à 120 mg par voie intramusculaire ou intraveineuse ou hexacétonide de triamcinolone [Hexatrione®] par voie intra-articulaire) qui a l'avantage d'éviter les difficultés de sevrage de la corticothérapie par voie orale.
Plusieurs études ont mis en évidence un effet structural des corticoïdes dans la PR récente, avec une diminution de la progression des lésions radiographiques sur une durée de traitement de 1 à 2 ans, conférant à la corticothérapie orale à faible dose un impact sur la maladie allant au-delà? de celui d'un traitement symptomatique.
L'effet symptomatique et structural des glucocorticoïdes est contrebalancé par leurs risques, démontrés dès 5 mg par jour d'équivalent prednisone en cas de prescription continue prolongée, mais aussi pour des doses cumulées élevées en cas de prescription discontinue prolongée. Il s'agit notamment de l'augmentation des risques d'infections sévères, d'événements cardiovasculaires, de troubles métaboliques (diabète de type 2, dyslipidémie) et d'ostéoporose, sans oublier le risque d'insuffisance corticotrope en cas de stress ou lors du sevrage.
Dans tous les cas, la décision d'initier une corticothérapie générale nécessite l'évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque chez chaque patient et la prévention des effets indésirables en particulier cardiovasculaires (dépistage et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels) et osseux (évaluation du risque fracturaire et traitement anti-ostéoporotique).
Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes constituent une alternative à l'initiation d'une corticothérapie par voie orale, tout en améliorant localement les symptômes de l'inflammation articulaire, avec moins d'effets secondaires à long terme au vu d'une plus faible dose cumulée. Les produits retard sont préférés, notamment l'hexacétonide de triamcinolone. Si la synovite récidive après une à trois infiltrations intra-articulaires de corticoïdes, on peut avoir recours à une synoviorthèse isotopique.

5.6 - Soins physiques, réadaptation fonctionnelle et traitement chirurgical

5.6.1 - Soins physiques et réadaptation fonctionnelle

La réadaptation fonctionnelle fait partie intégrante du traitement de la PR, en complément du traitement médicamenteux. Les indications de la réadaptation fonctionnelle sont plus larges dans la PR établie que dans les formes débutantes de la maladie qui ont été transformées par les avancées thérapeutiques médicamenteuses.
Elle a pour objectifs de limiter ou de prévenir les déformations, d'entretenir et d'améliorer la trophicité musculaire, la mobilité articulaire et de lutter contre l'enraidissement. Elle contribue à l'équilibre psychologique du malade et facilite son insertion socioprofessionnelle. Elle est idéalement réalisée par des équipes de kinésithérapeutes, d'ergothérapeutes spécialisés. Elle comporte l'éducation du malade, la réalisation d'appareillages (orthèses de repos et de correction pour les mains, les genoux, les chevilles, orthèses plantaires) et la rééducation proprement dite.

5.6.2 - Traitement chirurgical

La chirurgie fait elle aussi partie intégrante du traitement de la PR, en complément du traitement médicamenteux. Ses indications sont moins fréquentes à l'heure actuelle qu'elles ne l'étaient avant les avancées thérapeutiques médicamenteuses. Elles sont discutées avec le malade, idéalement dans le cadre de consultations médicochirurgicales réunissant le rhumatologue et le chirurgien orthopédiste. Il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle visant à rétablir une fonction défaillante et à apporter l'indolence.
La chirurgie de la PR obéit à certaines règles : donner la priorité aux membres inférieurs ; planifier les gestes chirurgicaux de l'extrémité vers la racine aux membres inférieurs et de la racine vers l'extrémité aux membres supérieurs ; commencer par une intervention « gagnante », à forte probabilité de bons résultats, chez un patient qui va justifier plusieurs interventions chirurgicales.
Les synovectomies et les ténosynovectomies (poignets), les arthrodèses (poignets, arrière-pieds) et les arthroplasties prothétiques (épaules, coudes, hanches, genoux) sont les interventions chirurgicales les plus utilisées.

5.7 - Autres éléments de la prise en charge globale et multidisciplinaire (encadré 18.5)

Encadré 18.5 Autres éléments de la prise en charge globale et multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde

  • Éducation thérapeutique du patient.
  • Soins physiques et réadaptation fonctionnelle (médecin rééducateur, kinésithérapeute, pédicure-podologue).
  • Aménagement de l'environnement personnel (ergothérapeute).
  • Aménagement du poste de travail (médecin du travail).
  • Prise en charge chirurgicale (chirurgien orthopédiste, neurochirurgien).
  • Prise en charge psychologique (médecin psychiatre, psychologue).
  • Prise en charge des comorbidités (médecin cardiologue, médecin infectiologue, médecin oncologue).
  • Prise en charge diététique (diététicienne).

