Artérite à cellules géantes

Item 191 UE 7


Introduction :

La pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et l'artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton sont des affections fréquentes du sujet âgé ayant des liens étroits et seraient des expressions cliniques différentes d'une seule entité physiopathologique.
La maladie de Takayasu est une vascularite rare dont l'expression clinique est distincte.
Pseudo-polyarthrite rhizomélique et artérite à cellules géantes

1 - Épidémiologie commune à la PPR et l'ACG

  • Sex-ratio : 2 femmes pour 1 homme.
  • Âge de survenue : après cinquante ans mais avec un pic de fréquence entre 70 et 80 ans.
  • L'incidence augmente avec l'âge :
    - avec une distribution géographique : un gradient de fréquence qui décroît du Nord vers le Sud de l'Europe. Elles sont rares chez les Asiatiques ou les sujets africains ;
    - la PPR est 3 à 10 fois plus fréquente que l'artérite gigantocellulaire ;
    - la prévalence est d'environ 6/1 000 pour la pseudo-polyarthrite rhizomélique et de 1/1 000 pour l'ACG.
  • Association des deux pathologies :
    - elles surviennent isolément dans la majorité des cas (85 %) ;
    - mais la PPR peut être associée d'emblée à l'ACG (15 % des cas) ;
    - la PPR peut également évoluer secondairement vers une ACG (dans 15 à 20 % des cas).

Ainsi, pour la majorité des auteurs, la PPR et l'ACG sont des expressions cliniques distinctes d'une même maladie, pouvant se succéder l'une à l'autre ou être intriquées et ayant des pronostics évolutifs différents (fig. 17.1).

Fig. 17-1 : Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton.

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2 - Facteurs immunopathogéniques communs à la PPR et l'ACG

Les facteurs déclenchants de la PPR et l'ACG ne sont pas connus. Des hypothèses environnementales ont été évoquées du fait du caractère saisonnier des pics d'incidence. Certaines infections virales pourraient en être le déclencheur (parvovirus B19, Mycoplasme pneumoniae), mais il n'y a aucune preuve formelle pour étayer ces hypothèses.
Des facteurs immunogénétiques tels que certains allèles HLA-DR4 seraient associés à la PPR et à l'ACG, mais il existe probablement d'autres facteurs génétiques impliqués, comme par exemple ceux contrôlant la production de protéines de l'inflammation (dont l'interleukine 6 [IL-6]).
Lorsque le mécanisme physiopathologique est déclenché, il entraîne une activation des cellules dendritiques (notamment dans l'ACG) et l'activation préférentielle de plusieurs voies des lymphocytes T (Th-1 et Th-17) avec la production de cytokines inflammatoires (IL-6, IL-12).
L'IL-6 - est un marqueur d'activité clinique de la PPR, c'est également une cytokine exprimée en excès dans l'intima des vaisseaux au cours de l'AGC et dans le sang. Sa production excessive dans ces deux pathologies explique en particulier l'importance du syndrome inflammatoire.

3 - Manifestations biologiques communes de la PPR et de l'ACG

Dans ces deux pathologies, le diagnostic est porté grâce aux symptômes cliniques et à la présence d'un syndrome inflammatoire biologique majeur.

  • Syndrome inflammatoire biologique la plupart du temps très marqué avec une CRP > 40 mg/L et une VS > 40 mm à la 1re heure traduisant l'excès global des protéines de l'inflammation. Augmentation des autres protéines de l'inflammation (fibrinogène, hyper-α2-globuline…). Parfois ce syndrome inflammatoire est plus modéré.
  • Il existerait de très rares exceptions de PPR ou d'ACG sans syndrome inflammatoire. Dans ce cas, le diagnostic doit être considéré avec précaution.
  • Thrombocytose et anémie inflammatoire modérées réactionnelles.
  • Perturbations du bilan hépatocellulaire (20 à 30 % des cas), avec augmentation des phosphatases alcalines, des GGT, et parfois une cytolyse (augmentation de 2 à 5 fois la normale).
  • Il n'y a aucun autoanticorps spécifique de la PPR ou de l'ACG (leur présence éventuelle est une coïncidence liée à l'âge des patients comme les facteurs rhumatoïdes ou les anticorps anti-nucléaires).

4 - Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR)

4.1 - Définition

La PPR est un rhumatisme inflammatoire touchant le sujet âgé de plus de 50 ans, se caractérisant cliniquement par des arthromyalgies inflammatoires (douleurs inflammatoires articulaires et des muscles) des ceintures (rhizome désigne la localisation préférentielle à la racine des membres) scapulaires et pelviennes. Elle se manifeste biologiquement par un syndrome inflammatoire.
Le diagnostic de PPR repose sur des éléments clinicobiologiques évocateurs mais non spécifiques. Il est en conséquence toujours nécessaire d'éliminer ses principaux diagnostics différentiels, en particulier la PR du sujet âgé et les rhumatismes microcristallins, qui peuvent également se présenter sous la forme d'une atteinte inflammatoire des ceintures chez le sujet avançant en âge.
De ce fait la PPR est parfois décrite comme un syndrome clinique ou a contrario comme une PPR maladie, selon que l'on parle de la présentation clinique (non spécifique) ou de l'entité physiopathologique.
La constatation d'un tableau clinique compatible avec une PPR doit systématiquement faire rechercher cliniquement une ACG associée.

