Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

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Introduction :

Le concept de « maladie auto-immune » regroupe un ensemble de pathologies caractérisées par une réaction inappropriée du système immunitaire vis-à-vis des constituants du soi. Leur prévalence est très variable d'une pathologie à l'autre, mais prises ensembles, elles concerneraient environ 10 % de la population des pays industrialisés ; ce chiffre étant en constante augmentation au cours des dernières décennies.
Les progrès majeurs réalisés dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des maladies auto-immunes ont permis un allongement spectaculaire de l'espérance de vie des patients, conduisant à l'émergence de problématiques nouvelles : en plus du contrôle de l'activité de la maladie, la prévention de l'atteinte des organes nobles, l'amélioration de la qualité de vie, le maintien de l'insertion professionnelle, et la prise en charge des comorbidités sont désormais devenus des problématiques centrales.

1 - Pour comprendre

1.1 - Notion de tolérance immunologique

Le système immunitaire a une fonction de reconnaissance de l'environnement exogène et endogène. Les lymphocytes B et T sont programmés pour reconnaître spécifiquement des antigènes par des récepteurs spécifiques (BCR pour les lymphocytes B, TCR pour les lymphocytes T). Compte tenu de l'extrême diversité du répertoire de ces récepteurs d'antigènes, l'apparition de lymphocytes reconnaissant des antigènes du soi est statistiquement inéluctable.
Ces cellules autoréactives sont contrôlées par les mécanismes de tolérance, cette dernière étant définie par la capacité du système immunitaire à ne pas s'activer vis-à-vis des antigènes du soi (auto-antigènes). Différents mécanismes de tolérance permettent au système immunitaire de se protéger contre les clones lymphocytaires autoréactifs, de les éliminer ou de les inactiver (tableau 14.1).

Tableau 14.1 : Principaux mécanismes à l'origine de la tolérance immunologique.

Site d'instauration de la toléranceMécanismes impliqués
Tolérance centrale Pour les lymphocytes T (dans le thymus) :
- sélection positive des TCR capables de reconnaître le HLA de classe I ou II de l'individu
- sélection négative des TCR autoréactifs

 
Pour les lymphocytes B (dans la moelle osseuse) :
- sélection négative des BCR reconnaissant les autoantigènes avec une forte affinité
- « receptor editing » : recombinaisons au niveau des gènes des BCR, pour en modifier la spécificité
Tolérance périphérique Dans la circulation générale et les organes lymphoïdes secondaires : les clones autoréactifs vont être détruits (apoptose par délétion clonale), inactivés (anergie liée à l'absence de signaux de costimulation) ou contrôlés par des lymphocytes régulateurs

1.2 - Notion d'auto-immunité physiologique et pathologique

L'auto-immunité physiologique est un phénomène naturel important qui régule l'homéostasie du système immunitaire. Elle est le fait de lymphocytes B autoréactifs qui produisent des anticorps dits « naturels » (c'est-à-dire présents chez tous les individus) de faible affinité et des lymphocytes T portant des TCR autoréactifs de faible affinité.
L'auto-immunité pathologique est le résultat d'une rupture de la tolérance immunologique. Celle-ci survient lors de modifications qualitatives ou quantitatives de l'activité et/ou de la régulation des cellules B- ou T-réactives et/ou des autoantigènes. Cette rupture de tolérance peut être acquise ou résulter d'anomalies génétiques de la maturation du système immunitaire.
Les cellules autoréactives peuvent exercer leurs effets pathogènes par différents mécanismes : cytotoxicité des lymphocytes T CD8 + (exocytose de molécules cytotoxiques, induction de l'apoptose de la cellule cible, etc.) et divers mécanismes impliquant les autoanticorps : cytotoxicité en présence du complément (ex. : anémies hémolytiques), dépôts de complexes immuns (ex. : néphropathie lupique), autoanticorps interférant avec des récepteurs cellulaires (ex. : anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine lors de la myasthénie). La sécrétion anormale de cytokines, en particulier pro-inflammatoires comme l'interleukine 1, l'interleukine 6 ou le TNFα, joue aussi un rôle clé en favorisant l'inflammation et la dérégulation de l'immunité.

2 - Classification des maladies auto-immunes

2.1 - Principaux éléments permettant de définir une maladie auto-immune

La présence d'une biologie auto-immune isolée (par exemple la positivité isolée d'une recherche d'anticorps anti-nucléaires) sans manifestation clinique ou autre manifestation biologique, n'est pas suffisante pour définir une maladie auto-immune à proprement parler. Cependant, dans de nombreux cas, l'auto-immunité pathologique apparaît avant l'apparition des signes cliniques, et un suivi médical est donc recommandé. On définit historiquement une maladie auto-immune en fonction de différents critères (encadré 14.1) Principaux éléments permettant de définir une maladie auto-immune*

  • Réaction immunologique d'effecteurs du système immunitaire (autoanticorps, cellules autoréactives) vis-à-vis d'un tissu ou organe du soi.
  • Démonstration du pouvoir pathogène de ces effecteurs autoréactifs in vitro, ou in vivo par transfert d'un individu à l'autre (en pratique rarement démontré).
  • Reproduction de la maladie par immunisation contre l'autoantigène cible.
  • Prévention et contrôle de la maladie par l'administration d'un traitement immunosuppresseur.

* À noter que toutes les maladies dites « auto-immunes » ne répondent pas strictement à l'ensemble de ces critères théoriques.
).
D'un point de vue pratique, il existe des critères de classification pour les principales maladies auto-immunes. Ces critères ont pour objectif de former des groupes homogènes de patients pour les essais thérapeutiques, et ne sont généralement pas suffisamment sensibles pour permettre de porter le diagnostic d'une maladie auto-immune donnée à l'échelle individuelle, en particulier au début de la maladie (il ne s'agit donc pas de critères diagnostiques).
Les maladies auto-immunes peuvent être schématiquement divisées en maladies auto-immunes spécifiques d'organes ou en maladies auto-immunes non spécifiques d'organes, encore appelées maladies auto-immunes systémiques (tableau 14.2). Concernant les maladies auto-immunes systémiques, on distingue traditionnellement le groupe des connectivites de celui des vascularites, sachant que cette distinction est un peu artificielle car une authentique vascularite peut être présente au cours de certaines connectivites telles que le lupus (les vascularites peuvent être primitives, ou secondaires dans un contexte de maladie auto-immune, infectieuse, tumorale, ou de prise médicamenteuse).