Une prise en charge globale et multidisciplinaire doit être proposée au patient atteint de PR par le rhumatologue, intégrant outre les traitements médicamenteux, des thérapeutiques non médicamenteuses, adaptées individuellement à chaque patient, pouvant notamment inclure :

  • de l'éducation thérapeutique du patient ;
  • des soins physiques et de la réadaptation fonctionnelle (médecin rééducateur, kinésithérapeute, pédicure-podologue) ;
  • un aménagement de l'environnement personnel (ergothérapeute) ;
  • un aménagement du poste de travail (médecin du travail) ;
  • une prise en charge chirurgicale (chirurgien orthopédiste, neurochirurgien) ;
  • une prise en charge psychologique (psychiatre, psychologue) ;
  • une prise en charge des comorbidités (cardiologue, infectiologue, oncologue) ;
  • une prise en charge diététique (diététicienne).

5.8 - Gestion de la rémission persistante

En cas de rémission persistante, sur une période d'au moins 6 mois, on peut envisager un allégement thérapeutique progressif.
Avant toute modification des traitements de fond, la corticothérapie orale devra être progressivement arrêtée ou réduite à une dose minimale d 5 mg par jour si l'arrêt complet s'avère impossible.
Toute décision de décroissance du bDMARD doit être prise dans le cadre d'une décision médicale partagée avec le patient. Une stratégie de décroissance du bDMARD (réduction de dose ou espacement des injections) est préférable à une tentative d'arrêt brutal, qui expose à un risque de reprise évolutive de la PR, pouvant s'accompagner d'une progression des lésions structurales.
En cas de rémission persistante à l'issue de la décroissance du bDMARD, une stratégie de décroissance du csDMARD (réduction de dose ou espacement des prises du méthotrexate) peut être envisagée, là? encore dans le cadre d'une décision médicale partagée avec le patient.

6 - Paramètres du suivi des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Le rhumatologue coordonne la prise en charge thérapeutique des patients atteints de PR et en assure le suivi conjointement avec le médecin généraliste, qui joue un rôle central dans la coordination du parcours personnalisé de soins et dans la prise en charge des comorbidités.
Les objectifs du suivi des patients sont notamment :

  • de s'assurer de l'atteinte et de la persistance de l'objectif de rémission (DAS28 < 2,6) ou à défaut de faible niveau d'activité (DAS28 d 3,2) de la maladie ;
  • de s'assurer de la prévention des lésions structurales ;
  • de s'assurer de la prévention du handicap fonctionnel ;
  • de s'assurer de la prise en charge des manifestations extra-articulaires ou systémiques ;
  • de s'assurer de la prévention des comorbidités ;
  • de s'assurer de la préservation de la qualité de vie du patient ;
  • de s'assurer de la préservation des capacités socioprofessionnelles du patient.

Au cours de la première année de la PR et jusqu'à? l'atteinte de l'objectif de rémission ou de faible niveau d'activité de la maladie, on peut recommander une évaluation tous les 1 à 3 mois. Au-delà? de la première année de la PR et lorsque l'objectif est atteint de façon persistante, on peut recommander une évaluation tous les 3 à 6 mois.
Le suivi clinique des patients doit comporter l'évaluation systématique :

  • de l'activité de la maladie en recueillant les paramètres cliniques et biologiques permettant le calcul du DAS28, afin de s'assurer de l'efficacité de la stratégie thérapeutique en cours ;
  • des paramètres de tolérance des traitements de fond, des glucocorticoïdes et des AINS, en adéquation avec les résumés des caractéristiques des produits, en prenant en compte le terrain et les comorbidités du patient ;
  • de l'état général du patient ;
  • d'éventuelles manifestations extra-articulaires ou systémiques ;
  • d'éventuelles comorbidités, notamment cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses.

Le suivi biologique du patient contribue à l'évaluation de l'activité de la maladie ; au dépistage ou au suivi de certains événements indésirables induits par les traitements de la PR ; au dépistage ou au suivi de certaines manifestations extra-articulaires et de certaines comorbidités. Il comporte notamment des contrôles réguliers :

  • de la VS et/ou de la CRP (activité de la maladie, certains événements indésirables, certaines manifestations extra-articulaires et comorbidités) ;
  • de l'hémogramme (tolérance des DMARD et des AINS, manifestations extra-articulaires et comorbidités) ;
  • des paramètres hépatiques (tolérance des DMARD et des AINS, comorbidités) ;
  • de la fonction rénale (tolérance des AINS) ;
  • de la glycémie à jeun (tolérance des glucocorticoïdes) ;
  • de l'exploration des anomalies lipidiques (tolérance de certains bDMARD, des anti-JAK et des glucocorticoïdes, comorbidités cardiovasculaires).

Le suivi radiographique du patient comporte des radiographies des mains, des pieds et des autres articulations inflammatoires, tous les 6 mois au cours de la première année, puis tous les ans au cours des trois premières années, la périodicité des contrôles étant ensuite adaptée en fonction de l'atteinte de l'objectif thérapeutique de rémission ou de faible niveau d'activité de la maladie et des dommages structuraux préexistants.