4.2 - Signes cliniques

La PPR associe chez un patient de plus de 50 ans, après un début parfois insidieux :

  • des arthromyalgies inflammatoires :
    - bilatérales et le plus souvent symétriques évoluant depuis au moins un mois,
    - touchant les épaules, et parfois le rachis cervical ; la racine des membres inférieurs (bassin, cuisses) et parfois le rachis lombaire bas,
    - des douleurs à la palpation des masses musculaires et à la mobilisation articulaire (glénohumérales, coxofémorales, rachis cervical et lombaire),
    - un enraidissement matinal prolongé (> 60 min) et des réveils nocturnes en seconde partie de nuit,
    - les arthralgies, arthrites ou ténosynovites périphériques sont beaucoup plus rares (20 %), atteignant notamment les mains et les poignets ;
  • une asthénie (90 % des cas), avec anorexie et amaigrissement, ou plus rarement une fébricule.

4.3 - Examens d'imagerie

Il n'y a pas d'examens d'imagerie révélant des signes pathognomoniques de la PPR.

4.3.1 - Radiographies

Il n'y a pas de destruction articulaire dans la PPR.

4.3.2 - Échographie des ceintures scapulaires et pelviennes (mode B et Doppler)

Elle peut révéler des atteintes de type bursite sub-acromio-deltoïdienne bilatérale ou de bursite trochantérienne, de ténosynovite du long biceps, des épanchements et des synovites glénohumérales ou coxofémorales. C'est surtout le caractère bilatéral de ces anomalies et leur caractère inflammatoire en mode Doppler puissance qui orientent vers une PPR, dans la mesure où ces anomalies morphologiques sont isolément fréquentes chez le sujet avançant en âge.

4.3.3 - Scanner avec tomographie par émission de positons (TEP-scan)

Cet examen avec un marquage au 18-fluoro-désoxy-glucose (18-FDG) permet de visualiser les zones métaboliquement actives consommant du glucose. Il existe dans la PPR des fixations très importantes et bilatérales (même sur les sites asymptomatiques cliniquement) des ceintures scapulaires et pelviennes ainsi que des bursites interépineuses cervicales, dorsales ou lombaires (fig. 17.2). Même si ces fixations sont évocatrices, elles ne sont pas pathognomoniques. Du fait de son coût et de son caractère irradiant, cet examen doit être réservé à une prescription ciblée en cas de doute diagnostique.

Fig. 17-2 : TEP-scan dans la PPR.
A à C. TEP-scan : hyperfixations évocatrices (mais non spécifiques) au niveau des deux épaules, des hanches et bursites interépineuses. Examen à réserver aux diagnostics complexes.
Source : Pr V. Devauchelle-Pensec.

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4.4 - Diagnostics différentiels de la PPR

Le diagnostic de PPR repose sur un faisceau d'arguments positifs (arthromyalgies inflammatoires des ceintures associées à un syndrome inflammatoire biologique) et sur des arguments négatifs (absence d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques en faveur d'une affection pouvant mimer une PPR).

4.4.1 - Autres rhumatismes inflammatoires chroniques

a. Rhumatismes microcristallins
La chondrocalcinose ou le rhumatisme à hydroxyapatite sont les diagnostics différentiels les plus fréquents de la PPR. Il faut rechercher des liserés calciques articulaires ou abarticulaires sur les radiographies (cf. chapitre 20), des lésions évocatrices en échographie (images en tempête de neige). Le diagnostic est confirmé par la présence de microcristaux de pyrophosphate de calcium ou d'urate de sodium à la ponction articulaire (fréquence des dépôts microcristallins chez le sujet > 50 ans).

b. Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
Il s'agit d'un diagnostic différentiel difficile car la polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé à fréquemment un début rhizomélique (40 %) et la PPR peut comporter des ténosynovites et des arthrites périphériques. Les clichés radiographiques à la recherche d'érosions caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que la recherche d'anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA, test anti-CCP) permettront de retenir le diagnostic. Les facteurs rhumatoïdes sont fréquemment élevés sans valeur pathologique dans cette tranche d'âge.

c. RS3PE
La polyarthrite Sdémateuse (ou Remitting Seronegative Symetrical Synovitis with Pitting Edema [RS3PE]) comporte des Sdèmes des extrémités, importants, blancs, prenant le godet et une polysynovite. La polyarthrite Sdémateuse est résolutive généralement en douze à dix-huit mois. Elle est très corticosensible.

d. Spondyloarthrite du sujet âgé
La spondyloarthrite peut se manifester chez le sujet âgé par une atteinte rachidienne et des ceintures faisant évoquer une PPR. Il s'agit néanmoins d'un diagnostic exceptionnel chez le sujet âgé.