Tableau 14.2 : Classification des maladies auto-immunes.

Maladies auto-immunes spécifiques d'organesMaladies auto-immunes non spécifiques d'organes (maladies auto-immunes systémiques)
Glandes endocrines :
- thyroïdites : maladie de Hashimoto et maladie de Basedow
- maladie d'Addison
- diabète de type 1
- ovarite auto-immune
Foie et tube digestif :
- hépatites auto-immunes
- cirrhose biliaire primitive
- maladie de Biermer
- maladie cœliaque
Système nerveux :
- myasthénie
- syndrome de Lambert-Eaton
- syndrome de Guillain-Barré
- sclérose en plaques
Ril :
- ophtalmie sympathique
Peau :
- pemphigus
- pemphigoïdes
- pelade
- vitiligo
Cytopénies auto-immunes :
- anémie hémolytique auto-immune
- purpura thrombopénique immunologique
- neutropénie auto-immune
Connectivites :
- polyarthrite rhumatoïde
- lupus systémique
- sclérodermie systémique
- syndrome de Gougerot-Sjögren
- myopathies inflammatoires (dont le syndrome des antisynthétases)
- connectivite mixte
Vascularites primitives :
- artérite à cellules géantes (anciennement maladie de Horton)
- maladie de Takayasu
- maladie de Kawasaki
- périartérite noueuse
- granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener)
- granulomatose éosinophilique avec polyangéite (anciennement maladie de Churg-Strauss)
- polyangéite microscopique
- vascularite à IgA (anciennement purpura rhumatoïde)
- vascularite à Ac anti-MBG (anciennement maladie de Goodpasture)
- maladie de Behçet
Un peu à part :
- syndrome des antiphospholipides
- polychondrite chronique atrophiante

Les vascularites peuvent être primitives, ou secondaires dans un contexte de maladie auto-immune, infectieuse, tumorale, ou de prise médicamenteuse.

2.2 - Syndrome de chevauchement et connectivites inclassées

Le terme de « syndrome de chevauchement » correspond aux patients qui répondent aux critères de classification de plusieurs maladies auto-immunes à la fois, probablement en raison de l'existence d'un terrain immunogénétique commun à ces différentes maladies.
Il convient de distinguer ce concept de celui de connectivite mixte (également appelé syndrome de Sharp par certains auteurs), qui est une maladie auto-immune bien individualisée (habituellement caractérisée par la présence d'un syndrome de Raynaud, d'une polyarthrite et d'anticorps anti-RNP à titre très élevé), et de celui de connectivite inclassée ou indifférenciée, lorsque les patients présentent une maladie auto-immune qui ne remplit les critères de classification d'aucune maladie bien définie.
De plus certaines maladies auto-immunes peuvent s'associer, par exemple polyarthrite rhumatoïde et syndrome de Sjögren (secondaire), ou sclérodermie systémique et cirrhose biliaire primitive (syndrome de Reynolds), parfois dans le cadre des « polyendocrinopathies auto-immunes ».

2.3 - Notion de maladie auto-immune « sévère »

Les maladies auto-immunes peuvent conduire à la défaillance des organes ou tissus « nobles » (tableau 14.3), ce qui constitue un critère de gravité. Ces atteintes peuvent parfois engager le pronostic vital et justifient alors d'un traitement plus intensif.

Tableau 14.3 : Principales atteintes caractérisant une maladie auto-immune « sévère ».

Tissu ou organeType d'atteinte
Rein Insuffisance rénale
Poumon Pneumopathie interstitielle hypoxémiante, hémorragie alvéolaire par capillarite pulmonaire, etc.
Système nerveux Atteinte du SNC par des mécanismes inflammatoires ou parfois ischémiques (notamment dans le cas du SAPL), ou du SNP en particulier par vascularite (mononévrites multiples)
Cœur Myocardite
Tube digestif Ischémie digestive, perforations
Système hématopoïétique Syndrome d'activation macrophagique

3 - Aspects épidémiologiques

3.1 - Prévalence des principales maladies auto-immunes

Il est classiquement admis que les maladies auto-immunes prédominent chez la femme jeune. Cependant, le sex-ratio (tableau 14.4) et l'âge de début sont variables d'une maladie à l'autre : il existe ainsi des formes à début pédiatriques et des formes dites « à début tardif ».

Tableau 14.4 : Prévalence des principales maladies auto-immunes en France (nombre de cas pour 100 000 habitants) (à titre indicatif).

PathologiesPrévalence (/100 000)Sex-ratio (F/H)
Thyroïdite de Hashimoto 1 000-1500 10:01
Maladie de Basedow 500-1 500 07:01
Maladie cœliaque 500-1 000 2-3:1
Polyarthrite rhumatoïde 300-800 04:01
Diabète de type 1 200-300 01:01

Sclérose en plaques
50-120 03:01
Lupus systémique 40-50 09:01
Sclérodermie systémique 15-25 04:01
Artérite à cellules géantes oct-502-3:1
Syndrome de Sjögren oct-1509:01
Cirrhose biliaire primitive oct-1509:01
Maladie d'Addison oct-1502:01
Maladie de Behçet 05-oct0,75:1
Myopathies inflammatoires 06-juil1-2:1
Myasthénie 503:01
Granulomatose avec polyangéite 02-mars0,75:1
Polyangéite microscopique 02-mars02:01
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite 10,6:1
Syndrome de Goodpasture < 1 01:02
Polychondrite atrophiante < 1 01:01

Diminue avec l'âge (en particulier après 70 ans).
Avant 40 ans.
La prévalence des maladies auto-immunes est très variable d'une pathologie à l'autre (tableau 14.4) : les dysthyroïdies auto-immunes sont très fréquentes dans la population générale, tandis que les vascularites primitives à ANCA sont très rares. Selon la définition européenne, une pathologie est dite « rare » lorsque sa prévalence est inférieure à 50/100 000 (c'est-à-dire touche moins de 1 personne sur 2 000).

3.2 - Facteurs favorisants

Les maladies auto-immunes sont des pathologies multifactorielles, qui résultent de l'interaction complexe entre un terrain génétique à risque et des facteurs environnementaux favorisants.

