Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques

Item 189 UE 7


1 - Pour comprendre

1.1 - Définition des vascularites

Le terme vascularite regroupe un ensemble d'affections hétérogènes caractérisées par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires ou veineux conduisant à une altération de la paroi vasculaire. Il s'agit donc d'affections dont la symptomatologie dépend directement du type et du nombre de vaisseaux atteints par la maladie. On peut décrire les maladies selon la taille des vaisseaux, la pathogénie de la maladie ou l'histologie.

1.2 - Classification des vascularites

Établir une classification universelle est complexe et plusieurs critères peuvent être pris en compte :

  • le calibre et le type de vaisseaux touchés ;
  • la nature systémique ou localisée ;
  • l'association ou non aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) ;
  • les caractéristiques histologiques de la lésion :
    - nécrose fibrinoïde de la paroi,
    - cellules géantes avec ou sans vascularite nécrosante associée,
    - granulome,
    - vascularites inflammatoires strictes ;
  • la nature primitive ou secondaire de la vascularite.

Les vascularites secondaires peuvent avoir une cause infectieuse ou médicamenteuse (tableau 15.1). Elles peuvent aussi être secondaires à une autre maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, autres connectivites) ou à une néoplasie.

Tableau 15.1 : Vascularites secondaires : principaux agents infectieux, toxiques et médicamenteux en cause (liste non exhaustive).

Agents infectieuxMédicaments
BactériesStreptocoque
Staphylocoque
Méningocoque
Gonocoque
Haemophilus
Rickettsia
Borrelia
Mycobactéries
AINS
β-lactamines
Minocycline
Sulfamides anti-infectieux et hypoglycémiants
Allopurinol
Hydantoïne
Diurétiques (thiazidiques, furosémide, spironolactone)
Sulfasalazine
Anti-TNFα
Hydroxyurée
Méthotrexate
Phénothiazine
Diltiazem
Aténolol
Captopril
VirusHépatites A, B, C
VIH
CMV
EBV
 
ParasitesPlasmodiumToxiques
  Cocaïne (liées au lévamisole associé +++)

La nomenclature de Chapel Hill, révisée en 2012, s'est imposée comme le système de classification de référence. Les vascularites sont classées en fonction de la taille des vaisseaux atteints (tableau 15.2 et fig. 15.1).

Tableau 15.2 : Nomenclature des vascularites adoptée par la conférence de consensus de Chapel Hill de 2012.
Calibre de vaisseauxDénomination CCCH 2012Autre dénomination
Gros calibreArtérites à cellules géantes
Artérite de Takayasu
Maladie de Horton
Moyen calibrePériartérite noueuse
Maladie de Kawasaki

 
Petit calibreLiées aux ANCAPolyangéite microscopique
Granulomatose avec polyangéite
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
Maladie de Wegener
Syndrome de Churg et Strauss
 Liées aux dépôts de complexes immunsAnticorps anti-membrane basale glomérulaire
Cryoglobulinémique
À IgA
Urticarienne hypocomplémentémique (anti-C1q)
Maladie de Goodpasture
Purpura rhumatoïde ou vascularite de Henoch Schönlein
Calibre variableMaladie de Behçet
Syndrome de Cogan
 
Touchant un organeLe nom du système affecté est dans le nom de la maladieExemple : vascularite cutanée leucocytoclasique… 
Associées à une maladie systémiqueExemple : vascularite lupique, vascularite rhumatoïde… 
D'étiologie probablement identifiéeExemple : cryoglobulinémique liée au VHC, aortite syphilitique… 

CCCH : conférence de consensus de Chapel Hill.

Fig. 15-1 : Description topographique en fonction du type de vaisseau atteint des principales vascularites.

COFER

2 - Quand faut-il évoquer le diagnostic de vascularite ?

Les signes cliniques de vascularite sont polymorphes et dépendent du type de vaisseaux touchés. Cependant, les signes généraux, les signes musculosquelettiques, les lésions cutanées sont observés dans la plupart des vascularites.
Signes généraux

  • Asthénie, anorexie et amaigrissement.
  • Fièvre parfois marquée.