4.4.2 - Autres pathologies inflammatoires avec des signes d'accompagnement

a. Affections musculaires inflammatoires
Il s'agit principalement de la polymyosite (recherche de déficit musculaire et d'une élévation des enzymes musculaires et d'autoanticorps) où l'atteinte musculaire est prédominante. Dans la PPR, les enzymes CPK sont normales.

b. Connectivites
Il est possible mais rare qu'un lupus ou un syndrome de Gougerot-Sjögren débute par une atteinte articulaire rhizomélique.

c. Cancers
Un syndrome PPR peut être paranéoplasique. Une forte altération de l'état général ou d'autres signes d'appel généraux doivent faire rechercher des cancers solides ou des lymphomes et hémopathies. Une radiographie pulmonaire est recommandée dans le bilan initial d'une PPR.

d. Infections

  • L'endocardite avec ses manifestations ostéoarticulaires et un syndrome inflammatoire majeur.
  • Infection profonde (abcès, ostéite, etc.).

4.4.3 - Autres pathologies sans syndrome inflammatoire

Le diagnostic de PPR ne doit être retenu que très exceptionnellement en l'absence de syndrome inflammatoire biologique mais d'autres pathologies peuvent mimer des arthromyalgies et faire errer le diagnostic.

a. Pathologies mécaniques
Les atteintes dégénératives volontiers bilatérales de la coiffe des rotateurs, les lésions arthrosiques coxofémorales ou glénohumérales, les tendinopathies peuvent mimer une PPR.

b. Traitements
Certains médicaments sont susceptibles d'entraîner des myalgies :

  • les statines ;
  • les bêtabloquants ;
  • les antiparkinsoniens ;
  • les anticancéreux de type inhibiteurs des points de contrôle cellulaires : ipilimumab (anti-CTLA-4), nivolumab (anti PD-1), peuvent entraîner de nombreuses manifestations rhumatologiques (arthralgies, polyarthrite, syndrome PPR).

c. Autres

  • La maladie de Parkinson.
  • Les dysthyroïdies.
  • L'ostéomalacie.

4.5 - Examens complémentaires (tableau 17.1)

Ils sont adaptés en fonction des patients et des signes cliniques.

Tableau 17.1 : Examens complémentaires (liste non exhaustive) à réaliser devant une suspicion de PPR.

Examens systématiquesEn fonction du contexteBilan préthérapeutique (hors examens déjà réalisés)
Biologie- Hémogramme :
- CRP (ou parfois VS)
- ionogramme, calcémie
- urée, créatininémie et débit de filtration glomérulaire
- GGT, ASAT, ALAT
- Bandelette urinaire
- Anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA, anti-CCP) ± facteurs rhumatoïdes
- CPK, kit-myosites
- TSH
- Électrophorèse des protéines sériques
- Anticorps anti-nucléaires, ANCA…
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
Imagerie- Radiographie pulmonaire
- Radiographie des épaules (face, rotations interne et externe)
- Radiographie du bassin de face
- Échographies des épaules et des hanches
- TEP-scan
Ostéodensitométrie

4.5.1 - Examens biologiques

  • Numération-formule sanguine, protéine C réactive et/ou vitesse de sédimentation.
  • Glycémie, GGT, transaminases, CPK, calcémie.
  • Anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (ACPA, anti-CCP) et/ou facteurs rhumatoïdes.
  • D'autres examens en fonction du contexte : TSH, autoanticorps des myosites.

4.5.2 - Examens d'imagerie

  • Radiographies des épaules de face et en rotations, du bassin de face et éventuellement des mains de face.
  • D'autres examens en fonction du contexte :
    - radiographie pulmonaire ;
    - ostéodensitométrie (bilan d'ostéoporose, préthérapeutique) ;
    - échographie des épaules et du bassin (mode B et Doppler) à la recherche de signes d'orientation (bursite sub-acromio-deltoïdienne, volontiers bilatérale et symétrique dans la PPR).

5 - Artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton

5.1 - Définition

La maladie de Horton, ou artérite gigantocellulaire (aussi appelée artérite à cellules géantes), est une vascularite systémique primitive correspondant à une panartérite (inflammation atteignant toute la paroi des artères), segmentaire et focale des artères de grand et moyen calibre. Elle peut atteindre tous les vaisseaux de ces calibres, mais préférentiellement et par ordre de fréquence les branches de la carotide externe (artères temporales et occipitales) ainsi que les artères ophtalmiques, vertébrales, sous-claviculaires, axillaires et l'aorte thoracique. On décrit classiquement les formes crâniales qui sont les plus fréquentes et les formes extracrâniales.
C'est la plus fréquente des vascularites après l'âge de cinquante ans.
Elle est fréquemment associée à la PPR.
L'ACG est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait des risques d'occlusion des vaisseaux.

5.2 - Signes cliniques de l'ACG

Le diagnostic repose sur l'association de symptômes vasculaires, principalement des céphalées et la présence d'un syndrome inflammatoire biologique.

5.2.1 - Syndrome clinique de pseudo-polyarthrite rhizomélique

Il est présent chez 15 % des malades et parfois révélateur d'ACG.

5.2.2 - Altération de l'état général

L'altération de l'état général et la fièvre sont habituellement plus marquées que dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique isolée.