3.2.1 - Rôle du terrain génétique

L'existence d'une prédisposition génétique aux maladies auto-immunes est attestée par l'existence de formes familiales et par le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes comparativement aux jumeaux dizygotes et à la population générale. Dans la majorité des cas, les maladies auto-immunes sont dites « polygéniques », car le terrain génétique favorisant ces maladies est déterminé par les polymorphismes de nombreux gènes ne conférant chacun qu'un sur-risque faible à modéré de développer la maladie. Citons par exemple le rôle des gènes du HLA, du complément, des récepteurs des immunoglobulines, des gènes d'activation lymphocytaire et des voies de l'apoptose. Beaucoup plus rarement, les maladies auto-immunes sont dites « monogéniques », lorsque la survenue d'une mutation d'un seul gène suffit à conférer une augmentation très marquée du risque de développer la maladie. Le poids de la génétique est plus important dans les formes à révélation pédiatrique.

3.2.2 - Rôle de l'environnement

De très nombreux facteurs environnementaux pourraient jouer un rôle dans la survenue des maladies auto-immunes (tableau 14.5).

Tableau 14.5 : Principaux facteurs environnementaux incriminés dans la survenue des maladies auto-immunes.

Facteurs environnementauxExemple d'association
Agents physiques
UVAssociation avec le lupus systémique
Agents chimiques
Tabagisme Association rapportée avec la PR, le lupus systémique
Particules inhalées :
- silice (travailleurs du bâtiment, mineurs, prothésistes dentaires), poussières de l'industrie textile
Associations rapportées avec la sclérodermie systémique, le lupus systémique et la polyarthrite rhumatoïde
Silicone (prothèses mammaires) Possiblement à l'origine de connectivites en particulier la sclérodermie
Médicaments :
- doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxazole
- bêtabloquants, certains antiépileptiques (carbamazépine), les anti-TNF, etc.
À l'origine de lupus-induit
Agents biologiques
Virus : EBV, parvovirus B19, etc. Rôle suspecté dans le lupus, le syndrome de Sjögren
Bactéries : Porphyromonas gingivalis, Chlamydiae, Campylobacter, etc. Rôle suspecté dans la polyarthrite rhumatoïde, les spondyloarthrites

Le plus souvent, ces facteurs environnementaux sont identifiés par des études cas-témoins. Rappelons que celles-ci ne peuvent permettre d'affirmer qu'il existe un lien de causalité entre l'exposition au facteur environnemental et la survenue de la maladie. Parfois, l'étude de modèles animaux et des expériences in vitro permettent de conforter le rôle d'un facteur environnemental (par exemple le rôle délétère des UV au cours du lupus systémique, validé dans les modèles murins de lupus).
Pour certaines maladies auto-immunes, il existe un gradient géographique (par exemple gradient Nord-Sud au cours de l'artérite à cellules géantes avec une prévalence plus élevée en Scandinavie) qui ne peut se résumer à la seule contribution de facteurs génétiques, et suggère l'implication de facteurs environnementaux.
Des arguments indirects suggèrent que des infections (en particulier à EBV, parvovirus B19, etc.) pourraient jouer un rôle dans le déclenchement de certaines maladies auto-immunes telles que le lupus systémique ou le syndrome de Sjögren, notamment par des mécanismes de mimétisme moléculaire (similarité entre certaines molécules de ces agents infectieux et des protéines humaines) ou par effet bystander (activation aspécifique des cellules situées au voisinage immédiat d'une réaction immunologique spécifique).
Certains médicaments peuvent induire l'apparition d'autoanticorps (par exemple des anticorps anti-nucléaires) et être responsables d'authentiques maladies auto-immunes (lupus « induit »).
L'exposition professionnelle à des substances toxiques mérite aussi d'être soulignée car certaines ont été incriminées dans la survenue des maladies auto-immunes, comme par exemple l'exposition aux particules de silice, qui est associée à un risque accru de développer une sclérodermie systémique, un lupus systémique ou une polyarthrite rhumatoïde (PR).
Les dernières années ont vu émerger le rôle potentiel du microbiote (ensemble des micro-organismes [bactéries, levures, champignons, virus] vivant chez un hôte), en particulier intestinal ou de la plaque dentaire, dans la survenue des maladies auto-immunes.

4 - Comment faire le diagnostic biologique d'une maladie auto-immune ?

En pratique, le diagnostic de maladie auto-immune repose sur l'association de manifestations cliniques et/ou biologiques évocatrices et de la mise en évidence d'une auto-immunité (ou des stigmates biologiques de celle-ci).

4.1 - Éléments biologiques évocateurs

Certains éléments biologiques aspécifiques peuvent se rencontrer chez les patients atteints de maladies auto-immunes (tableau 14.6).

Tableau 14.6 : Principaux éléments biologiques au cours des maladies auto-immunes.

Anomalie biologiqueMécanismes possibles
NFS/plaquettes - Anémie : inflammatoire, hémolytique auto-immune, secondaire à une insuffisance rénale chronique, carencielle, etc.
- Leucopénie (neutropénie ou lymphopénie) : fréquente, souvent d'origine immunologique (périphérique)
- Hyperleucocytose : certaines vascularites, maladie de Still
- Thrombopénie : fréquente, souvent d'origine immunologique (périphérique)
- Thrombocytose : dans le cadre d'un syndrome inflammatoire chronique
Bilan d'hémostase (TP/TCA) - Anticoagulant circulant : allongement du TCA non corrigé par l'adjonction de plasma témoin (épreuve des mélanges)
- CIVD (coagulation intravasculaire disséminée)
- Rare : autoanticorps dirigé contre un facteur de coagulation (ex. : anti-facteur VIII entraînant une hémophilie A dite « acquise »)
VS/CRP Syndrome inflammatoire (au cours de nombreuses maladies auto-immunes et notamment des vascularites) ou dissociation entre la VS (augmentée) et la CRP (normale, sauf sérites et infections) au cours du lupus systémique
Électrophorèse des protéines - Hypergammaglobulinémie polyclonale (a pour effet d'augmenter la vitesse de sédimentation) :
- globale dans les maladies auto-immunes systémiques
- prédomine sur les IgG dans les hépatites auto-immunes
- prédomine sur les IgM dans la cirrhose biliaire primitive
- Hypoalbuminémie et hyper-alpha-2-gammaglobulinémie (en cas de syndrome inflammatoire)
Complément (C3, C4, CH50) - Abaissement par consommation (importance +++ au cours du lupus et des maladies à complexes immuns)
- Déficit génétique congénital
- Augmentation aspécifique en cas de syndrome inflammatoire
Fonction rénale - Ionogramme sanguin et urinaire
- Urée/créatininémie
- Sédiment urinaire (leucocyturie, hématurie microscopique)
- Protéinurie des 24 h (ou protéinurie et créatininurie sur échantillon)
CPK et ASAT Recherche d'une myolyse (ex. : myopathies inflammatoires)
Bilan hépatique :
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et libre
Cytolyse hépatique ou cholestase
Cryoglobulinémie et cryofibrinogène Le plus souvent polyclonale (de type III), notamment dans le lupus ou le syndrome de Gougerot-Sjögren