Signes musculosquelettiques
Les arthralgies et myalgies sont fréquentes, mais les arthrites sont plus rares.
Signes vasculaires systémiques

  • Signes cutanés multiples : purpura vasculaire, livedo, ou lésions d'allure urticarienne.
  • Manifestations cardiovasculaires : atteintes artérielles distales compliquées de nécrose. Les atteintes cardiaques (myocardite, péricardite) sont plus rares et se voient plus fréquemment au cours de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite.
  • Manifestations digestives (rares mais sévères) : perforations et hémorragies digestives, en particulier de l'intestin grêle. D'autres localisations digestives, appendiculaires, vésiculaires ou pancréatiques sont possibles, mais plus rares.
  • Atteintes neurologiques : neuropathies périphériques (vascularites des vaisseaux de moyen ou de petit calibre) ou atteinte centrale (maladie de Behçet).
  • Manifestations pulmonaires : lésions nodulaires (granulomatose avec polyangéite), hémorragie intra-alvéolaire (granulomatose avec polyangéite, polyangéite microscopique, vascularite avec anticorps anti-MBG), et infiltrats pulmonaires non fixés (granulomatose éosinophilique avec polyangéite), atteintes parenchymateuses ou pleurales.
  • Atteintes rénales : néphropathie vasculaire (périartérite noueuse) ou glomérulaire (vascularites à ANCA, vascularite avec anticorps anti-MBG, purpura rhumatoïde, vascularite cryoglobulinémique).
  • De nombreuses autres manifestations sont possibles : Sil (sclérite avant tout, sauf dans la maladie de Behçet où les uvéites sont fréquentes), organes génitaux (orchite)…

Les principales caractéristiques cliniques, histologiques et biologiques par vascularite sont résumées dans le tableau 15.3.

Tableau 15.3 : Principales caractéristiques des vascularites.

VasculariteHistologieTerrainLocalisationAtteintes caractéristiques/organes ciblesAnomalies biologiques
Vascularites des vaisseaux de gros calibre
Artérite à
cellules géantes
- Cellules géantes
- Granulomes
Sujet âgé (> 50 ans)
1 H/2 F
Territoire céphalique +++Céphalées bitemporales
Hyperesthésie du cuir chevelu
Claudication de la mâchoire
Pseudo-polyarthrite rhizomélique associée
Ril : artérite oblitérante de l'artère ophtalmique ou de ses branches
Syndrome inflammatoire
Artérite de Takayasu- Cellules géantes
- Granulomes
Femme jeune (< 40 ans)
Surtout Asie du Sud-Est
AorteCrosse aortique :
- rétinopathie ischémique,
- complications neurologiques
- atteinte axillo-sous-clavière (claudication et abolition des pouls aux membres supérieurs)
Aorte thoraco-abdominale : HTA rénovasculaire
Syndrome inflammatoire
Vascularite des vaisseaux de moyen calibre
Périartérite noueuse- Inflammation
- Nécrose