5.2.3 - Symptômes vasculaires crâniens

  • Des céphalées inhabituelles : temporales unilatérales d'apparition récente à prédominance nocturne et matinale. Parfois elles sont frontales ou plus diffuses.
  • Une hyperesthésie du cuir chevelu qui se manifeste par des douleurs lorsque le patient se coiffe (signe du peigne). L'atteinte vasculaire peut aboutir à la nécrose du scalp (rare).
  • Une douleur sur le trajet des artères temporales qui sont souvent indurées, parfois saillantes et d'aspect inflammatoire, avec une diminution de la pulsatilité ou une abolition du pouls.
  • Une claudication intermittente vasculaire de la langue et de la mâchoire (douleurs survenant lors de la mastication) pouvant parfois aboutir à des nécroses linguales (rares).

Les symptômes vasculaires oculaires sont à rechercher systématiquement :

  • baisse de l'acuité visuelle : le plus souvent indolore, brutale et unilatérale, parfois transitoire, elle peut survenir chez environ 15 % des patients ;
  • flou visuel, diplopie, amaurose.

Le moindre signe ophtalmologique doit faire redouter une complication ophtalmique grave et définitive et faire discuter une corticothérapie en urgence.

5.2.4 - Complications de l'ACG

Les complications de l'ACG sont essentiellement vasculaires et ischémiques. Elles sont le plus souvent brutales et irréversibles. Elles font toute la gravité de la maladie et doivent être recherchées systématiquement lors du diagnostic et des consultations de suivi.

a. Complications oculaires
Une complication oculaire survient chez 5 à 20 % des patients et se révèle le plus souvent par une cécité monoculaire brutale pouvant être précédée de prodrome (flou visuel, scotome, diplopie). Un à deux pour cent des patients ont une cécité bilatérale définitive et 2 à 5 % une cécité monoculaire.
L'amaurose est la conséquence :

  • d'une neuropathie optique ischémique antérieure (principalement) ;
  • ou d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine ;
  • ou d'une neuropathie optique ischémique postérieure bien que cette dernière atteinte soit très rare et débattue.

En cas d'atteinte unilatérale, le risque d'atteinte controlatérale et de cécité totale définitive est important et justifie une prise en charge thérapeutique urgente.

b. Complications neurologiques

  • Accident vasculaire cérébral constitué et accident ischémique transitoire.
  • Ces complications concernent 5 % des patients.
  • Ces accidents peuvent être liés à l'atteinte inflammatoire des artères intracrâniennes ou être de mécanisme embolique à point de départ carotidien.

Manifestations neuropsychiatriques
Ces manifestations apparaissent dans 3 % des cas avec désorientation temporospatiale et trouble de l'humeur, dont le mécanisme n'est pas totalement éclairci. Ces troubles répondent rapidement à la corticothérapie.
Atteinte neurologique périphérique
Il n'y a pas d'atteinte neurologique périphérique spécifique de l'ACG. Lorsqu'une neuropathie périphérique survient, notamment une mononeuropathie multiple, liée à une atteinte de la vasa nervosum, il faut évoquer une vascularite des vaisseaux de petit calibre qui peut se localiser au niveau de l'artère temporale et se manifester sous la forme de céphalées temporales.

  • Atteinte des nerfs oculomoteurs (diplopie chez 2 % des malades).

c. Autres complications vasculaires

  • Forme cardio-aortique : une aortite et une artérite de la gerbe aortique peuvent être responsables :
    - d'un syndrome de l'arc aortique avec claudication des membres supérieurs, d'une asymétrie tensionnelle ou du pouls, de troubles vasculaires distaux type acrocyanose ;
    - d'une aortite avec risque d'anévrisme ou de dissection, d'insuffisance aortique ;
    - d'un infarctus du myocarde par coronarite.
    - L'atteinte de l'aorte est considérée comme un facteur de mauvais pronostic, elle peut nécessiter une prise en charge chirurgicale cardio-aortique.
  • Atteinte des artères pulmonaires : toux chronique, infiltrat bronchopulmonaire.
  • Atteinte artérielle des membres inférieurs : avec une claudication intermittente.
  • Atteinte rénale ou digestive : avec risque d'hypertension artérielle et d'infarctus mésentérique.

5.3 - Examens complémentaires

5.3.1 - Échographie-Doppler des axes vasculaires

L'échographie des axes vasculaires notamment des artères temporales peut révéler des signes caractéristiques d'artérite avec notamment le signe du halo (halo hypoéchogéne circonférentiel de la paroi du vaisseau), des signes de thrombose ou de sténose artérielle. Elle doit impérativement être réalisée par un opérateur entraîné sachant faire la différence avec des lésions athéromateuses fréquentes à cet âge (fig. 17.3). Cet examen peut donc permettre de confirmer le diagnostic ou de diriger la biopsie de l'artère afin d'améliorer la sensibilité diagnostique de cet examen. Il est recommandé d'étudier les axes vasculaires temporaux mais également les gros vaisseaux du cou et les troncs supra-aortiques.

Fig. 17-3 : Échographie mode B et Doppler des artères temporales, signe du halo.
Échographie mode B et Doppler des artères temporales : artères temporales + vaisseaux du cou et gros troncs thoraciques + artères fémoropoplitées. Lésions : sténose, dissection, occlusion ; signe du halo ++ ; slide sign.
Source : Dr Jousse-Joulin.