4.2 - Présence d'autoanticorps

Les autoanticorps sont les principaux marqueurs immunologiques des maladies auto-immunes. Rappelons que la présence d'autoanticorps ne témoigne pas forcément de l'existence d'une maladie auto-immune, puisque toute stimulation du système immunitaire (par exemple au cours de certaines infections) peut conduire à la formation d'autoanticorps.
Les autoanticorps sont surtout utiles pour établir le diagnostic positif de maladie auto-immune, et seuls certains d'entre eux (par exemple les anticorps anti-ADN natif et les ANCA) sont utiles pour le suivi des patients car ils reflètent l'activité de la maladie.
On distingue schématiquement plusieurs familles d'autoanticorps utiles pour le diagnostic des maladies auto-immunes (tableau 14.7) ; au sein de chaque famille sont regroupés plusieurs autoanticorps de spécificités différentes (cf. tableau 14.9).

Tableau 14.7 : Principales familles d'autoanticorps rencontrées au cours des maladies auto-immunes.

Principales familles d'autoanticorpsPrincipal intérêt diagnostique
Anticorps anti-(antigènes) nucléaires (ANA, FAN) Marqueurs des maladies auto-immunes non spécifiques d'organes, en particulier des connectivites
Anticorps anti-tissus (ou anti-cellules) Marqueurs des maladies auto-immunes spécifiques d'organes
Anticorps antiphospholipides Marqueurs du syndrome des antiphospholipides, qui peut être primaire ou secondaire
Anticorps dirigés contre le fragment constant (Fc) des IgG humaines et/ou animales = facteur rhumatoïde Marqueur (peu spécifique) de la polyarthrite rhumatoïde
Anti-CCP (anti-peptides cycliques citrullinés)
ACPA (anti-citrullinated protein antibodies)
Marqueurs de la polyarthrite rhumatoïde
Anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA) Marqueur des vascularites à ANCA

4.2.1 - Anticorps anti-nucléaires

En présence de manifestations cliniques et/ou biologiques évocatrices, la mise en évidence d'anticorps anti-nucléaires oriente plus particulièrement vers la famille des connectivites. La recherche des anticorps anti-nucléaires repose sur une stratégie en deux étapes (tableau 14.8) : dépistage qui permet de préciser le titre et l'aspect de la fluorescence (fig. 14.1), puis caractérisation des anticorps détectés.

Tableau 14.8 : Recherche d'anticorps anti-nucléaires.

ÉtapesTechniqueIntérêt
1. Dépistage Immunofluorescence indirecte Titre (inverse de la plus grande dilution permettant d'observer la fluorescence) considéré comme cliniquement significatif si > 1/80e ou ≥ 1/160e
    Aspect de la fluorescence (par exemple homogène, mouchetée, centromérique, nucléolaire)
(Ces aspects ne sont pas mutuellement exclusifs et peuvent se superposer)
2. Caractérisation des anticorps détectés Nombreuses techniques possibles (ELISA, Luminex®, immunodots, Bio-Plex®) Selon l'aspect de la fluorescence :
- homogène : recherche d'anticorps anti-ADN double brin (ou ADN natif) (très spécifique du lupus systémique), d'anticorps anti-histones et anti-nucléosome
- mouchetée : recherche d'anticorps anti-ENA (extractable nuclear antigens) (appelés anti-ECT pour extraits de cellules thymiques, dans certains centres) qui regroupe principalement les anticorps anti-Sm, -RNP, -SSA (Ro), -SS (La), -PM/Scl, -JO1 et -Scl70
- autres aspects possibles : centromérique, nucléolaire, etc. (avec des cibles spécifiques)

Fig. 14-1 : Recherche d'anticorps anti-nucléaires : principaux aspects en immunofluorescence indirecte.
Images issues de la photothèque de R.-L. Humbel et J. Goetz, hôpitaux universitaires de Strasbourg.

COFER



Rappelons que des anticorps anti-nucléaires (en particulier à faible titre), sont rencontrés chez environ 10 % des sujets sains (en particulier chez les sujets âgés), au cours des hépatites auto-immunes (80-100 %), de la polyarthrite rhumatoïde (10-20 %), mais également de nombreuses maladies auto-immunes spécifiques d'organes (myasthénie, sclérose en plaques, etc.). La spécificité d'une recherche positive d'anticorps anti-nucléaires est donc faible et il est donc indispensable de caractériser les anticorps pour en identifier la cible.
Par ailleurs, il est important de savoir que de nombreux « nouveaux » anticorps ont été décrits ces dernières années, notamment au cours des myopathies inflammatoires et des sclérodermies systémiques ; et qu'il est possible de demander la recherche de ces spécificités antigéniques devant un tableau clinique évocateur (demande de « dot (immunodot) myosite » ou « dot sclérodermie », qui explorent de nombreuses spécificités à la fois) (tableau 14.9).

Tableau 14.9 : Les différentes spécificités des anticorps anti-nucléaires (à titre indicatif).