Adulte (40-60 ans)
1 H/1 F
Artères de moyen calibre, parfois artérioles
Anévrismes
Peau : livedo
Musculosquelettique : arthromyalgies
Neurologique : mono- ou polyneuropathie
Rein : insuffisance rénale, HTA
Digestif
Syndrome inflammatoire
Marqueurs sériques de l'hépatite B
Maladie de Kawasaki- InflammationEnfant +++ (< 5 ans)Artères de moyen calibre (coronaires +++)Syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile
Cœur : coronarite (anévrismes coronaires) - risque de mort subite
Syndrome inflammatoire
Vascularite des vaisseaux de petit calibre à ANCA
Polyangéite microscopique- Inflammation
- Nécrose
Adulte (30-60 ans)
1 H/1 F
Artérioles, veinules et capillaires disséminésRein : glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire
Poumon : hémorragie alvéolaire
Musculosquelettique
Digestif
Syndrome inflammatoire
ANCA anti-MPO (60 %)
Granulomatose avec polyangéite- Granulome
- Nécrose
Adulte (40-60 ans)
1,5 H/1 F
Artérioles, veinules, capillaires et artères disséminésRein : glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune segmentaire et focale associée à une prolifération extracapillaireSyndrome inflammatoire
ANCA anti-PR3 - (80 %)
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite- Inflammation (éosinophiles)
- Nécrose
- Granulome
Adulte (30-50 ans)
1,5 H/1 F
Vaisseaux de petit calibrePoumon : asthme grave, infiltrats pulmonaires labiles
Rein : glomérulonéphrite
Vascularite systémique
Syndrome inflammatoire
Hyperéosinophilie sanguine
ANCA anti-MPO (30-40 %)
Vascularites des vaisseaux de petit calibre avec des complexes immuns
Vascularite à IgA- Inflammation
- Dépôts d'IgA
Enfant +++
Adulte (1,2 H/1 F)
Artérioles, veinules, capillaires disséminésPeau : purpura vasculaire
Musculosquelettique : arthralgies, arthrites
Digestif
Rein : néphropathie glomérulaire à dépôts mésangiaux d'IgA
Élévation des IgA sériques inconstante
Vascularite des cryoglobulinémies- Inflammation
- Absence de nécrose fibrinoïde dans la majorité des cas
AdulteArtérioles, veinules, capillaires disséminésPeau : purpura vasculaire
Rein : néphrite membrano-proliférative
Neurologique : neuropathie périphérique
Cryoglobulinémies mixtes, type II (composant monoclonal) ou type III
Marqueurs sériques de l'hépatite C
Maladie auto-immune associée ou hémopathie lymphoïde B
Vascularites des vaisseaux de taille variable
Maladie de Behçet- Inflammation
- Thrombose
Sujet jeune (20-40 ans)
1 H/1 F
Méditerranéen
HLA-B5/B51
Artères et veines de calibre variable, disséminéesAphtose bipolaire (orogénitale)
Thrombophlébites périphériques et/ou cérébrales
Peau : érythème noueux, pseudo-folliculite, phénomène de pathergie
Musculosquelettique : arthromyalgies, arthrite
Neurologique : méningo-encéphalites, myélite
Syndrome inflammatoire très inconstant, avant tout présent dans les formes vasculaires

3 - Outils diagnostiques

3.1 - Examens biologiques (hors recherche des ANCA)

Devant une symptomatologie évocatrice d'une vascularite, il faut réaliser le bilan suivant plus ou moins complet selon les éléments cliniques d'orientation.

  • Syndrome inflammatoire (VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques).
  • Hémogramme avec recherche d'hyperéosinophilie.
  • Explorations hépatiques et rénales (ionogramme sanguin, créatininémie, bandelette urinaire, protéinurie des vingt-quatre heures ou rapport protéine/créatinine urinaire qui est maintenant préféré, recherche d'hématurie glomérulaire).
  • Sérologies virales : vascularite viro-induite (hépatites B et C, VIH).
  • Recherche de certaines infections bactériennes susceptibles de déclencher une vascularite des petits vaisseaux (streptocoques, staphylocoques, méningocoques, hémophilus, gonocoques, rickettsies, borrélia, mycobactéries…).
  • Détection des antinucléaires et de leur typage, des facteurs rhumatoïdes et des anti-CCP dans l'hypothèse d'une vascularite associée à une maladie auto-immune.
  • Recherche de cryogloguline, son typage et ses explorations étiologiques.

3.2 - Intérêt des ANCA

Il s'agit d'autoanticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Bien qu'ils aient été décrits au cours d'autres affections (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn…), leur spécificité pour le groupe des vascularites nécrosantes systémiques est très élevée, proche de 100 % (tableau 15.4).

Tableau 15.4 : Cibles antigéniques et maladies associées aux ANCA.

Aspect en immunofluorescence indirecteAntigène cibleMaladies associées
c-ANCAProtéinase 3 (PR3)Granulomatose avec polyangéite
Polyangéite microscopique
p-ANCAMyélopéroxydasePolyangéite microscopique
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
Granulomatose avec polyangéite (environ 10 % des GPA)
Glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immune
Syndrome de Felty
Lupus systémique
 Cathepsine GRectocolite hémorragique
Cholangite sclérosante primitive
 LactoferrinePolyarthrite rhumatoïde
Lupus systémique

La méthode initiale permettant la détection des ANCA est l'immunofluorescence indirecte sur des polynucléaires fixés dans l'alcool.
Deux types de fluorescence sont observés :

  • une fluorescence cytoplasmique des polynucléaires, appelée c-ANCA ;
  • une fluorescence périnucléaire des polynucléaires, appelée p-ANCA.