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La présence d'un signe du halo bilatéral a une spécificité de 100 % et permet devant un tableau clinicobiologique compatible de retenir le diagnostic d'ACG sans la preuve histologique.

Signe du halo
Un halo hypoéchogène circonférentiel au niveau de la paroi du vaisseau qui correspond à son inflammation, une hypoéchogénicité de l'intima du vaisseau touché par l'inflammation, et de manière moins spécifique, une sténose pouvant aller jusqu'à l'occlusion complète.

5.3.2 - TEP-scan

Cet examen marqué au 18-FDG comme dans la PPR, permet de visualiser les atteintes des vaisseaux extracrâniens (fig. 17.4) et d'obtenir une cartographie de l'ensemble des vaisseaux atteints montrant des zones inflammatoires de fixation intense du traceur radioactif utilisé. Les coupes scanographiques associées permettent de visualiser plus précisément l'atteinte de l'aorte. Il est de plus en plus réalisé pour confirmer le diagnostic de la maladie. C'est actuellement un des examens de référence dans l'artérite à cellules géantes.

Fig. 17-4 : TEP-scan dans l'artérite à cellules géantes.
TEP-scan : hyperfixations très évocatrices d'une artérite au niveau des artères axillaires, de l'aorte abdominale et des artères fémorales.
Source : Pr V. Devauchelle-Pensec.

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Son utilisation pourrait permettre d'évaluer l'activité de la maladie et constituerait un outil intéressant pour le suivi. Il n'est cependant pas réalisé de manière systématique.
Le diagnostic histologique est du fait des progrès de l'imagerie de moins en moins nécessaire au diagnostic.

5.3.3 - IRM vasculaire ou angio-IRM

Elle peut permettre de visualiser les atteintes des vaisseaux intracrâniens non accessibles au TEP-scan.

5.3.4 - Indications et résultats de la biopsie d'artère temporale

La biopsie de l'artère temporale (BAT) reste l'examen de référence pour confirmer une ACG. L'imagerie de l'artère temporale ou de l'aorte et de ses branches est parfois utilisée en tant que test diagnostique non invasif qui se substitue à la BAT.
La biopsie de l'artère temporale ne doit pas être réalisée devant un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique isolée typique sans signes cliniques évocateurs d'atteinte vasculaire inflammatoire. La biopsie de l'artère temporale ne doit pas retarder le traitement et elle peut être encore réalisée dans les 14 jours suivant l'instauration de la corticothérapie. Au-delà, les anomalies histologiques se normalisent.
Le caractère focal de l'artérite justifie un prélèvement de 1 cm de long (qui doit être analysé en totalité par le pathologiste). L'examen anatomopathologique met en évidence une panartérite segmentaire et focale. Pour être considérée comme preuve histologique d'une ACG, la biopsie doit nécessairement montrer un infiltrat inflammatoire mononucléé de la média et/ou de l'intima. La présence surajoutée d'une élastophagie de la limitante élastique interne et/ou de cellules géantes est pathognomonique mais inconstante.
La négativité de la biopsie de l'artère temporale n'exclut pas le diagnostic d'ACG. Le caractère focal de la maladie explique la fréquence des faux négatifs (sensibilité de la biopsie de l'artère temporale : entre 50 et 91 %).

5.4 - Diagnostics différentiels de l'ACG

5.4.1 - Autres vascularites

Elles sont plus rares à cet âge (maladie de Takayasu, qui atteint le sujet jeune, granulomatose avec polyangéite (ex-maladie de Wegener), périartérite noueuse, maladie de Behcet).

5.4.2 - Autres

  • Infections : syphilis (étiologie classique d'aortite), tuberculose, salmonellose, endocardites.
  • Autres : athérosclérose, maladie d'Erdheim Chester, cancers, maladie associée aux IgG4.

6 - Traitement de la PPR et de l'ACG

6.1 - Principes du traitement

6.1.1 - Corticothérapie systémique

  • Traitement basé sur une corticothérapie prolongée à faible dose dans la PPR et forte dose dans l'ACG.
  • Dans l'ACG, l'instauration de la corticothérapie est une urgence thérapeutique, notamment lorsqu'il existe des signes ophtalmologiques ou de complications ischémiques.
  • Dans la PPR sans signe d'ACG associée, l'instauration de la corticothérapie n'est pas une urgence au sens strict et la prise en charge doit comporter l'élimination des principaux diagnostics différentiels en fonction du contexte clinique.
  • L'efficacité de la corticothérapie est souvent spectaculaire, avec une régression des symptômes dans les 24 à 72 heures et une normalisation du syndrome inflammatoire (en quelques jours pour la CRP et 3 semaines pour la VS). Dans la PPR, cette efficacité est souvent considérée comme un test diagnostique. Cependant, la dose de corticoïdes nécessaire peut varier d'un patient à l'autre et nécessiter une adaptation.
  • La diminution de la corticothérapie est progressive.
  • Le rythme de décroissance de la corticothérapie peut être adapté au patient et à son niveau de risque de complications de la corticothérapie (ostéoporose, cataracte, diabète…).
  • La durée moyenne du traitement est de 12 à 24 mois.
  • La corticothérapie prolongée est pourvoyeuse d'importantes comorbidités chez ces patients. De ce fait, sa durée devra être la moins prolongée possible, adaptée à chaque patient.
  • L'éducation thérapeutique du patient est indispensable. Ce dernier doit être associé à la prise en charge, comprendre les enjeux de son traitement, les complications possibles, les mesures associées. Le patient doit savoir qu'en cas de réapparition de symptômes en cours de décroissance il doit contacter son médecin référent, repasser la corticothérapie au palier supérieur, réaliser un contrôle biologique inflammatoire.