Pathologie
AutoanticorpsSensibilitéSpécificité
Lupus systémique ANA 100%50%
  Anti-ADN natif 60-80 % 95-99 %
  Anti-nucléosome 30-60 % 99%
  Anti-Sm 10-30 % 99%
  Anti-SSA (Ro) 20-30 % 10-20 %
  Anti-SSB (La) 10-20 % 5%
  Anti-RNP 30%30%
Syndrome de Sjögren Anti-SSA (Ro) 50-70 % 80-90 %
  Anti-SSB (La) 30-60 % 95%
Sclérodermie systémiqueN ANA 90-100 % 50%
Forme cutanée diffuse Anti-Scl70
Anti-ARN polymérase III
30-40 %
10-25 %
90-100 %
99%
Forme cutanée limitée
(anciennement « CREST »)
Anti-centromères 60-70 % 85-100 %
Syndrome de Sharp Anti-RNP 100%50%
Myopathies inflammatoires§Syndrome des antisynthétases :
- anti-JO1
- anti-PL7
- anti-PL12
Autres spécificités rares (-EJ, -OJ, -KS, etc.)
20 %
< 5 %
< 5 %
90-100 %

Autres spécificités plus rares :

sclérodermie systémique (anti-U3-RNP, anti-Th/To) ;
§ myopathies inflammatoires : myopathies nécrosantes (anti-SRP, anti-HMGCR), dermatomyosite (anti-Mi2, anti-SAE, anti-MDA5, anti-NXP2, anti-TIF1γ).

4.2.2 - Principaux anticorps associés aux maladies auto-immunes spécifiques d'organes

De nombreux anticorps sont associés aux maladies auto-immunes spécifiques d'organes (tableau 14.10) et en permettent le diagnostic devant des manifestations cliniques et/ou biologiques évocatrices.

Tableau 14.10 : Principaux anticorps associés aux maladies auto-immunes spécifiques d'organes (à titre indicatif).

Maladie auto-immune spécifique d'organeAnticorps associés
Glandes endocrines
Thyroïdite de Hashimoto - Ac antithyroperoxydase (anti-TPO) : pratiquement constants (titre élevé)
- Anti-thyroglobuline (anti-TG) : moins sensibles (85 %) et exceptionnellement isolés
Maladie de Basedow - Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAK) : titre élevé dans 90 % des cas, rares dans les autres thyroïdites, et exceptionnels chez les sujets sains. Présence fréquente d'anticorps anti-TPO et TGB
Maladie d'Addison - Ac anti-surrénale (anti 21-hydroxylase)
Diabète de type 1 - Ac anti-glutamic acid decarboxylase (anti-GAD), positifs chez 60-90 % des patients
- Ac anti-IA2 (islet antigen number 2, apparenté à une tyrosine phosphatase)
- Ac anti-insuline (surtout observés chez les sujets âgés de moins de 15 ans)
- Ac anti-ZnT8 (dirigés contre le canal à zinc de la cellule B) en 2e intention (très sensibles et spécifiques)
Ovarite auto-immune- Ac anti-tissu ovarien
Foie et tube digestif
Cirrhose biliaire primitive- Ac anti-mitochondries (de type 2) : très sensibles (> 90 %) et spécifiques
Hépatites auto-immunes (HAI) HAI de type 1 :
- Ac anti-fibre musculaire lisse de spécificité anti-actine
- Ac anti-soluble liver antigen (anti-SLA)
HAI de type 2 :
- Ac anti-microsome de type 1 (anti-LKM1, pour liver/kidney microsomes)
- Anti-liver-cytosol 1 (anti-LC1)
Maladie cœliaque - Ac anti-transglutaminase IgA (+ dosage des IgA totales, car déficit non rare) : sensibles (85 à 100 %) et spécifiques (95 à 100 %)
Maladie de Biermer - Ac anti-cellules pariétales gastriques : sensibles (70 à 100 %) et assez peu spécifiques (thyroïdites et DID, cancers gastriques [20 à 40 %] et sujets sains âgés [5 à 15 %])
- Ac anti-facteur intrinsèque : très spécifiques mais de sensibilité plus faible (50 à 70 % des patients)
Peau
Pemphigus
(pemphigus vulgaire, pemphigus superficiel et pemphigus paranéoplasique)
- Ac anti-substance intercellulaire (interkératinocytaires) avec un aspect en maille de l'immunofluorescence et mise en évidence d'Ac anti-desmogléine-1 (pemphigus superficiel) ou -3 - (pemphigus vulgaire)
Pemphigoïdes
(pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde cicatricielle, pemphigoïde gravidique)
- Ac dirigés contre la jonction dermo-épidermique (dépôts linéaires le long de la membrane basale) avec mise en évidence d'Ac anti-BPAG1 et anti-BPAG2 (ELISA)
Système nerveux central et périphérique
Myasthénie auto-immune- Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine (anti-RACh) : sensibilité moyenne dans la myasthénie oculaire (50 à 60 %) et excellente dans la myasthénie généralisée (80 à 95 %)
- Ac anti-muscle specific kinase (anti-MuSK) : à rechercher quand les anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine sont négatifs (10 à 20 % des cas)
Syndrome de Lambert-Eaton- Ac anticanaux calciques
Neuropathie démyélinisante dysimmunitaire associée à une gammapathie IgM - Ac anti-myelin associated glycoprotein (anti-MAG) de type IgM
Polyradiculonévrites aiguës
Maladie de Guillain-Barré
Syndrome de Miller-Fisher
Neuropathies à bloc de conduction
- Ac anti-gangliosides (nombreuses spécificités)
Syndromes paranéoplasiques à expression neurologique Nombreux autoanticorps dont Ac anti-Hu, -Ri, -Yo, -CV2, -Tr, -Ma2, -amphiphysine, etc.
Neuromyélite optique de Devic - Ac anti-neuromyélite optique (anti-NMO) = Ac anti-aquaporine 4
Rein
Glomérulonéphrite extramembraneuse idiopathique - Ac anti-récepteurs de la phospholipase A2 (anti-PLA2R)
Cytopénies auto-immunes
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) Test de Coombs
Purpura thrombopénique immunologique (PTI) Anticorps anti-plaquettes
Neutropénie auto-immune Anticorps anti-PNN

Syndrome d'Evans : AHAI + PTI.

4.2.3 - Anticorps antiphospholipides

Les anticorps antiphospholipides (aPL) représentent une famille hétérogène d'autoanticorps dirigés contre les phospholipides des membranes (ex. : anticorps anticardiolipines [aCL]) ou contre leurs cofacteurs protéiques (β2-glycoprotéine-1, β2GP1), (tableau 14.11).

Tableau 14.11 : Principaux marqueurs du syndrome des antiphospholipides (SAPL).