Dans un deuxième temps, l'identification des antigènes cibles des ANCA est pratiquée par des tests ELISA. Les deux principaux antigènes connus sont :

  • la PR3 - (protéinase 3) ;
  • la MPO (myélopéroxydase).

Bien qu'une positivation des anticorps puisse précéder une poussée de la maladie (surtout après une négativation sous traitement), il n'a jamais été montré de manière formelle que le titre d'ANCA était corrélé à l'activité clinique de la maladie.

3.3 - Recherche de complications viscérales

Le bilan varie en fonction du type de vascularite suspecté ou diagnostiqué.
En cas de vascularite des gros vaisseaux, l'échographie de l'artère temporale peut avoir un intérêt pour rechercher des signes compatibles avec une artérite à cellules géantes, sous la forme par exemple d'un halo hypoéchogène autour du vaisseau sur une portion de l'artère.
La tomographie par émission de positons (TEP) scan semble prometteuse pour le diagnostic des vascularites des gros vaisseaux : dans l'artérite à cellules géantes, la TEP pourrait avoir une place dans le dépistage des atteintes des gros vaisseaux (aorte,&.) qui peuvent atteindre jusqu'à 50 % des patients selon les séries. Des atteintes des artères sous-clavières et axillaires ont ainsi été diagnostiquées par la TEP au 18F-FDG. Néanmoins, l'artérite à cellules géantes pose en théorie le problème de la spécificité des images vasculaires chez des patients souvent âgés, les plaques athéromateuses pouvant capter le 18F-FDG. Par conséquent, cet examen ne doit pas être demandé systématiquement mais doit plutôt être réservé aux cas difficiles, notamment pour rechercher des signes d'artérite des gros troncs.
Dans la maladie de Takayasu, l'âge précoce de survenue rend l'imagerie TEP plus spécifique. Les anomalies observées semblent plus précoces que celles du scanner ou de l'IRM, et diminuent sous traitement.
En cas de vascularite d'un autre type et notamment d'une vascularite avec présence d'ANCA le bilan des complications est plus large et peut comprendre selon les symptômes les explorations suivantes.

  • Explorations pulmonaires :
    - radiographie pulmonaire (face et profil) ;
    - scanner thoracique non injecté ;
    - explorations fonctionnelles respiratoires avec DLCO ;
    - une fibroscopie bronchique et un lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) seront effectués avec biopsies bronchiques et prélèvements microbiologiques en cas de suspicion d'hémorragie alvéolaire et/ou d'atteinte pulmonaire à l'imagerie. Le LBA mettra en évidence macroscopiquement l'hémorragie alvéolaire (liquide rouge ou rosé) et la quantifiera si nécessaire (score de Golde).
  • Explorations ORL :
    - examen spécialisé ;
    - scanner ORL pour les patients atteints ou suspects d'être atteints de vascularite associée aux ANCA.
  • Explorations cardiaques :
    - ECG systématique ;
    - échographie cardiaque transthoracique ;
    - en cas de syndrome de Churg et Strauss et/ou de suspicion d'atteinte cardiaque, d'autres explorations peuvent être utiles (troponine ultrasensible, NT-proBNP, IRM cardiaque).
  • Explorations neurologiques :
    - électromyogramme à effectuer en cas d'anomalies cliniques ;
    - IRM cérébrale et/ou médullaire, en cas d'anomalies cliniques orientant vers une atteinte neurologique centrale.

D'autres examens peuvent être indiqués en fonction de la présentation clinique (par exemple, examen ophtalmologique, endoscopies digestives en cas de signe d'appel).

3.4 - Confirmation histologique de la vascularite

Elle est souvent nécessaire, sauf si le tableau clinicobiologique est typique.