6.1.2 - Mesures associées (à adapter à la dose de corticoïdes)

a. Règles hygiénodiététique

  • Régime pauvre en sel, pauvre en sucre et riche en protides.
  • Activité physique régulière (30 minutes de marche quotidienne).
  • Supplémentation en vitamine D (correspondant à 800 à 1 200 UI/j) (en s'assurant éventuellement que le taux sérique de 25-OH-vitamine D est > 30 ng/mL).
  • La supplémentation systématique en calcium n'est pas efficace pour prévenir l'ostéoporose cortico-induite ; une supplémentation par calcium doit être prescrite seulement si une enquête alimentaire révèle des apports alimentaires inférieurs à ceux recommandés (800 à 1 200 mg/j).

b. Autres

  • Mise à jour des vaccinations usuelles (sans retarder la mise en route du traitement) et vaccination antigrippale et anti-pneumoccocique.
  • Traitement anti-ostéoporotique (prévention de l'ostéoporose cortico-induite, cf. chapitre 8).
  • Apport en potassium (selon la dose de corticoïdes prescrite et les données biologiques).
  • L'association à un antiagrégant plaquettaire est proposée notamment dans les complications ischémiques de l'ACG.
  • Risques infectieux à évaluer.
  • Surveillance des complications de la corticothérapie (cf. chapitre 8) : la tension artérielle, les Sdèmes, le poids et la taille, le glaucome et la cataracte, la fonction rénale, la glycémie et dyslipidémie...

6.2 - Traitement d'attaque de la corticothérapie

6.2.1 - Dans la PPR

  • Instaurée par voie orale à la dose moyenne de 15 mg par jour (0,2 mg/kg/j) variant de 12,5 à 30 mg/j d'équivalent prednisone en fonction des symptômes, du poids et des comorbidités.
  • Poursuivie à cette dose jusqu'à disparition des symptômes et du syndrome inflammatoire biologique.

6.2.2 - Dans l'ACG

  • En cas d'ACG sans signe oculaire ou cérébral : le traitement d'attaque est la prednisone à 0,7 mg/kg par jour à débuter assez rapidement pour éviter les complications ischémiques.
  • En cas d'ACG compliquée de signes oculaires ou ischémiques : 1mg/kg/j de prednisone à débuter en urgence (possibilité de précéder d'une prise de méthylprednisone en IV). Parfois des bolus de méthylprednisolone peuvent être proposés mais sans preuve d'une meilleure efficacité. Certaines équipes proposent d'associer un traitement antiagrégant préventif.

La décroissance progressive n'est proposée qu'après la disparition des signes cliniques et la régression du syndrome inflammatoire biologique.
L'absence de corticosensibilité doit remettre en cause le diagnostic.

6.3 - Décroissance et sevrage en corticoïdes

  • Lorsque le syndrome inflammatoire a disparu, la décroissance est progressive dans le but de sevrer le patient sans que ne survienne de poussée de la maladie.
  • La décroissance se fait par paliers, sur plusieurs mois. Il n'y a pas de schémas précis mais on recommande une diminution par paliers de 10 mg jusqu'à la dose de 30 mg/j, de 5 à 2,5 mg (ou de 10 %) jusqu'à la dose d'équivalent prednisone de 10 mg/j puis de 1 mg toutes les 2 à 4 semaines.
  • À chaque consultation, on évalue l'absence de réapparition des symptômes de PPR, de réascension du syndrome inflammatoire, d'apparition de signes d'ACG.
  • Le patient est informé des modalités de la décroissance et de la nécessité à chaque palier de contrôler le syndrome inflammatoire biologique et de contacter le médecin expert en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'une rechute. En effet, au cours du suivi, il ne sera pas vu en consultation à chaque palier de décroissance.
  • Il est en général admis de diminuer la dose de glucocorticoïdes jusqu'à la dose de substitution physiologique (5 mg par jour approximativement). Des mesures de prévention de l'insuffisance surrénalienne peuvent être proposées ensuite avec une substitution en hydrocortisone (ex. : 10 mg le matin et 5 mg à midi), un dosage de la cortisolémie un mois après l'arrêt de la corticothérapie (sous hydrocortisone seule) puis d'un éventuel test au Synacthène® pour vérifier la récupération de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. D'autres équipes se contentent de diminuer progressivement la corticothérapie en surveillant les signes d'insuffisance surrénalienne.