Marqueur du SAPLTechnique de recherche
Anticorps anti-cardiolipine (aCL) ELISA (principalement)
Anticorps anti-β2-glycoprotéine-I (anti-β2GPI) ELISA (principalement)
Anticoagulant circulant (ACC) Test d'hémostase (temps de venin de vipère Russell dilué [dRVVT])

Il existe d'autres spécificités plus rares.
Les aPL sont fréquents au cours du lupus systémique (30-80 %), mais peuvent être présents au cours de nombreuses connectivites telle que la PR, la sclérodermie systémique, etc.

4.2.4 - Facteurs rhumatoïdes

Le facteur rhumatoïde (FR) est une immunoglobuline, le plus souvent de type IgM, ayant une activité anticorps dirigée contre les immunoglobulines G humaines ou animales. Le FR était classiquement recherché par la réaction de Waaler-Rose et le test au latex. Actuellement, la néphélométrie laser ou la méthode ELISA sont les techniques les plus répandues et les plus sensibles pour la détection du FR. La sensibilité et la spécificité d'une recherche positive de FR dépendent beaucoup du contexte clinique : la sensibilité est d'environ 80 % dans une polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis quelques années mais seulement de l'ordre de 30 % au début de la maladie. Rappelons que la présence de FR n'est pas spécifique de la polyarthrite rhumatoïde (spécificité de 60 à 80 %), et peut se rencontrer au cours de certaines maladies infectieuses (endocardite, VHC, leishmaniose), d'autres maladies auto-immunes (10 à 20 % des patients lupiques, 60 % au cours du syndrome de Sjögren), des hépatopathies, de certaines hémopathies lymphoïdes, ainsi que chez les sujets sains, en particuliers âgés (jusqu'à 6-10 % de positivité).

4.2.5 - Anticorps anti-CCP et ACPA

Les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP), ou plus récemment les ACPA (anti-citrullinated protein antibodies, car tous les peptides citrullinés ne sont pas cycliques), sont positifs dans 50 à 60 % des PR récentes, avec une spécificité élevée (de l'ordre de 95 %). Les anti-CCP sont positifs dans 30 % des PR négatives pour le FR. Par ailleurs, la positivité conjointe des FR et des anti-CCP confère une très bonne valeur prédictive positive pour le diagnostic de PR (98-100 %), avec toutefois une sensibilité n'excédant pas 40-50 %. Enfin, les anticorps anti-CPP et les ACPA ont une valeur pronostique car ils sont statistiquement associés aux formes érosives.

4.2.6 - Anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)

Les ANCA sont des autoanticorps dirigés contre des antigènes présents dans les granules des polynucléaires neutrophiles. Ce sont des marqueurs diagnostiques très importants de certaines vascularites des vaisseaux de petit calibre, dont ils ont profondément modifié la stratégie diagnostique et la classification. Leur dépistage s'effectue par immunofluorescence indirecte (IFI) sur des frottis de polynucléaires humains fixés à l'éthanol et permet de définir trois types d'anticorps en fonction de la localisation (tableau 14.12). En présence d'un aspect évocateur (fig. 14.2), l'identification de la cible antigénique s'effectue le plus souvent par ELISA ou par des techniques de bandelettes réactives (également nommées « dot blots ») (tableau 14.12). La sensibilité de la recherche d'ANCA étant limitée, il est important de souligner qu'une recherche d'ANCA négative ne permet pas d'exclure une vascularite à ANCA.

Tableau 14.12 : ANCA et maladies associées.


Aspect de la fluorescence
Principale cible antigéniquePathologies associées
c-ANCA (cytoplasmique)Protéinase-3- Granulomatose avec polyangéite
p-ANCA (périnucléaire)Myélopéroxydase- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- Polyangéite microscopique
X-ANCA (aspect atypique de la fluorescence)Autres cibles- Rectocolite hémorragique
- Maladie de Crohn
- Cholangite sclérosante primitive

Fig. 14-2 : Aspect typique des c-ANCA et p-ANCA.
Images issues de la photothèque de R.-L. Humbel et J. Goetz, hôpitaux universitaires de Strasbourg.

COFER

5 - Principe du traitement des maladies auto-immunes

Avec les progrès thérapeutiques et l'allongement de l'espérance de vie, la prise en charge thérapeutique ne se réduit plus au simple contrôle de l'activité de la maladie et à la prévention des poussées. Le traitement des maladies auto-immunes comporte dorénavant de nombreux objectifs (encadré 14.2) Principaux objectifs thérapeutiques au cours des maladies auto-immunes

  • Contrôler l'activité de la maladie.
  • Prévenir les poussées.
  • Limiter les séquelles liées à la maladie.
  • Limiter les effets délétères des traitements (notamment les complications infectieuses).
  • Faciliter la conception et la maternité.
  • Préserver la qualité de vie.
  • Préserver l'insertion socioprofessionnelle.
  • Prendre en charge le risque cardiovasculaire et les comorbidités.

et repose le plus souvent sur un traitement « d'attaque » suivi par un traitement « d'entretien ».
En l'absence de traitement étiologique, le traitement des maladies auto-immunes fait généralement appel à un traitement de fond par des agents immunosuppresseurs (par exemple méthotrexate au cours de la PR) ou immunomodulateurs (par exemple hydroxychloroquine au cours du lupus) dont les principaux objectifs sont le contrôle l'activité de la maladie, la prévention des rechutes, et l'épargne cortisonique.
Le traitement des poussées repose sur un traitement symptomatique (prise en charge antalgique et anti-inflammatoire, si nécessaire) et peut comporter une corticothérapie et/ou des immunosuppresseurs, chaque maladie auto-immune ayant son schéma thérapeutique avec ses indications particulières. Le traitement local (infiltration intra-articulaire de dérivés cortisoniques) peut être indiqué lorsqu'une poussée ne concerne qu'un nombre limité d'articulations.
Le traitement des maladies auto-immunes passe aussi par le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. En effet, le risque cardiovasculaire est globalement accru au cours des maladies auto-immunes. Il est ainsi recommandé d'évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire et de proposer, si nécessaire, une prise en charge adaptée (règles hygiénodiététiques, traitement pharmacologique d'une hypertension artérielle, d'un diabète ou d'une dyslipidémie, arrêt du tabac, etc.).
Enfin, la prévention des infections passe par une utilisation raisonnée de la corticothérapie et des traitements immunosuppresseurs, et par la vaccination (notamment contre la grippe saisonnière et le pneumocoque). Rappelons ici que les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients sous corticothérapie > 10 mg et/ou immunosuppresseurs.