  • La biopsie cutanée est le geste le plus simple.
  • La biopsie neuromusculaire se justifie en cas de neuropathie. Une biopsie musculaire peut parfois être suffisante pour aboutir au diagnostic, sans faire prendre le risque au patient de lésions neurologiques.
  • La biopsie de l'artère temporale dans l'artérite à cellules géantes.
  • La ponction-biopsie rénale est indiquée :
    - s'il existe une protéinurie et une hématurie glomérulaires ;
    - en cas d'hématurie isolée, après avoir écarté une uropathie ;
    - s'il existe une dégradation de la fonction rénale en l'absence de cause identifiable ;
    - conseillée en cas de protéinurie isolée en phase active initiale, en l'absence d'autre cause identifiable (diagnostic différentiel).

À l'inverse, elle n'est pas indiquée en cas de suspicion de PAN (atteinte rénovasculaire, et non glomérulaire). Chez les patients avec atteinte rénale de type glomérulaire et sans ANCA détectable, une artériographie rénale est discutable avant toute biopsie (contre-indication à la biopsie s'il existe des microanévrismes).

4 - Moyens thérapeutiques

Les vascularites sont des urgences thérapeutiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Les objectifs du traitement sont :

  • obtenir la rémission et la guérison ;
  • diminuer le risque de rechute ;
  • limiter et réduire les séquelles en rapport avec la maladie ;
  • limiter les effets indésirables liés aux médicaments utilisés ;
  • améliorer la qualité de vie et maintenir l'insertion socioprofessionnelle.

La stratégie thérapeutique comprend les étapes suivantes :

  • éviction des médicaments/toxiques inducteurs ;
  • traitement de l'infection causale ou du cancer sous-jacent s'il y a lieu ;
  • discuter un traitement anticoagulant/antiagrégant en cas d'autres facteurs de risque associés ;
  • débuter rapidement une corticothérapie générale ;
  • discuter la prescription d'un immunosuppresseur habituellement associé aux corticoïdes (cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate mofétil, méthotrexate) en traitement de fond d'induction ;
  • prévoir un traitement d'entretien (maintien de la rémission) une fois le traitement d'induction terminé (méthotrexate, azathioprine).

Le cyclophosphamide est utilisé en traitement d'induction avec les corticoïdes avant un relais par un autre immunosuppresseur dans les formes sévères, notamment dans les granulomatoses avec polyangéite où la survie moyenne sans traitement est évaluée à 6 mois.
Le succès de l'immunomodulation thérapeutique de certains rhumatismes inflammatoires chroniques, et en particulier de la polyarthrite rhumatoïde, a conduit à leur développement dans d'autres maladies systémiques, et en particulier les vascularites.

Anti-TNF
Les anti-TNFα ne sont pas préconisés pour le traitement des vascularites. Ils sont soit inefficaces (artérite à cellules géantes, vascularites à ANCA) soit à risque de mauvaise tolérance.

Rituximab (anti-CD20)
Le rituximab est validé comme traitement d'induction des vascularites à ANCA, pour lesquelles il représente une alternative au cyclophosphamide sans dispenser d'un traitement d'entretien. L'intérêt du rituximab en traitement d'entretien est aussi établi.
Le rituximab peut également être proposé dans les vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC, en cas d'échec du traitement antiviral ou de forme sévère. Le rituximab peut aussi être administré dans les cryoglobulinémies mixtes essentielles, sans que sa place en première intention ou en cas de maladie réfractaire ne soit parfaitement définie.

Tocilizumab (anticorps anti-récepteur à l'IL-6)
Plusieurs études prospectives contrôlées sont actuellement en cours avec le tocilizumab dans l'artérite à cellules géantes.

Immunoglobulines intraveineuses
Les immunoglobulines peuvent être utiles comme traitement adjuvant, notamment en cas d'immunodépression sévère.
Les immunoglobulines intraveineuses sont indiquées dans la maladie de Kawasaki où elles diminuent l'incidence des anévrismes coronariens.

Échanges plasmatiques
Les échanges plasmatiques sont indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère et peut-être en cas d'hémorragie alvéolaire.
Dans la périartérite noueuse liée au VHB, l'association d'une brève corticothérapie, d'échanges plasmatiques et d'un traitement antiviral donne d'excellents résultats thérapeutiques.