6.4 - Rechute

  • La rechute (réapparition des signes cliniques et biologiques) peut survenir lors de la décroissance de la corticothérapie et du sevrage ou plus à distance. La fréquence de ces rechutes est estimée entre 20 et 50 % des cas. Elle peut être déclenchée par :
    - une décroissance trop rapide ;
    - une mauvaise observance ;
    - une poussée de la maladie.
  • La rechute peut se manifester sur le même mode ou sur un mode différent (PPR rechutant sous forme d'ACG, exposant aux risques de cette vascularite) nécessitant de reprendre la corticothérapie à plus forte dose.
  • En cas de rechute, en cours de décroissance, sur le même mode, il faut reprendre la corticothérapie habituellement au palier antérieur.
  • La rechute à des doses élevées ou associées à certaines atypies comme la persistance de l'altération de l'état général doit faire discuter la recherche d'une néoplasie.

6.5 - Alternatives à la corticothérapie

6.5.1 - Méthotrexate

Le rationnel de l'utilisation du méthotrexate dans cette pathologie est celui d'une épargne cortisonique chez les patients corticodépendants. Il n'y a cependant aucune preuve scientifique définitive de l'efficacité du méthotrexate dans cette indication.

6.5.2 - Inhibiteurs du récepteur de l'IL-6

Le tocilizumab (anticorps monoclonal anti-IL-6 - récepteur) est efficace dans le traitement de l'ACG et de la PPR. Il a obtenu une autorisation de mise sur le marché en 2017 dans l'ACG. Sa prescription est réservée actuellement aux spécialistes du domaine, plutôt dans un but d'épargne cortisonique chez des patients ayant des comorbidités (ex. : ostéoporose fracturaire sévère, diabète décompensé, troubles psychiatriques).

7 - Évolution

  • Évolution favorable en 12 à 24 mois dans la grande majorité des cas.
  • Corticodépendance (sevrage impossible) peu fréquente (20 %).
  • Morbidité liée à la corticothérapie et nécessitant une prévention précoce.
  • Pas de surmortalité démontrée.
  • Risque de cécité totale de 1 à 2 % des cas dans l'ACG.
  • Rechutes possibles parfois tardives (jusqu'à 10 ans après).


Maladie de Takayasu

8 - Maladie de Takayasu - Définition

La maladie de Takayasu est une vascularite des gros vaisseaux, atteignant préférentiellement l'aorte et ses gros troncs, ainsi que l'artère pulmonaire.
Elle peut atteindre tous les gros vaisseaux mais dans 60 à 90 % des cas, il s'agit de l'aorte ascendante ou descendante, des artères sub-claviculaires et des branches de la carotide.
Elle était communément appelée « la maladie des femmes sans pouls » ou le « syndrome de l'arc aortique ».

9 - Étiologie

Celle-ci est inconnue mais deux hypothèses principales sont classiquement avancées :

  • une cause infectieuse supportée par la fréquence de l'association à la tuberculose ;
  • une cause immunologique du fait de l'association possible à d'autres pathologies auto-immunes telles que les entérocolopathies (ex. : Crohn ou rectocolite associées dans 6 % des cas).

10 - Épidémiologie

La maladie de Takayasu a été initialement décrite en Asie où elle est plus fréquente mais elle est universellement répandue.
Elle atteint préférentiellement les femmes (70 %) jeunes (20 à 35 ans) et peut débuter dans l'enfance.
C'est une maladie rare dont l'incidence annuelle est estimée à 2-3/1 000 000 habitants.
Son phénotype semble différent en fonction de l'ethnie et du sexe avec un diagnostic qui serait plus tardif chez les sujets caucasiens (formes moins sévères) et les hommes qui présenteraient plus d'atteinte de l'aorte descendante et abdominale.

11 - Signes cliniques

La maladie évolue habituellement selon deux phases.

11.1 - Phase préocclusive

Elle peut associer :

  • des signes généraux peu spécifiques : fièvre, altération de l'état général, amaigrissement ;
  • des manifestations rhumatologiques (myalgies, arthralgies, mono- ou polyarthrites, syndrome de PPR) ;
  • des sérites (épanchements pleuraux ou péricardiques) ;
  • des signes cutanés (érythème noueux, rash) ;
  • des signes oculaires (douleurs, troubles de la vue) ;
  • des carotidodinyes (douleurs le long des carotides) pouvant faire suspecter le diagnostic.

Cette phase dure de quelques semaines à quelques mois. Elle peut récidiver ou disparaître avec un temps de latence de plusieurs années avant la survenue de la phase occlusive.

11.2 - Phase occlusive

Les signes cliniques sont liés à la sténose, l'occlusion ou l'anévrisme des artères et varient selon le territoire vasculaire atteint. Des formes longtemps indolentes ou avec des signes peu spécifiques peuvent aboutir à des retards de diagnostic.
Les signes les plus fréquents sont l'apparition d'une HTA, d'une asymétrie tensionnelle, la disparition d'un pouls (notamment huméral), la claudication d'un membre supérieur chez un sujet de moins de 40 ans (syndrome de l'arc aortique) :

  • troncs aortiques et supra-aortiques : syndrome de l'arc aortique très évocateur (claudication intermittente des membres supérieurs, inégalité tensionnelle humérale, souffle sus-claviculaire, diminution ou abolition d'un ou de plusieurs pouls ± céphalées, diplopie, vertiges, trouble de la vue). À rechercher systématiquement ;
  • artères viscérales abdominales : HTA de type rénovasculaire ou par coarctation de l'aorte, diarrhée, douleurs abdominales, anévrisme de l'aorte abdominale ;
  • artères coronaires : coronarite ostiale, insuffisance cardiaque, insuffisances valvulaires en particulier aortique (10 à 25 % des cas) par dilatation de l'anneau ;
  • artère pulmonaire et ses branches : toux, hémoptysie, HTA pulmonaire ;
  • manifestations ischémiques du système nerveux central : amaurose, scotome, cécité. Ces symptômes peuvent être transitoires, à éclipses, survenant lors d'efforts ou de postures.