5.1 - Traitement symptomatique

Le recours à un traitement symptomatique, notamment à l'aide de médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires (en gardant en tête les nombreuses contre-indications de ces traitements) peut être nécessaire au cours des poussées des maladies auto-immunes.

5.2 - Corticothérapie

Les corticoïdes demeurent un des piliers du traitement initial des maladies auto-immunes, et sont souvent nécessaires au cours des poussées pour contrôler l'activité de la maladie, en particulier des poussées sévères :

  • ils ont des effets anti-inflammatoires puissants via la diminution de la synthèse de prostaglandines et de leucotriènes, en inhibant l'activité de la phospholipase A2 ;
  • ils ont des effets immunosuppresseurs à fortes doses en inhibant la synthèse de nombreuses protéines et de facteurs de transcription impliqués dans la production des cytokines.

La dose utilisée et le recours à des bolus intraveineux varient en fonction de la pathologie considérée, de son degré de sévérité mais également des pratiques de l'équipe médicale prenant en charge le patient. En France, le corticoïde le plus utilisé par voie orale au cours des maladies systémiques est la prednisone, mais l'utilisation de la prednisolone est possible selon les habitudes de chacun. Par voie intraveineuse, on utilise habituellement la méthylprednisolone. La sclérodermie systémique représente une situation au cours de laquelle l'indication de la corticothérapie doit être prudente, car l'utilisation de posologies supérieures à 10 mg/j a été associée à un risque accru de survenue de crise rénale sclérodermique.
Les règles hygiénodiététiques et les mesures associées à la corticothérapie (cf. chapitre 30) doivent être mises en place par le médecin et enseignées au patient lors de l'instauration du traitement et rappelées lors du suivi. Il est nécessaire d'informer le patient de la nécessité de ne jamais arrêter brutalement une corticothérapie prescrite au long cours en raison du risque d'insuffisance surrénale aiguë, complication potentiellement mortelle.

5.3 - Traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs

De nombreux agents immunomodulateurs et immunosuppresseurs peuvent être utilisés au cours du traitement des maladies auto-immunes (tableau 14.13), lorsque les traitements symptomatiques ou de fond s'avèrent insuffisants pour contrôler l'activité de la maladie et/ou à visée d'épargne cortisonique. Il est nécessaire de garder en tête que la grande majorité de ces traitements (à l'exception notable de l'hydroxychloroquine et de l'azathioprine) sont tératogènes, et qu'une contraception est donc nécessaire.

Tableau 14.13 : Principaux traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs utilisés pour le traitement des maladies auto-immunes (à titre indicatif).

MoléculeVoie d'administrationMécanismes d'actionIndicationsPrincipaux effets secondaires
Hydroxychloroquine
(moins fréquemment chloroquine)
- Per os
- Administration quotidienne
Antipaludéens de synthèse
Action immunomodulatrice n'entraînant pas d'immunodépression à proprement parler
Inhibiteur des toll-like receptors (TLR)-7 et 9
Principal traitement de fond du lupus systémique
(Utilisable pendant la grossesse)
Nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier, en raison du risque de rétinopathie
Méthotrexate- Per os ou par voie SC
- Administration hebdomadaire
- À associer à une supplémentation en acide folique
Immunosuppresseur analogue et antagoniste de l'acide foliqueTraitement de fond de la polyarthrite rhumatoïdeRisque de cytopénies, toxicité hépatique, infections, pneumopathie immunoallergique (peu fréquent)
Léflunomide- Per os
- Administration quotidienne
Le métabolite actif du léflunomide inhibe la dihydroorotate déshydrogénase (DHODH) et a une action antiprolifératriceTraitement de fond de la polyarthrite rhumatoïdeRisque de cytopénies, toxicité hépatique, infections, hypertension artérielle
Azathioprine- Per os
- Administration quotidienne
Antimétabolite interférant avec la synthèse et le métabolisme des purinesImmunosuppresseur de choix au cours de la grossesse, les autres étant tératogènesRisque de cytopénies, toxicité hépatique, infections
Mycophénolate mofétil (et acide mycophénolique)- Per os
- Administration quotidienne

Inhibition de l'IMPDH
(inosine-52-monophosphate déshydrogénase)
Immunosuppresseur utilisé au cours de nombreuses maladies auto-immunesRisque de cytopénies, toxicité hépatique, troubles gastro-intestinaux
Cyclophosphamide- IV (rythme d'administration variable selon les indications)
- (per os administration quotidienne possible)
- Administration de mesna (Uromitexan®) pour limiter la toxicité vésicale
Agent alkylant de la famille des moutardes azotéesImmunosuppresseur indiqué dans le traitement de certaines formes graves de maladies auto-immunesRisque de cytopénies, infections, toxicité sur l'urothélium, risque d'aménorrhée secondaire
Ciclosporine- Per os (IV possible)
- Administration quotidienne
Inhibiteur de la calcineurine (inhibe la réponse immunitaire à médiation T dépendante)Peu utilisée en France dans le traitement des maladies auto-immunes de l'adulte. Plutôt indiquée dans les formes réfractaires après échec des autres traitementsRisque de cytopénies, HTA, hypertrichose, insuffisance rénale, infections
Tacrolimus- Per os (IV possible)
Administration quotidienne
Inhibiteur de la calcineurine (inhibe la réponse immunitaire à médiation T dépendante)Peu utilisé en France dans le traitement des maladies auto-immunes de l'adulte. Plutôt indiqué dans les formes réfractaires après échec des autres traitementsRisque de cytopénies, infections

Certains médicaments avec administration quotidienne nécessitent plusieurs prises par jour.
Le risque de cytopénie et d'infection justifie une surveillance clinique et biologique régulière et une information spécifique du patient sur la nécessité de consulter rapidement en cas de fièvre.
Une biothérapie (synonymes : biomédicament, médicament biologique) est un médicament contenant une substance produite à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Les biothérapies ont profondément transformé la prise en charge de certaines maladies auto-immunes, en particulier la polyarthrite rhumatoïde. Compte tenu de leur structure protéique (anticorps ou récepteurs), ceux-ci sont généralement administrés par voie injectable (intraveineuse et/ou sous-cutanée). Les cibles moléculaires sont très diverses (tableau 14.14).

Tableau 14.14 : Principales biothérapies utilisées en rhumatologie (à titre indicatif).
Mécanisme d'actionBiothérapiePrincipales indications (selon l'AMM)
Anti-TNFαInfliximab
Étanercept
Adalimumab
Certolizumab pégol
Golimumab
Polyarthrite rhumatoïde
Arthrite juvénile idiopathique
Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Psoriasis
Maladie de Crohn
Rectocolite hémorragique
CTLA4-Ig
(inhibition du cosignal d'activation des lymphocytes T)
AbataceptPolyarthrite rhumatoïde
Arthrite juvénile idiopathique
Anti-IL-6R
(anti-récepteurs de l'IL-6)
TocilizumabPolyarthrite rhumatoïde
Arthrite juvénile idiopathique
Anti-IL-1RA
(antagoniste du récepteur de l'interleukine 1)
Anakinra
Canakinumab
Polyarthrite rhumatoïde
Certaines maladies auto-inflammatoires
Anti-CD20RituximabPolyarthrite rhumatoïde
Vascularites à ANCA
Anti-BLyS (B-lymphocyte stimulator)BelimumaLupus systémique
Anti-sous-unité protéique p40 commune à l'IL-12 et IL-23UstekinumabPsoriasis
Rhumatisme psoriasique
Maladie de Crohn
Anti-IL-17ASecukinumabPsoriasis
Rhumatisme psoriasique
Spondylarthrite ankylosante

Toutes les molécules d'une famille donnée ne bénéficient pas d'une AMM pour toutes les indications citées dans le tableau.
Plus de 50 nouvelles biothérapies et immunosuppresseurs sont en cours de développement par l'industrie pharmaceutique ; il s'agit donc d'un domaine très évolutif du ressort du spécialiste.
À noter l'apparition récente de médicaments dits « biosimilaires », c'est-à-dire de médicaments biologiques de même composition qualitative et quantitative en substance active et de même forme pharmaceutique qu'un médicament biologique de référence, mais qui ne remplit pas les conditions pour être regardé comme une spécialité générique (en raison de différences liées notamment à la variabilité de la matière première ou aux procédés de fabrication). Le principe de biosimilarité peut s'appliquer à tout médicament biologique dont le brevet est tombé dans le domaine public. La mise sur le marché des médicaments biosimilaires nécessite que soient produites des données précliniques et cliniques supplémentaires dans des conditions déterminées par voie réglementaire.
Un peu à part, il est nécessaire de mentionner les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes : elles ont des indications dans le purpura thrombopénique idiopathique, la maladie de Kawasaki, les polyradiculonévrites démyélinisantes, les myopathies inflammatoires corticorésistantes, ainsi qu'au cours de certaines maladies auto-immunes. Dans certaines situations, on peut proposer des échanges plasmatiques, visant à épurer les anticorps pathogènes du plasma du patient. Dans les formes graves, on peut exceptionnellement recourir à l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques dont le rapport bénéfice/risque fait actuellement l'objet de plusieurs études internationales.

5.4 - Mesures associées et recours aux professions paramédicales

De nombreuses mesures associées peuvent permettre d'améliorer la prise en charge globale des patients atteints de maladie auto-immune (tableau 14.15). Les autres mesures associées peuvent comporter la prescription d'une crénothérapie (cure thermale), d'un arrêt de travail, et plus généralement la prévention de l'ostéoporose cortico-induite. S'il le souhaite, le patient peut également être orienté vers une association de malades.

Tableau 14.15 : Principales mesures associées à la prise en charge des patients atteints de maladies auto-immunes.

Mesures associéesObjectifs
Éducation thérapeutiqueDémarche multidisciplinaire permettant une meilleure compréhension de la maladie par le patient. Permet l'adhésion à la démarche thérapeutique sur le long terme (favorise l'observance)
Mesures socialesPrise en charge à 100 % (ALD)
AME pour les patients en situation de précarité
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
Kinésithérapie et rééducationRenforcement musculaire, travail des amplitudes articulaires, lutte contre les rétractions, etc.
PodologieConfection de semelles (pieds rhumatoïdes, sclérodermie systémique)
ErgothérapieConfection d'orthèse (prévention des déformations), aides techniques
Adaptation du poste de travail (maintien de l'insertion socioprofessionnelle)
OrthophonieLutte contre les séquelles des atteintes neurologiques centrales
Prise en charge diététiqueEn particulier, lors de l'utilisation d'une corticothérapie au long cours
Soutien psychologiquePhase d'annonce de la maladie inflammatoire, ou cours du de l'évolution si nécessaire
Thérapies complémentairesHypnose médicale, sophrologie, yoga, etc.

Par des professionnels de santé.

5.5 - Suivi du patient

La majorité des maladies auto-immunes évoluent par poussées, entrecoupées de périodes de rémission. Cependant, dans certains cas, la maladie peut rester quiescente de manière prolongée, ou au contraire être active de manière continue et évoluer rapidement vers des atteintes viscérales graves. La prise en charge des patients atteints de maladies auto-immunes repose donc sur un suivi médical régulier (tableau 14.16).

Tableau 14.16 : Principaux éléments du suivi au cours des maladies auto-immunes.

Paramètres du suiviModalités
Activité de la maladie
(manifestations réversibles)
- Examen clinique
- Examens paracliniques (ex. : biologiques, radiologiques)
- Scores dédiés (ex. : DAS28 au cours de la PR)
Séquelles (notion de « damage » en anglais) : manifestations irréversibles liées à la maladie et/ou à ses traitements- Examen clinique
- Examens paracliniques (ex. : biologiques, radiologiques)
- Scores dédiés
Qualité de vie- Interrogatoire et scores dédiés (ex. : SF36)
Statut fonctionnel- Interrogatoire, examen clinique et scores dédiés (ex. : Health Assessment Questionnaire [HAQ])
Tolérance des traitements- Interrogatoire et examens clinique et biologiques
Observance des traitements- Interrogatoire et dosages des médicaments

Le dosage du taux sanguin est disponible pour certains médicaments (ex. : hydroxychloroquine).
Le suivi des patients est effectué par le médecin généraliste, le rhumatologue, et les éventuels autres spécialistes d'organe. Par ailleurs, il faut surveiller la tolérance de chaque traitement et l'apparition d'éventuels effets indésirables ou complications (diabète ou ostéoporose cortico-induits, rétinopathie aux antipaludéens de synthèse et cataracte cortisonique…).