Les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde sont rares.

11.3 - Grossesse

Les grossesses nécessitent une attention particulière car elles peuvent entraîner plus de complications chez les femmes jeunes en âge de procréer (prématurités, hypertension artérielle maternelle, pré-éclampsie, morts foetales, complications liées aux traitements).

12 - Explorations complémentaires

12.1 - Examens biologiques

Il n'y a aucun marqueur sérologique spécifique.
Le syndrome inflammatoire (VS ou CRP) est non spécifique mais évocateur d'une artérite. Il peut être absent même en cas de maladie active.

12.2 - Examens d'imagerie

La confirmation diagnostique se fait grâce à l'imagerie. Actuellement ce sont l'échographie-Doppler artérielle (par des opérateurs très entraînés), l'IRM et le TEP-scan qui sont au premier plan pour la confirmation diagnostique. L'angioscanner est moins fréquemment utilisé.

  • L'échographie-Doppler artérielle et l'angio-IRM sont non irradiantes et montrent des sténoses, des occlusions ou des dilatations artérielles évocatrices par :
    - leur topographie (sous-clavière post-vertébrale, carotide primitive, axe axillo-huméral) ;
    - la succession d'ectasies et de sténoses ;
    - la coexistence d'atteintes artérielles dans plusieurs territoires.
  • Le TEP-scan a plusieurs intérêts. C'est un examen non invasif mais irradiant qui permet comme dans l'artérite gigantocelulaire, une cartographie des vaisseaux atteints qui fixent intensément le traceur reflet de l'activité de la maladie. C'est un examen de référence dans la maladie de Takayasu. Il peut être proposé pour le suivi évolutif.
  • L'artériographie, plus invasive n'est plus utilisée pour le diagnostic mais associée à des techniques de radiologie interventionnelle dans un but thérapeutique.

12.3 - Examen anatomopathologique

La biopsie artérielle montre des lésions inflammatoires multifocales et segmentaires touchant les trois tuniques. Elle peut être aspécifique ou montrer des lésions cicatricielles.
Du fait des progrès de l'imagerie, le diagnostic histologique est de moins en moins nécessaire au diagnostic.

13 - Diagnostic différentiel

  • Infections : syphilis, tuberculose, salmonellose.
  • Pathologies inflammatoires : maladie de Behçet, maladie de Horton (atteint plutôt les femmes > 50 ans), lupus, vascularite de la polyarthrite rhumatoïde, syndrome IgG4.
  • Cancers.
  • Autres : athérosclérose, dysplasies fibromusculaires, maladie d'Erdheim Chester.

14 - Traitement

Maladie rare pouvant bénéficier d'une prise en charge en ALD.

14.1 - Traitement médical

Il repose sur la corticothérapie prescrite initialement à la posologie de 1 mg/kg/j pendant 2 à 4 semaines. Ensuite, en fonction de l'évolution, la posologie est diminuée progressivement pour une durée totale du traitement de 12 à 24 mois. Ce traitement est efficace dans plus de la moitié des cas.
Dans les formes rebelles ou nécessitant de maintenir des doses de cortisone élevées, l'ajout d'un traitement immunosuppresseur est nécessaire : méthotrexate (20-25 mg par semaine), azathioprine, mycophénolate mofétil ou, plus rarement, cyclophosphamide. Enfin, dans des formes graves, des résultats encourageants ont été obtenus avec des biothérapies de type anti-TNF ou par anticorps anti-récepteurs de l'IL-6 - (tocilizumab).
À ces traitements spécifiques, sont associés les traitements médicamenteux classiques et les mesures hygiénodiététiques visant à prévenir les complications de la corticothérapie (ostéoporose cortico-induite…) ou de la maladie (traitements contre l'hypertension artérielle).
L'éducation thérapeutique du patient est indispensable.

14.2 - Traitements chirurgicaux ou par radiologie interventionnelle

Pour limiter les conséquences d'une atteinte artérielle, ils permettent de réaliser des pontages artériels, des désobstructions ou la pose de prothèses vasculaires.
Le risque de resténose à long terme est de 30 %.

15 - Pronostic et suivi

Le suivi se fait en milieu spécialisé rhumatologique, de médecine vasculaire ou de médecine interne le plus souvent.
La grossesse et l'accouchement impliquent une surveillance particulière.
L'évolution est le plus souvent lente et indolente et le pronostic est bon en l'absence d'occlusions.
La survie globale est de 90 % à 10 ans et la surmortalité de 3 % environ dans les études les plus récentes.
La réapparition des pouls, la disparition des douleurs, la normalisation de la tension artérielle et l'absence de complication liées au traitement font partie du suivi.